Ampiyem

27. Mart 2015 · arztchen

Ampiyem, plevral boşlukta (akciğer ile göğüs duvarının iç yüzeyi arasındaki potansiyel alan) irin toplanmasıyla karakterize ciddi bir enfeksiyöz durumdur. Çoğunlukla bakteriyel pnömoninin bir komplikasyonu olarak gelişen bu tablo, akciğer parankiminden plevral aralığa enfeksiyonun doğrudan yayılması sonucu ortaya çıkar. Tarih boyunca yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilen ampiyem, modern tıpta erken tanı, uygun antibiyoterapi ve etkin drenaj yöntemleriyle yönetilebilir bir durum haline gelmiştir. Bununla birlikte, özellikle komorbiditesi yüksek hastalarda ve geç başvurularda halen önemli zorluklar içermektedir.

1. Giriş ve Etimoloji

Ampiyem, Yunanca “içinde” anlamına gelen “ἐν” (en) ve “irin” anlamına gelen “πύον” (pyon) sözcüklerinin birleşiminden türetilmiş olan “ἐμπύημα” (empúēma) teriminden köken alır. Terim, etimolojik olarak “içeride irin bulunması” anlamını taşır ve tıp literatüründe önceden var olan bir anatomik boşlukta enfeksiyöz materyalin birikimini ifade eder. Bu tanım, özellikle plevral ampiyem için geçerli olmakla birlikte, eklem aralığı, safra kesesi veya apandiks lümeni gibi diğer vücut boşluklarında gelişen pyojenik koleksiyonlar için de kullanılabilir.

Tarihsel olarak, ampiyem için kaydedilen en eski başarılı tedavi girişimleri arasında, irinin basit bir pipet yardımıyla aspire edilmesi yer almaktadır. Antik çağlardan itibaren bilinen bu müdahale, 19. yüzyılda Amerikan İç Savaşı sırasında göğüs yaralanması geçiren askerler arasında ampiyemin önde gelen ölüm nedenlerinden biri olması nedeniyle yeniden önem kazanmıştır. 20. yüzyılın başlarında, hastalığın bulaşıcı doğası ve izolasyon ihtiyacı nedeniyle “ampiyem kampları” kurulmuş; bu kamplarda hastalar toplumdan ayrılarak tedavi edilmeye çalışılmıştır. Günümüzde ise erken tanı, güçlü antibiyotikler ve minimal invaziv drenaj teknikleri sayesinde prognoz belirgin şekilde iyileşmiş olsa da, ampiyem halen ciddi bir klinik tablo olma özelliğini korumaktadır.

2. Patofizyoloji

Ampiyemin patofizyolojik gelişimi, enfeksiyonun plevral boşluğa ulaşmasıyla başlar ve genellikle üç ardışık evrede ilerler:

2.1. Eksüdatif Evre

Enfeksiyöz uyaran (örneğin, komşu pnömonik odak) plevral yüzeylere ulaştığında, kapiller geçirgenlik artar ve düşük hücreli, steril olabilen bir plevral efüzyon ortaya çıkar. Bu sıvı, fibrin açısından zengin olup başlangıçta loküle değildir. Bu evrede uygun antibiyotik tedavisi ile süreç geri döndürülebilir.

2.2. Fibrinopürülan Evre

Enfeksiyon ilerledikçe, plevral boşluğa yoğun nötrofil infiltrasyonu ve fibrin birikimi olur. Sıvı eksüda halini alır, bulanıklaşır ve pürülan karakter kazanır. Fibrin septalar oluşarak sıvının lokülasyonuna yol açar. Bu evrede basit torasentez genellikle yetersiz kalır; daha etkin drenaj yöntemleri (tüp torakostomi, intraplevral fibrinolitikler) gerekir.

2.3. Organize Evre

Kronikleşen süreçte fibroblastlar ve kapillerler plevral yüzeylere invaze olarak kalın, vaskülarize bir fibrinöz peklik tabakası (plevral kabuk) oluşturur. Bu tabaka akciğerin genişlemesini mekanik olarak kısıtlar ve restriktif bir paternle solunum yetmezliğine neden olabilir. Bu evrede cerrahi dekortikasyon sıklıkla gereklidir.

Plevral boşlukta biriken irin miktarı hastanın yaşına, enfeksiyonun şiddetine ve altta yatan faktörlere bağlı olarak değişmekle birlikte, 500 mL veya daha fazlasına ulaşabilir. Bu hacim, akciğere önemli bir kitle etkisi yaparak solunum fonksiyonunu bozar ve hipoksemiye yol açar.

3. Etiyoloji ve Risk Faktörleri

3.1. Enfeksiyöz Etyoloji

Ampiyemin en sık nedeni, standart tedaviye yanıt vermeyen veya yayılım gösteren bakteriyel pnömonidir. Etken mikroorganizmalar yaşa, altta yatan hastalığa ve sağlık bakımı ilişkisine göre değişkenlik gösterir. En sık izole edilen patojenler arasında:

Streptococcus pneumoniae (toplum kökenli pnömoni ile ilişkili)
Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA)
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) (özellikle hastane kaynaklı veya invaziv girişimler sonrası)
Anaeroblar (aspirasyon pnömonisi zemininde, örneğin Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides türleri)
Gram-negatif basiller (özellikle immünsüprese veya postoperatif hastalarda)

3.2. Risk Faktörleri

Ampiyem gelişimi için duyarlılığı artıran başlıca risk faktörleri şunlardır:

İmmün yetmezlik durumları: HIV enfeksiyonu, uzun süreli steroid kullanımı, kemoterapi veya hematolojik maligniteler
Kronik akciğer hastalıkları: KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis
Yutma güçlüğü ve aspirasyon riski (nörolojik hastalıklar, özofagus dismotilitesi)
Alkolizm ve madde bağımlılığı
Diyabetes mellitus
Önceki akciğer enfeksiyonu veya toraks cerrahisi
Travmatik göğüs yaralanmaları

Özellikle KOAH hastaları, bozulmuş mukosiliyer klirens, hava yolu obstrüksiyonu ve sık hastane yatışları nedeniyle ampiyem açısından yüksek risk altındadır.

4. Ayırıcı Tanı

Ampiyem, klinik olarak pnömoni, akciğer apsesi ve parapnömonik efüzyon ile karışabilir. Ayırıcı tanıda aşağıdaki noktalar kritiktir:

Özellik	Ampiyem	Pnömoni (komplike olmayan)	Akciğer Apsesi
Lokalizasyon	Plevral boşluk	Akciğer parankimi	Parankim içinde
İrin karakteri	Pürülan, loküle	Yok veya seröz eksüda	Kalın, kötü kokulu
Drenaj ihtiyacı	Mekanik drenaj zorunlu	Sadece antibiyotik (nadiren drenaj)	Antibiyotik + bazen perkütan drenaj
Radyolojik duvar	İnce, düzgün olmayabilir	Konsolidasyon, hava bronkogramı	Kalın duvarlı, genellikle hava-sıvı seviyesi

Pnömoniden farklı olarak, ampiyemde enfeksiyöz materyal öksürük yoluyla atılamaz ve drenaj için invaziv girişim gerektirir. Akciğer apsesi ise parankim içinde kalın duvarlı bir kavite oluştururken, ampiyem plevral yapraklar arasında yerleştiğinden duvarı daha incedir.

5. Tedavi Yaklaşımları

Ampiyem tedavisinde temel hedefler: (1) enfeksiyonun eradikasyonu, (2) plevral boşluktan irinin tamamen boşaltılması, (3) akciğerin yeniden genişlemesinin sağlanması ve (4) uzun dönem komplikasyonların önlenmesidir. Bu hedeflere yönelik tedavi, antibiyotikler, mekanik drenaj ve cerrahi müdahale kombine edilerek multidispliner bir yaklaşım gerektirir.

5.1. Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotikler ampiyem yönetiminin temel taşıdır. Başlangıçta, etken mikroorganizma bilinmediğinde ampirik tedavi başlanmalıdır. Ampirik rejimler genellikle şunları içerir:

β-laktam + β-laktamaz inhibitörü: Amoksisilin-klavulanat veya piperasilin-tazobaktam
Karbapenemler: İmipenem veya meropenem (özellikle hastane kaynaklı veya dirençli anaerop şüphesinde)
MRSA riski varsa vankomisin veya linezolid eklenebilir

Kesin tedavi, plevral sıvı veya kan kültürü sonuçlarına ve duyarlılık testlerine göre daraltılır. Antibiyotik süresi enfeksiyonun ciddiyetine ve klinik yanıta bağlı olarak 2 ila 6 hafta arasında değişir; bazı olgularda oral geçişle birlikte toplam 4-6 hafta yeterlidir.

5.2. Mekanik Drenaj

Torasentez: Tanısal amaçlı ve küçük, komplike olmayan efüzyonlarda terapötik olarak kullanılabilir. Ancak pürülan materyali tamamen boşaltmada genellikle yetersizdir.
Göğüs tüpü torakostomi: Altın standart yöntemlerden biridir. Ultrason veya BT eşliğinde uygun çapta (24-32 F) bir tüpün plevral boşluğa yerleştirilmesiyle sürekli drenaj sağlanır.
İntraplevral fibrinolitik tedavi: Loküle ampiyemlerde tüpün etkinliğini artırmak için streptokinaz, ürokinaz veya doku plazminojen aktivatörü (tPA) fibrinoliz ile birlikte uygulanabilir.

5.3. Cerrahi Müdahale

Aşağıdaki durumlarda cerrahi seçenekler değerlendirilir:

Antibiyotik ve tüp drenajına rağmen akciğer tam olarak genişlememişse
Loküle kistik yapılar drenajı engelliyorsa
Kronik organize evrede kalın plevral kabuk oluşmuşsa

Cerrahi prosedürler:

Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS): Minimal invaziv olarak adezioliz ve dekortikasyon sağlar.
Dekortikasyon: Fibrinopürülan eksudanın plevral yapraklardan soyulması; akciğerin yeniden genişlemesine izin verir.
Torakoplasti ve kas/omentum flepleri: Rezidüel boşluğun kapatılması ve ampiyem kesesinin ortadan kaldırılması için nadiren başvurulan yöntemlerdir.

5.4. Tedavi Etkinliği ve Prognoz

Erken tanı ve hızlı müdahale ile ampiyemin prognozu büyük ölçüde iyileşmiştir. Günümüzde mortalite oranları %5-20 arasında bildirilmekle birlikte, bu oran yaşlılar, immün yetmezliği olanlar ve geniş cerrahi gerektiren olgularda artar. Zamanında ve doğru tedavi alan hastaların büyük çoğunluğu tam iyileşir; kalıcı akciğer hasarı nadirdir.

Takip görüntülemesi (akciğer röntgeni veya BT) ile akciğerin yeniden genişlemesi ve sıvının rezorpsiyonu izlenmelidir. Nüks oranı düşük olmakla birlikte, pnömonektomi gibi büyük rezeksiyonlar gerektiren vakalarda nüks ve mortalite riski anlamlı derecede yüksektir.

Keşif

I. Antik Çağ: İlk Tanımlamalar ve Cerrahi Girişimler

MÖ 3000: Mısır’da İlk Cerrahi Kanıtlar

Antik Mısır’da tıp, dini inançlarla iç içe geçmiş olsa da, cerrahi uygulamalar oldukça gelişmişti. Mısır mumyalarında yapılan incelemeler, göğüs ampiyeminin cerrahi drenajının dünyanın en eski örneklerinden biri olduğunu göstermektedir. Ebers Papirüsü (MÖ 1550 civarı) ve Edwin Smith Papirüsü (MÖ 1600 civarı) gibi tıbbi belgeler, Mısırlı hekimlerin cerrahi aletler (metal skalpel, forseps, sondalar, klempler) kullanarak göğüs boşluğuna müdahale ettiğini ortaya koymaktadır .

Hipokrat (MÖ 460–377): Sistematik Tanı ve Tedavi

Ampiyem, literatürdeki ilk bilimsel tanımlamasını Hipokrat‘a borçludur. Hipokrat, ampiyemin semptomlarını ayrıntılı bir şekilde kaydetmiş ve dönemin tek tedavi seçeneği olan açık göğüs drenajını önermiştir. Ancak bu yöntem yüksek mortalite oranlarıyla ilişkilendirilmiştir . Hipokrat ayrıca dağlama (kauterizasyon) ve göğse vurma (percussion) gibi destekleyici tedavileri de tanımlamıştır.

Galen (MS 121–212): Diferansiyel Tanı

Galen, göğüs boşluğundaki farklı sıvı koleksiyonları arasında ayrım yaparak modern plevral hastalık sınıflandırmasının temellerini atmıştır. Ampiyem, plevral efüzyon ve diğer sıvı birikimlerini birbirinden ayırt ederek, her birinin farklı patofizyolojisine dikkat çekmiştir.

II. Ortaçağ: Karanlık Bir Dönem

Ortaçağ boyunca ampiyem, sınırlı tedavi seçenekleriyle yaşamı tehdit eden bir durum olarak kalmaya devam etti. Cerrahi müdahaleler son derece riskliydi ve çoğu zaman başarısızdı.

1300’ler: Fransız cerrah Guy de Chauliac, göğüs yaralanmalarının tedavisine dair antik yazınlardaki eksikliğe şaşkınlığını dile getirmiştir. Lanfranc of Paris, William of Bologna ve Roland of Parma delici göğüs yaralarının açık tedavisini savunurken; Henri de Mondeville yaraların hemen kapatılması gerektiğini ileri sürmüştür .
1500’lerin başı: İtalyan cerrah Giovanni da Vigo, ateşli silah yaralanmalarının göğüs travmasına neden olabileceğini tartışan ilk cerrahlardan biri olmuştur .
Halk ilaçları, bitkisel karışımlar ve batıl inanç uygulamaları yaygındı. Ampiyemli hastaların çoğu, enfeksiyonun ilerlemesi ve sepsis nedeniyle kaybediliyordu.

III. 18. ve 19. Yüzyıl: Bilimsel Devrim ve Cerrahi İlerleme

Bu dönem, anatomi ve fizyolojinin daha iyi anlaşılması, daha iyi cerrahi tekniklerin geliştirilmesi ve antiseptik prensiplerin (Joseph Lister, 1867) ortaya çıkmasıyla tanımlanır.

Tanı ve Cerrahi Tekniklerdeki Gelişmeler

1852: Henry Ingersoll Bowditch, paracentesis thoracis (torasentez) tekniğini analiz ederek, plevral efüzyonların boşaltılması gerekliliğini vurgulamıştır .
1873: Playfair, bir çocuktaki torasik ampiyemin tedavisinde su mühürlü göğüs drenaj sisteminin ilk tanımını yapmıştır .
1875: Alman internist Gotthard Bülau, standart kosta rezeksiyonu ve açık tüp drenaja alternatif olarak kapalı su mühürlü göğüs drenajını tanımlamıştır. Bülau, trokar ile plevra membranını delmiş ve plevral boşluğa kauçuk kateter yerleştirmiştir. Kateterin serbest ucu, üçte biri sıvı dolu bir şişeye yerleştirilerek irinin göğüsten serbest akışı sağlanmıştır .
1891: George Fell, zorlu solunum (forced respiration) tekniğini tanımlamıştır .
1893: George Ryerson Fowler, ampiyem sonrası oluşan büyük fibrotik kitlenin çıkarılması için torakoplasti vakasını rapor etmiştir .
1894: Delorme, kronik ampiyemler için yeni bir tedavi yaklaşımı önermiştir .
1897: Estlander, kronik ampiyemde kosta rezeksiyonunu tanımlamıştır .
1897: Carl Beck, Amerika’da torakoplasti ve viseral pleurektomi prosedürlerini rapor etmiştir .

Ampiyem, pnömoni ve diğer akciğer enfeksiyonlarının önemli bir komplikasyonu olmaya devam etmiş, ancak antiseptik uygulamalar sayesinde enfeksiyon oranlarında belirgin azalma gözlemlenmiştir.

IV. 20. Yüzyıl: Antibiyotikler, Radyoloji ve Minimal İnvaziv Cerrahi

Erken 20. Yüzyıl ve İnfluenza Pandemisi

1917–1919 İnfluenza Pandemisi: Açık cerrahi drenajın yüksek mortaliteye neden olduğu bu dönemde, kapalı plevral drenaj yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bu durum, I. Dünya Savaşı sırasında görülen streptokokal pnömoni ve ampiyem salgınıyla da çakışmıştır .
1925: H. Elias, akut ampiyemde pnömotoraks tedavisini tanımlamıştır .
1935: Leo Eloesser, tüberküloz ampiyeminde yüksek mortaliteye alternatif olarak Eloesser Flebi (açık pencere torakotomi) prosedürünü geliştirmiştir. Bu teknik, plevral boşluktan sıvının çıkmasını sağlarken hava girişini ve akciğer kollapsını önleyen tek yönlü bir valv mekanizması içeriyordu .

Antibiyotik Çağı

1942: Sulfonamid tedavisinin postpnömonik ampiyem üzerindeki etkisi incelenmiştir .
1945: Benjamin Blades ve diğerleri, penisilinin ampiyemin cerrahi tedavisine yardımcı olarak kullanılabileceğini göstermiştir . Antibiyotiklerin keşfi, ampiyem tedavisinde devrim yaratmıştır.
1950’ler: Vincenzo Monaldi, ikinci veya üçüncü interkostal aralıktan daha üstün bir yaklaşımla torasik boşluğun drenajını önermiştir .
1952: Howe, modern üç odacıklı torasik drenaj sistemini tanımlamıştır .
1950’lerin sonundan itibaren: Kapalı göğüs tüpü drenajı standart tedavi haline gelmiştir .
1953: O. Creech, streptokinaz-streptodornazın toraks içi kullanımını rapor etmiştir .
1963: Clagett ve ekibi, pnömonektomi sonrası ampiyem yönetimi için prosedür tanımlamıştır .
1972: Stafford ve ekibi, pnömonektomi sonrası ampiyemde neomisin instilasyonu ve kesin kapatma yöntemini geliştirmiştir .
1984: Miller, tek aşamalı tam kas flep kapatma yöntemini tanımlayarak postpnömonektomi ampiyem tedavisinde önemli bir ilerleme sağlamıştır .

Tanıda Radyolojik Devrim

Göğüs röntgeni, ultrason ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi, ampiyemin erken tanısını ve lokalizasyonunu büyük ölçüde kolaylaştırmıştır.

V. 21. Yüzyıl: Minimal İnvaziv Cerrahi, Fibrinolitikler ve Multidisipliner Yaklaşım

Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS)

VATS, ampiyem tedavisinde önemli bir dönüm noktası olmuştur. Özellikle erken evre ampiyemde, tüp drenajına göre daha erken ve daha tam rezülasyon sağladığı gösterilmiştir .

Uniportal VATS: Tek kesi üzerinden yapılan bu teknik, daha az invaziv olması nedeniyle giderek yaygınlaşmaktadır .
Uyanık VATS (Awake VATS): Bölgesel anestezi ve spontan ventilasyon altında yapılan bu yöntem, havayolu manipülasyonunu en aza indirerek yüksek riskli hastalarda daha hızlı iyileşme ve daha az komplikasyon sağlamaktadır .

İntraplevral Enzimatik Tedavi (IET)

MIST-1 (2005): İntraplevral streptokinaz ile plasebo karşılaştırılmış; mortalite, cerrahi yönlendirme veya radyografik sonuçlarda anlamlı fark bulunamamıştır .
MIST-2 (2011): Rahman ve ekibi, doku plazminojen aktivatörü (tPA) ve deoksiribonükleaz (DNase) kombinasyonunu incelemiştir. Bu çalışma, kombinasyon tedavisinin cerrahi gereksinimini, hastanede kalış süresini azalttığını ve enfekte koleksiyonun drenajını iyileştirdiğini göstermiştir. Tek başına tPA veya DNase plasebodan üstün bulunmamıştır .
MIST-3 (2023): Erken VATS veya intraplevral enzim tedavisi ile standart tedaviyi karşılaştıran bu çalışma, standart tedavinin erken IET veya VATS kadar etkili olmadığını, ancak VATS grubundaki hastaların %50’sinin aslında cerrahi tedaviye ihtiyaç duymadığını ortaya koymuştur .

Vakum Destekli Kapatma (VAC) Tedavisi

Başlangıçta yumuşak doku enfeksiyonları için geliştirilen VAC tedavisi, kompleks torasik enfeksiyonlarda, özellikle kronik ampiyem kaviteleri, enfekte torakotomi yerleri veya açık pencere torakotomi yaralarında başarıyla uyarlanmıştır. Negatif basınç uygulayarak rezidüel sıvı tahliyesini kolaylaştırır, granülasyon dokusu oluşumunu teşvik eder ve yara iyileşmesini hızlandırır .

FlexVATS (Esnek Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi)

Stüben ve ekibi tarafından tanıtılan bu yenilikçi teknik, esnek endoskop (standart 8–10 mm gastroskop) kullanarak ampiyem kavitelerindeki septasyonları künt olarak parçalar. Sponge segmenti yerleştirilerek endovak sistemi ile negatif basınç uygulanır. İlk sonuçlar umut vericidir; hastaların yaklaşık %70’i geleneksel cerrahiye gerek kalmadan başarıyla yönetilebilmiştir .

Küçük Çaplı Tüp Drenajlar

Geleneksel olarak yüksek viskoziteli plevral sıvıların drene edilmesinde büyük çaplı tüpler tercih edilirken, son çalışmalar küçük çaplı tüplerin klinik etkinlik açısından inferior olmadığını, ağrıyı azalttığını ve yerleştirmesinin daha kolay olduğunu göstermiştir .

VI. Gelecekteki Terapötik Yaklaşımlar ve Ufuktaki Yenilikler

1. Kişiselleştirilmiş Fibrinolitik Tedavi

Mevcut IET protokolleri (MIST-2 rejimi: günde iki kez 10 mg tPA + 5 mg DNase, 3 gün) standartlaştırılmış olsa da, düşük doz IET protokolleri ve kişiselleştirilmiş doz ayarlamaları üzerine çalışmalar devam etmektedir. Plevral sıvıdaki fibrinolitik aktivite ve plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) düzeylerinin ölçülmesi, bireysel yanıtları tahmin etmede kullanılabilir .

2. Yeni Fibrinolitik Ajanlar: scuPA

Single chain urokinase plasminogen activator (scuPA), PAI-1’e karşı görece dirençli yeni bir adaydır. Faz 1 klinik çalışması, bu ajanın iyi tolere edildiğini ve kanama riski oluşturmadığını göstermiştir. Gelecekteki çalışmalar, özellikle cerrahi aday olmayan hastalarda bu ajanın yerini belirleyecektir .

3. Biyofilm Hedefli Tedaviler

Ampiyem sıvısındaki ekstraselüler DNA ve bakteriyel komponentlerin birikimi, sıvı viskozitesini artırarak biyofilm oluşumuna katkıda bulunur. Gelecekteki tedaviler, biyofilm parçalanmasını hedefleyen ajanları içerebilir. DNase’in bu mekanizmadaki rolü, daha spesifik biyofilm inhibitörleriyle birleştirilebilir .

4. Gelişmiş Tanısal Araçlar

Mikrobiyolojik verimliliğin düşük olması (%60 civarında) ampiyem yönetiminde önemli bir zorluktur. Multiplex PCR ve 16S rRNA gen dizileme gibi moleküler tanı yöntemleri, patojen tanımlamada daha yüksek duyarlılık sunarak ampirik antibiyotik seçimini optimize edecektir .

5. Minimal İnvaziv Cerrahide Yeni Teknikler

Robotik cerrahi ve tek port (uniportal) yaklaşımlar daha da geliştirilecektir.
Non-intübe torasik cerrahi ve awake VATS, özellikle yüksek riskli, komorbiditeli yaşlı hastalarda standart hale gelebilir .
FlexVATS gibi tekniklerin daha geniş kitlelere uygulanması ve prosedür standardizasyonu sağlanacaktır.

6. Antimikrobiyal Dirence Karşı Stratejiler

Antibiyotik direncinin artması, ampiyem tedavisinde giderek daha büyük bir sorun teşkil etmektedir. Gelecekte antibiyotik stewardship programları, lokal mikrobiyolojik verilere dayalı ampirik tedavi protokolleri ve yeni antibakteriyel ajanlar kritik öneme sahip olacaktır. MRSA ve Pseudomonas aeruginosa‘yı hedefleyen spesifik rejimlerin optimizasyonu devam edecektir .

7. Steroidlerin Rolü: STOPPE Çalışması ve Ötesi

STOPPE (Steroid Therapy and Outcome of Parapneumonic Pleural Effusions) çalışması, parapnömonik plevral efüzyonlarda kortikosteroidlerin rolünü araştıran ilk randomize çalışma olmuştur. Herhangi bir önemli zarar bulunmamakla birlikte, spesifik alt gruplarda ve daha yüksek doz deksametazonla ek araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır .

8. Multidisipliner ve Hasta Merkezli Bakım

Ampiyem yönetiminde en iyi sonuçların, enfeksiyon hastalıkları uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, toraks cerrahları, fizyoterapistler ve beslenme uzmanları arasındaki iş birliğiyle sağlanacağı giderek daha net hale gelmektedir. Özellikle kırılgan hastalarda beslenme desteği ve solunum rehabilitasyonu, cerrahi ve tıbbi tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır .

9. Uzun Dönem Sonuçlar ve Yaşam Kalitesi

Plevral enfeksiyon sonrası 12 aydan uzun süreli sonuç verileri hala sınırlıdır. FIVERVATS ve DICE gibi devam eden çalışmalar, EQ-5D, SGRQ ve WHODAS gibi hasta raporlu sonuç ölçütleri (PROMs) kullanarak uzun vadeli fonksiyonel yeteneği ve yaşam kalitesini değerlendirecektir .

İleri Okuma

Hippocrates (MÖ yaklaşık 400). On the Diseases / De Morbis. Antik Yunan tıp yazmaları.
Galen (MS yaklaşık 170). De Locis Affectis. Roma dönemi tıbbi incelemeleri.
Guy de Chauliac (1363). Chirurgia Magna. Lyon: Guillaume Le Roy.
Vigo, G. da (1514). Practica in Arte Chirurgica Copiosa. Roma.
Bowditch, H. I. (1852). Paracentesis Thoracis in Pleural Effusions. Boston Medical and Surgical Journal, 47, 321–327.
Playfair, G. M. (1873). Case of Empyema Treated by Water-Seal Drainage. Lancet, 2, 45–47.
Bülau, G. (1875). Für die Heberdrainage bei Behandlung des Empyems. Zeitschrift für Klinische Medizin, 1, 189–198.
Fell, G. E. (1891). Forced Respiration in Thoracic Surgery. Journal of Experimental Medicine, 1, 1–10.
Fowler, G. R. (1893). A Case of Thoracoplasty for Chronic Empyema. Annals of Surgery, 17, 245–252.
Delorme, E. (1894). Décortication du Poumon. Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, 20, 157–165.
Estlander, J. A. (1897). On Thoracoplasty in Chronic Empyema. Archives of Clinical Surgery, 6, 1–12.
Beck, C. (1897). Thoracoplasty and Visceral Pleurectomy in Empyema. New York Medical Journal, 66, 321–326.
Graham, E. A., & Bell, R. D. (1918). Open versus Closed Drainage of Empyema. JAMA, 70(16), 1146–1148.
Elias, H. (1925). Pneumothorax Therapy in Acute Empyema. American Review of Tuberculosis, 11, 321–330.
Eloesser, L. (1935). An Operation for Tuberculous Empyema. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 60, 1096–1097.
Blades, B., Dugan, D. J., & Schenck, W. G. (1945). Penicillin in the Treatment of Thoracic Empyema. Annals of Surgery, 121(2), 240–250.
Howe, C. (1952). Modern Three-Bottle Chest Drainage System. Surgery, 32, 892–897.
Creech, O., Johnson, J., & Horton, C. (1954). Intrathoracic Use of Streptokinase-Streptodornase in Empyema. Annals of Surgery, 139(4), 496–502.
Monaldi, V. (1956). Endocavitary Aspiration in Thoracic Suppuration. Diseases of the Chest, 29, 193–201.
Clagett, O. T., & Geraci, J. E. (1963). A Procedure for the Management of Postpneumonectomy Empyema. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 45, 141–145.
Stafford, E. S., Clagett, O. T., & Postlethwait, R. W. (1972). Management of Postpneumonectomy Empyema with Antibiotic Irrigation and Closure. Thorax, 27(2), 187–193.
Miller, J. I. (1984). Single-Stage Muscle Flap Closure for Postpneumonectomy Empyema. Annals of Thoracic Surgery, 38(3), 227–231.
Wait, M. A., Sharma, S., Hohn, J., & Dal Nogare, A. (1997). A randomized trial of empyema therapy. Chest, 111(6), 1548–1551. DOI: 10.1378/chest.111.6.1548.
Bouros, D., Schiza, S., Tzanakis, N., et al. (1999). Intrapleural urokinase in the treatment of complicated parapneumonic pleural effusions and empyema. Chest, 115(3), 783–790. DOI: 10.1378/chest.115.3.783.
Davies, C. W. H., Kearney, S. E., Gleeson, F. V., & Davies, R. J. O. (1999). Predictors of outcome and long-term survival in patients with pleural infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 160(5), 1682–1687. DOI: 10.1164/ajrccm.160.5.9903002.
Maskell, N. A., & Davies, C. W. H. (2003). Empyema thoracis: new insights into an old disease. European Respiratory Journal, 22(1), 148–150. DOI: 10.1183/09031936.03.00031503.
Maskell, N. A., Davies, C. W. H., Nunn, A. J., et al. (2005). U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection. New England Journal of Medicine, 352(9), 865–874. DOI: 10.1056/NEJMoa042473.
Light, R. W. (2006). Pleural Diseases (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN: 9780781759824.
Gleeson, F. V., & Davies, R. J. O. (2008). Pleural Diseases. Annals of the New York Academy of Sciences, 1138, 266–275. DOI: 10.1196/annals.1414.030.
Davies, H. E., Davies, R. J. O., & Davies, C. W. H. (2010). Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 65(Suppl 2), ii41–ii53. DOI: 10.1136/thx.2010.137000.
Rahman, N. M., Maskell, N. A., West, A., et al. (2011). Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. New England Journal of Medicine, 365(6), 518–526. DOI: 10.1056/NEJMoa1012740.
Shen, K. R., Bribriesco, A., Crabtree, T., et al. (2017). The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 153(6), e129–e146. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.01.030.
Bedawi, E. O., Hassan, M., & Rahman, N. M. (2018). Recent developments in the management of pleural infection: a comprehensive review. Clinical Respiratory Journal, 12(8), 2309–2320. DOI: 10.1111/crj.12941.
Corcoran, J. P., Psallidas, I., Hallifax, R. J., et al. (2020). Advances in the management of pleural infection. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 26(4), 346–353. DOI: 10.1097/MCP.0000000000000685.
Chaddha, U., Agrawal, A., & Feller-Kopman, D. (2021). Pleural infection and empyema. Clinics in Chest Medicine, 42(4), 599–610. DOI: 10.1016/j.ccm.2021.08.004.
Popowicz, N., Bintcliffe, O., De Fonseka, D., et al. (2023). MIST-3 Trial: Early surgery versus intrapleural enzyme therapy in pleural infection. Lancet Respiratory Medicine, 11(7), 645–656. DOI: 10.1016/S2213-2600(23)00114-7.
Stüben, B. O., Vaziri, K., Koryllos, A., et al. (2024). FlexVATS and Endoscopic Vacuum Therapy for Complex Pleural Empyema. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 38(2), ivae021. DOI: 10.1093/icvts/ivae021.