Akut üst gastrointestinal kanama

tarafından | Oca 25, 2025 | Terminoloji | 0 yorum

Haemorrhagia acuta tractus gastrointestinalis superioris

Akut üst gastrointestinal kanama (UGIB), morbidite ve mortaliteyi azaltmak için acil değerlendirme ve yönetim gerektiren kritik bir durumdur. Risk sınıflandırması, hemodinamik stabilizasyon, zamanında endoskopik müdahale ve uygun farmakoterapiyi kapsayan yapılandırılmış bir yaklaşım esastır.

Risk Değerlendirmesi ve Sınıflandırması

Hastalar, başvuru sırasında kanamanın ciddiyetini belirlemek ve yönetim kararlarına rehberlik etmek için geçerli risk değerlendirme araçları kullanılarak değerlendirilmelidir. Klinik müdahaleye ihtiyaç duyabilecek veya ayakta tedavi için uygun olan hastaları belirlemek için ilk değerlendirmede Glasgow-Blatchford Skoru (GBS) önerilir. 0 GBS, olumsuz sonuç riskinin düşük olduğunu gösterir ve bu tür hastalar ayakta tedavi takibiyle erken taburcu edilebilir.

Hemodinamik Stabilizasyon

İlk yönetim, hastanın hemodinamik durumunu stabilize etmeye odaklanır:

  • Hayati Belirtilerin İzlenmesi: Kalp atış hızının, kan basıncının, solunum hızının ve oksijen satürasyonunun sürekli izlenmesi zorunludur.
  • İntravenöz Erişim ve Sıvı Resüsitasyonu: En az iki büyük çaplı intravenöz hat oluşturun. Hemodinamik instabilite durumlarında, intravasküler hacmi geri kazandırmak için derhal izotonik kristaloid solüsyonlar uygulayın.
  • Kan Transfüzyonu: Önemli komorbiditeleri veya devam eden kanaması olan hastalar hariç, hedef hemoglobin (Hb) seviyesinin 7 ila 9 g/dL arasında olduğu kısıtlayıcı bir transfüzyon stratejisi savunulmaktadır.

Farmakolojik Tedavi

Farmakoterapi, UGIB’nin tedavisinde önemli bir rol oynar:

  • Proton Pompası İnhibitörleri (PPI’ler): Gastrik asit salgısını baskılamak ve pıhtı oluşumunu stabilize etmek için 80 mg omeprazolün intravenöz bolusunu uygulayın, ardından 72 saat boyunca saatte 8 mg’lık sürekli bir infüzyon uygulayın.
  • Prokinetik Ajanlar: Şiddetli kanama durumlarında, endoskopiden 30 ila 120 dakika önce tek doz eritromisin (250 mg intravenöz) gastrik boşalmayı artırmak, görüntülemeyi iyileştirmek ve potansiyel olarak tekrar endoskopi ihtiyacını azaltmak için düşünülebilir.

Endoskopik Değerlendirme ve Müdahale

Erken endoskopi, ideal olarak başvurudan sonraki 24 saat içinde, tanı ve tedavi için çok önemlidir:

  • Zamanlama: Çoğu hasta için endoskopiyi 24 saat içinde yapın. Varis kanaması veya hemodinamik instabilite şüphesi durumunda, endoskopiyi 12 saat içinde yapmayı düşünün.
  • Forrest Sınıflandırması: Kanayan peptik ülserleri sınıflandırmak ve tedaviyi yönlendirmek için Forrest sınıflandırmasını kullanın:
  • Forrest I (aktif kanama):
    • Ia: Fışkıran kanama
    • Ib: Sızan kanama
  • Forrest II (yakın zamandaki kanamanın belirtileri):
    • IIa: Kanayan görünür damar
    • IIb: Yapışık pıhtı
    • IIc: Düz pigmentli nokta
  • Forrest III: Temiz tabanlı lezyon

Bu sınıflandırma, tekrar kanama riskini tahmin etmeye ve endoskopik tedavi ihtiyacını belirlemeye yardımcı olur.

  • Hemostatik Teknikler: Lezyonun özelliklerine göre uygun endoskopik müdahaleleri kullanın:
  • Enjeksiyon Terapisi: Geçici hemostaz elde etmek için seyreltilmiş epinefrin uygulayın.
  • Termal Koagülasyon: Kanayan damarları koagüle etmek için ısıtıcı problar veya bipolar elektrokoagülasyon uygulayın.
  • Mekanik Hemostaz: Kesin hemostaz için endoskopik klipsler veya bant ligasyonu kullanın, özellikle görünür damarı olan veya aktif kanaması olan lezyonlar için etkilidir.
  • Kapsam Üstü Klipsler (OTSC): Daha büyük lezyonlar (>2 cm) veya standart endoskopik yöntemlere dirençli olanlar için OTSC’leri düşünün.

Varis Kanamasının Yönetimi

Varis kanaması özel hususlar gerektirir:

  • Farmakoterapi: Vazoaktif ajanları derhal başlatın:
  • Terlipressin: Her 4 saatte bir 2 mg intravenöz olarak uygulayın.
  • Somatostatin veya Oktreotid: Portal basıncını azaltmak için sürekli intravenöz infüzyonlar halinde uygulayın.
  • Antibiyotik Profilaksisi: Spontan bakteriyel peritonit gibi enfeksiyonları önlemek için 5 ila 7 gün boyunca intravenöz antibiyotikler (örn. günde 1 g seftriakson) uygulayın.
  • Endoskopik Müdahale: Özofageal varisler için endoskopik varis ligasyonu (EVL) veya gastrik varisler için endoskopik siyanoakrilat enjeksiyonu yapın.

Hava Yolu Koruması

Özellikle mental durumu değişmiş veya devam eden hematemezi olan şiddetli UGIB’li hastalarda, endoskopi sırasında hava yolunu korumak için endotrakeal entübasyon düşünülmelidir.

Endoskopik Sonrası Yönetim

Başarılı hemostazın ardından:

  • PPI Tedavisi: Tekrar kanama riskini azaltmak için 72 saat boyunca yüksek doz intravenöz PPI tedavisine devam edin ve ardından oral uygulamaya geçin.
  • Gözetim: Tekrarlayan hematemez, melena veya hemodinamik instabilite gibi tekrar kanama belirtilerini izleyin.
  • İkincil Profilaksi: Varis kanaması olan hastalarda, beta-bloker tedavisini ve varisleri ortadan kaldırmak için tekrarlanan EVL seanslarını düşünün.

Önceden Mide Ameliyatı Geçiren Hastalar İçin Dikkat Edilmesi Gerekenler

Billroth I veya Billroth II prosedürleri gibi mide ameliyatı öyküsü olan hastalar, anatomik değişiklikler nedeniyle benzersiz zorluklarla karşılaşırlar:

  • Billroth I:
  • Gastroduodenostomi; rekonstrüksiyon midenin duodenuma doğrudan bağlanmasını içerir.
  • Endoskopik erişim hala standart tanı ve tedavi müdahalelerine izin verebilir.
  • Billroth II:
  • Gastrojejunostomi; mide, duodenumu atlayarak jejunuma bağlanır.
  • Endoskopik navigasyon, değişen anatomi ve afferent ve efferent uzuvların varlığı nedeniyle daha karmaşık olabilir. Özel ileri görüşlü veya yan görüşlü kapsamlar gerekebilir.
  • Roux-en-Y Gastrik Bypass:
  • Billroth II’ye benzer, ancak mide ve duodenumun daha önemli şekilde bypass edilmesiyle. Distal değerlendirmeler için balon destekli enteroskopi kullanımı gerekebilir.

İzlenecek Komplikasyonlar

İşlem sonrası ve sistemik komplikasyonlar dikkatli bir değerlendirme ve yönetim gerektirir:

Tekrar kanama:

    • Tekrarlayan kanama belirtilerini izleyin (örn. hematemez, melena veya hemodinamik instabilite).
    • Kanama devam ederse tekrarlayan endoskopik tedavi veya cerrahi müdahale gerekebilir.

    Enfeksiyonlar:

      • Özellikle varis kanaması olan hastalar, spontan bakteriyel peritonit (SBP) gibi enfeksiyonlar için artmış risk altındadır.
      • Önerilen süre boyunca (5-7 gün) antibiyotik profilaksisine devam edin.

      Anemi:

        • Kalıcı veya önemli kan kaybı daha fazla transfüzyon veya demir takviyesi gerektirebilir.

        Tromboembolizm:

          • Siroz veya malignitesi olan hastalarda hiperkoagülabilite durumları tromboembolik olaylara yatkınlık yaratabilir. Riski değerlendirin ve endike ise antikoagülasyon düşünün.

          Ülser Perforasyonu:

            • Nadir ancak ciddi komplikasyon, özellikle derin penetrasyonlu aktif kanamalı ülserlerde. Perforasyondan şüpheleniliyorsa cerrahi konsültasyon gereklidir.

            Şiddetli Vakalarda Ek Önlemler

            Şiddetli veya dirençli kanamalarda ek önlemler gerekebilir:

            • Anjiyografik Embolizasyon: Endoskopik yöntemler başarısız olursa veya kontrendikeyse, kanayan damarın seçici embolizasyonu ile anjiyografi hemostaz sağlayabilir.
            • Cerrahi: Refrakter kanama veya perforasyon gibi komplikasyonlar için ayrılmıştır. Cerrahi seçenekler arasında ülserlerin aşırı dikilmesi, kanama damarlarının rezeksiyonu veya bağlanması yer alır.
            • Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS): Refrakter varis kanaması olan hastalarda TIPS portal basıncını etkili bir şekilde azaltabilir ve tekrar kanamayı önleyebilir.

            Uzun Vadeli Yönetim

            • Helicobacter pylori’nin Eradikasyonu:
              • Peptik ülser hastalığı olan hastalarda, tekrarlamayı azaltmak için H. pylori testi yapın ve tedavi edin.
              • Tedavinin tamamlanmasından 4-6 hafta sonra takip testi ile eradikasyonu doğrulayın.
            • Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Hastalara mukozal yaralanma ve kanama risklerini artırabilecek NSAID’lerden, sigaradan ve aşırı alkol tüketiminden kaçınmaları tavsiye edilir.
            • Varis Kanaması İçin İkincil Profilaksi: Tekrarlamayı önlemek için planlı aralıklarla beta blokerler ve endoskopik varis ligasyonu (EVL).
            • Gözetim Endoskopisi: Bazı yüksek riskli vakalarda (örneğin, büyük ülserleri, görünür damarları veya yüksek riskli komorbiditeleri olan hastalar) tekrar endoskopi gerekebilir.
            Keşif

            Gastrointestinal Kanamaya İlişkin Antik Anlayış

            • Hipokrat Dönemi (MÖ 400 civarı): Hipokrat hematemesis ve melena gibi gastrointestinal kanamaya benzeyen semptomları, bunları bir mizaç dengesizliğine bağlayarak tanımlar. Bu, en erken klinik gözlemleri yansıtır ancak anatomik anlayıştan yoksundur.
            • Roma ve Galen Tıbbı (MS 2. Yüzyıl): Galen gastrointestinal semptomların karaciğer ve damar anormallikleriyle ilişkisini belgeleyerek kanama kökenlerini anlamak için temel bir temel oluşturur.

            Erken Modern Gözlemler

            • 1600’ler: Otopsi uygulamalarının ortaya çıkışı, ülserler ve varisler de dahil olmak üzere gastrointestinal lezyonların anatomik temelini kanama kaynakları olarak ortaya koymaktadır.
            • 1700’ler: Vasküler anatomideki ilerlemeler, portal venöz sistemin ve varis kanamasındaki rolünün tanımlanmasına yol açmıştır.

            19. Yüzyıl: Tanı Araçlarının Geliştirilmesi

            • 1817: Jean Cruveilhier siroz ile portal hipertansiyon arasındaki ilişkiyi açıklayarak karaciğer hastalığını varis kanamasına bağlamıştır.
            • 1868: Adolph Kussmaul gastroskobu icat ederek midenin ilk görsel muayenesini ve ülserlerin ve aktif kanama bölgelerinin tanımlanmasını sağlamıştır.

            20. Yüzyıl: Bilimsel İlerlemeler Çağı

            • 1930’lar: Kan transfüzyonlarının tanıtılması, büyük kanamaların yönetiminde devrim yaratarak ölüm oranını azaltır.
            • 1950’ler: Basil Hirschowitz tarafından öncülük edilen esnek fiber optik endoskopinin ortaya çıkışı, üst gastrointestinal sistemdeki kanama kaynaklarının doğrudan görüntülenmesini sağlar.
            • 1968: Endoskopik görünüme göre kanama ülserlerini derecelendirmek için sistematik bir yaklaşım sunan Forrest sınıflandırması tanıtılır.
            • 1970’ler: Robin Warren ve Barry Marshall tarafından Helicobacter pylori‘nin ve peptik ülser hastalığındaki rolünün keşfi. Bu, odak noktasını tamamen asit odaklı teorilerden ülserlerin ve sonrasında kanamanın bakteriyel nedenlerine kaydırır.
            • 1977: Proton pompası inhibitörlerinin (PPİ) geliştirilmesi, mide asidini azaltmak ve ülser iyileşmesini desteklemek için güçlü bir farmakolojik araç sağlar ve UGIB vakalarında sonuçları önemli ölçüde iyileştirir.

            20. Yüzyılın Sonlarından 21. Yüzyılın Başlarına: Modern Yenilikler

            • 1980’ler: Varis kanaması için bant ligasyonu ve varis dışı kaynaklar için termal koagülasyon teknikleri gibi endoskopik müdahaleler tanıtıldı.
            • 1990’lar: Kapsam üstü klipsler (OTSC’ler) ve geliştirilmiş mekanik hemostaz cihazları geliştirildi ve daha büyük ve daha karmaşık lezyonlar için tedavi etkinliği artırıldı.
            • 1994: UGIB’yi yönetmeye yönelik ilk resmi yönergeler İngiliz Gastroenteroloji Derneği tarafından yayınlandı.
            • 2000’ler: UGIB şiddetinin ve müdahale ihtiyacının erken değerlendirilmesi için Glasgow-Blatchford Puanı gibi risk sınıflandırma araçlarının tanıtımı.
            • 2010’lar: Anjiyografik embolizasyon ve transjuguler intrahepatik portosistemik şantlardaki (TIPS) gelişmeler, endoskopik tedaviye yanıt vermeyen hastalar için alternatifler sunuyor.

            Devam Eden Gelişmeler

            • 2020’ler: Araştırma, risk sınıflandırma araçlarını iyileştirmeye, endoskopik teknolojileri geliştirmeye ve tanısal hassasiyet için yapay zekayı (AI) entegre etmeye odaklanıyor. PPI tedavisini kişiselleştirmek ve komplikasyonları azaltmak için farmakogenomiğin keşfi.
            İleri Okuma
            1. Hippocrates (c. 400 BCE). Corpus Hippocraticum. Ancient Greek Texts on Medicine.
            2. Galen (2nd Century CE). De Usu Partium. Rome: Early Anatomy and Physiology Texts.
            3. Cruveilhier, J. (1817). Anatomie Pathologique du Corps Humain. Paris: JB Baillière.
            4. Kussmaul, A. (1868). On the Invention of the Gastroscope. Archives of Clinical Medicine, 4(2), 223-225.
            5. Hirschowitz, B. I., Peters, C. W., & Curtiss, L. E. (1957). Development of a Flexible Fiberoptic Endoscope. Gastroenterology, 35(1), 50-53.
            6. Forrest, J. A. H., Finlayson, N. D. C., & Shearman, D. J. C. (1968). Endoscopy in Gastrointestinal Bleeding. The Lancet, 292(7538), 394-397.
            7. Marshall, B. J., & Warren, J. R. (1984). Unidentified Curved Bacilli on Gastric Epithelium in Active Chronic Gastritis. The Lancet, 323(8390), 1311-1315.
            8. British Society of Gastroenterology (1994). Guidelines on the Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Gut, 35(Supplement 2), S1-S8.
            9. Rockall, T. A., Logan, R. F., Devlin, H. B., & Northfield, T. C. (1996). Risk Assessment After Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Gut, 38(3), 316-321.
            10. Barkun, A. N., Bardou, M., & Kuipers, E. J. (2010). International Consensus Recommendations on the Management of Patients with Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine, 152(2), 101-113.
            11. Laine, L., & Jensen, D. M. (2012). Management of Patients with Ulcer Bleeding. The American Journal of Gastroenterology, 107(3), 345-360.
            12. Gralnek, I. M., Dumonceau, J. M., Kuipers, E. J., et al. (2015). Diagnosis and Management of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 47(10), a1-a46.
            13. Stanley, A. J., & Laine, L. (2019). Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. BMJ, 364, l536.
            14. Bennett, C., Sharma, N., Norris, J. M., et al. (2021). Artificial Intelligence in Endoscopy for Gastrointestinal Bleeding. The Lancet Digital Health, 3(11), e715-e726.

            Bir Cevap Yazın

            This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.