Henoch-Schönlein Purpurası (HSP)

yazar

Tanım ve Terminoloji

Henoch-Schönlein purpurası (HSP), güncel sınıflamada IgA vasküliti olarak adlandırılan, başlıca deri, gastrointestinal sistem ve böbreklerde tutulum gösteren, küçük damarları (arteriyoller, kapillerler, venüller) etkileyen immün kompleks aracılı bir vaskülit formudur. Hastalık, damar duvarlarında IgA-dominant immün kompleks birikimi ile karakterizedir. Eponim, iki Alman hekim — Johann Lukas Schönlein (1793–1864) ve Eduard Heinrich Henoch (1820–1910) — tarafından tanımlanmasına atfen kullanılır.

Epidemiyoloji

  • En sık çocukluk ve ergenlik döneminde görülür; pik insidans 4–6 yaş aralığındadır.
  • Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür (yaklaşık 1,5:1).
  • Tüm yaşlarda görülebilmekle birlikte erişkin olgularda böbrek tutulumunun daha ağır seyretme olasılığı yüksektir.

Etiyoloji ve Tetikleyici Faktörler

Kesin neden bilinmemekle birlikte, patogenezde immün kompleks birikimi ve IgA1 molekülünün anormal glikozilasyonu önemli rol oynar. Bu immün kompleksler damar endoteline bağlanarak komplement aktivasyonu (özellikle alternatif yolak) ve vaskülite yol açar.
Tetikleyici faktörler arasında:

  • Enfeksiyonlar (özellikle beta-hemolitik streptokok farenjitleri, adenovirüs, parvovirüs B19)
  • İlaçlar (antibiyotikler, ACE inhibitörleri, bazı NSAİİ’ler)
  • Aşılar (nadir)
  • Soğuk maruziyeti
  • Gıda antijenleri

Patogenez

  1. Tetikleyici bir antijenik uyarı sonrası IgA1 düzeyleri artar.
  2. Aberran glikozilasyon sonucu IgA1 molekülleri anormal yapıda olur.
  3. Bu anormal IgA1, anti-IgA antikorlarıyla birleşerek çözünmeyen immün kompleksler oluşturur.
  4. Kompleksler küçük damarların (özellikle postkapiller venüllerin) endotelinde birikir.
  5. Komplement aktivasyonu ve nötrofil infiltrasyonu gelişir.
  6. Damar geçirgenliği artar, ekstravazasyon ve palpabl purpura ortaya çıkar.

Klinik Bulgular

Klinik tablo genellikle dört ana belirti grubunun kombinasyonu ile tanınır (klasik tetrad):

  1. Deri Bulguları
    • Palpabl purpura (basmakla solmayan, hafif kabarık lezyonlar)
    • Genellikle alt ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde ve gluteal bölgede
    • Bazen üst ekstremiteler, gövde ve yüzde anjiyoödem
  2. Eklem Tutulumu
    • Özellikle diz ve ayak bileklerinde
    • Geçici, simetrik artralji veya artrit
    • Periartiküler ödem
  3. Gastrointestinal Tutulum
    • Kolik tarzında karın ağrısı
    • Kanlı ishal, hematokezya
    • Mukoza altı kanamalar
    • İntusepsiyon riski (özellikle çocuklarda)
  4. Renal Tutulum
    • Hematüri (mikro- veya makroskopik)
    • Proteinüri
    • Nefritik sendrom tablosu
    • Erişkinlerde kronik böbrek hasarı riski daha yüksektir.
  5. Nadir Bulgular
    • Merkezi sinir sistemi tutulumu: baş ağrısı, nöbet, fokal nörolojik defisit
    • Skrotal ödem

Laboratuvar ve Tanı

  • Spesifik biyobelirteç yoktur; tanı klinik olarak konur.
  • Tipik laboratuvar bulguları:
    • Serum IgA düzeylerinde artış
    • CRP ve ESR yüksekliği
    • Hematüri/proteinüri
  • Biyopsi (atipik veya tanı güçlüğü olan olgularda):
    • Deri veya böbrek biyopsisinde IgA-dominant immün kompleks birikimi (immünofloresan ile)

Ayırıcı Tanı

  • Meningokoksemi
  • Septik vaskülitler
  • Trombositopenik purpura
  • Sistemik lupus eritematozus
  • ANCA-pozitif vaskülitler

Tedavi

  • Hafif olgular: Semptomatik tedavi (NSAİİ’ler eklem ağrısında kullanılabilir, ancak gastrointestinal kanama varsa dikkat)
  • Şiddetli gastrointestinal tutulum: Kortikosteroidler (örn. prednizolon)
  • Böbrek tutulumunda: Kortikosteroid ± immünsüpresan (azatiyoprin, mikofenolat mofetil)
  • Ağır nefrit veya hızlı ilerleyen glomerülonefrit: Plazmaferez nadiren

Prognoz

  • Çoğu çocuk olguda spontan iyileşme görülür.
  • Nüks oranı %30’a kadar çıkabilir.
  • Erişkinlerde böbrek sekeli riski yüksektir.
  • Ölüm nadirdir; esas risk kronik böbrek yetmezliği gelişimidir.

Not:

Henoch-Schönlein purpurası tanısında alt ekstremitede basmakla solmayan palpabl purpura + gastrointestinal kanama veya eklem bulguları varlığında, özellikle çocuk ve ergenlerde, tanı olasılığı yüksektir.

Keşif

Başlangıç: Schönlein’in Tanımı (1837)

1830’lu yıllarda Alman hekim Johann Lukas Schönlein, Berlin’de öğretim üyeliği yaparken özellikle çocuklarda gördüğü purpura olgularını sistematik olarak kayıt altına aldı. 1837’de yayımladığı ders notlarında, klasik ateş tablosu ve romatizmal şikâyetlerle birlikte deride mor-kırmızı döküntüler gözlenen bir hasta grubunu tanımladı. Schönlein, o dönemde bu tabloyu “purpura rheumatica” olarak adlandırdı; bunun nedeni, cilt bulgularına eklem ağrılarının eşlik etmesiydi. Ancak Schönlein, sindirim sistemi bulgularına ve böbrek tutulumuna o yıllarda sistematik şekilde değinmedi — bu, keşif hikâyesinin ikinci perdesinin konusudur.

Genişletilmiş Klinik Çerçeve: Henoch’un Katkısı (1874)

Schönlein’in öğrencisi ve daha sonra pediatri profesörü olan Eduard Heinrich Henoch, hocasının tanımladığı tabloyu ilerleyen yıllarda genişletti. 1874’te Berliner klinische Wochenschrift dergisinde yayımladığı raporunda Henoch, çocuklarda görülen purpura ile birlikte şiddetli karın ağrısı, hematemez, melena gibi gastrointestinal bulgular ve hematüri gibi renal bulguların bir arada olduğunu ayrıntılı şekilde tanımladı.

Henoch’un en önemli katkısı, bu hastalığın multisistemik bir bozukluk olduğunu klinik olarak kanıtlamasıdır. Böylece hastalık tablosu yalnızca deri ve eklem bulgularına indirgenmekten çıkmış, gastrointestinal sistem ve böbrekler de resmi olarak tanı tanımına girmiştir.

Patoloji Anlayışındaki Dönüm Noktası

19. yüzyılın son çeyreğinde patolojik anatomi, mikroskop teknolojisinin gelişmesiyle hızlı ilerliyordu. HSP’nin patogenezi henüz bilinmese de, Henoch ve çağdaşları damar duvarlarında inflamasyon ve kanama olduğunu makroskopik olarak tanımlayabiliyorlardı. İmmün kompleks aracılı mekanizmanın keşfi ise ancak 20. yüzyılın ikinci yarısında, immünofloresan tekniklerin devreye girmesiyle mümkün oldu.

    Eponimin Yerleşmesi

    20. yüzyılın başında Avrupa tıp literatüründe “Schönlein-Henoch purpurası” terimi yaygınlaşmaya başladı. Bu isimlendirme, Schönlein’in ilk tanımlayan, Henoch’un ise tabloyu sistematik olarak tamamlayan hekim olmasından kaynaklanır. Günümüzde ise patogeneze vurgu yapan IgA vasküliti terimi, eponimle birlikte kullanılmaktadır.

      İleri Okuma
      1. Schönlein, J. L. (1837). Allgemeine und spezielle Pathologie und Therapie. Leipzig: F.A. Brockhaus.
      2. Henoch, E. H. (1874). Über eine eigenthümliche Form von Purpura. Berliner klinische Wochenschrift, 11, 641–644.
      3. Allen, D. M., Diamond, L. K., & Howell, D. A. (1960). Anaphylactoid purpura in children (Schönlein-Henoch syndrome): Review with a follow-up of the renal complications. Pediatrics, 25(6), 953–964.
      4. Saulsbury, F. T. (2001). Henoch-Schönlein purpura. Current Opinion in Rheumatology, 13(1), 35–40.
      5. Pillebout, E., & Thervet, E. (2010). Henoch-Schönlein purpura in adults. Joint Bone Spine, 77(6), 510–515.
      6. Trnka, P. (2013). Henoch-Schönlein purpura in children. Journal of Paediatrics and Child Health, 49(12), 995–1003.