Amyotrofik lateral skleroz veya kısaca ALS, iskelet kaslarının atrofisi ve piramidal sistemin bulguları ile ilişkili merkezi sinir sisteminin (CNS) kronik dejeneratif bir hastalığıdır. (Bkz; A–myo–trof–ik) (Bkz; lateral) (Bkz; Skleroz)
Patofizyoloji
- Amyotrofik lateral sklerozun nedenleri bugüne kadar tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır. Tipik olarak gözlemlenebilir bir ailevi hastalık birikimi, genetik bir yatkınlığı gösterir (örneğin, TDP-43 veya SOD1 için gendeki mutasyonlar), ancak viral veya otoimmün hastalıklar gibi diğer faktörler de tartışılmıştır. Son araştırmalar, DNA onarım bozukluklarının amiyotrofik lateral sklerozda önemli bir tetikleyici faktör olduğunu göstermektedir.
- Hastalığın semptomları, omuriliğin motor nöronlarının dejenerasyonundan kaynaklanır ve bu da belirli beyin bölgelerinin dejenerasyonuna kadar izlenebilir. Motor kraniyal sinir çekirdeklerinde ve medüller ön boynuzda gangliyon hücrelerinin kaybı da düzenli olarak tespit edilebilir.
- Sinir dejenerasyonu, özellikle ekstremitelerde, innerve kasların ikincil atrofisine yol açar; semptomlar spinal atrofiye benzer. Motor kraniyal sinirlerdeki başarısızlıklar, yüz kaslarının atrofisine yol açar ve progresif bulber felci (PBP) klinik tablosuna yol açar.
Epidemiyoloji
Amyotrofik lateral skleroz genellikle hayatın ikinci yarısında kendini gösterir ve yaşamın 70. yılı civarında bir frekans zirvesine sahiptir; Erkekler kadınlardan daha sık etkilenir. Literatür 100.000 kişide 1-2 vaka görülme sıklığı vermektedir, yaygınlık 5: 100.000 civarındadır.
Not: Amiyotrofik lateral skleroz için endemik alanlar tanımlanmıştır, örneğin Batı Pasifik’teki Guam’da. Hastalığın insidansı burada 50 kata kadar daha yüksektir.
Tipleri
- Şimdiye kadar, üç çeşit amiyotrofik lateral skleroz bilinmektedir:
- Sporadik form: Sporadik amyotrofik lateral skleroz en yaygın olanıdır. Sebepleri bugün hala anlaşılmamıştır.
- Ailevi formu: Ailevi amiyotrofik lateral skleroz, otozomal dominant bir hastalıktır.
- Endemik form: Bazı endemik bölgelerde büyük ölçüde artmış amitrofik lateral skleroz insidansı tanımlanmıştır.
Belirtileri
- Amiyotrofik lateral skleroz kendini önce dönümlerde kontrolsüz fasikülasyonlar ve daha sonra sarkık felçlerle gösterir. Hastalık, küçük el ve ayak kaslarından proksimal olarak ilerleyerek kol ve bacaklardaki kas gruplarını köreltir. Sarkık felçlere ek olarak, birçok hasta son derece ağrılı kas krampları yaşar.
- Yüz kaslarının atrofisi yüzün ifadesiz ve çökmüş görünmesine neden olur. Son olarak, dil, damak, yutak ve gırtlak kaslarının felci (bulber felci semptomları) kendini gösterir ve sonuçta yabancı cisimlerin aspirasyonu veya boğulma yoluyla ölüme yol açar.
- Sensörik, duyusal ve farkındalık, hastalığın tüm seyri boyunca tamamen korunur.
- Özel bir amiyotrofik lateral skleroz formu, özellikle bacaklarda, sertlikte ve pozitif piramidal yörüngelerde spastik felce yol açar; kalıtsal skleroz olarak bilinir
Teşhis
- Fiziksel Muayene: Amiyotrofik lateral skleroz teşhisinin ilk adımı fizik muayenedir. Fasikülasyonlar kaslara vurularak veya soğuk uyaranlarla tetiklenebilirse, daha fazla açıklama şüphesi vardır.
- Elektromiyogram: Elektromiyogram, genellikle motor ünitelerde bir azalma ile birlikte patolojik kas aktivitesini gösterir.
- Kas biyopsisi: Nörojenik ve miyojenik kas atrofisini ayırt etmeyi sağlar.
- Görüntüleme: BT veya MRI ile beyin ve omurilikte atrofinin tespiti
- Laboratuvar teşhisi: Likörde veya kanda nörofilaman ışığının (NFL) tespiti. ALS’de NFL seviyesi önemli ölçüde artar. Serum seviyesinin yüksekliği prognoz yapılmasını sağlar.
Terapi
- Şu anda amiyotrofik lateral skleroz için nedensel bir tedavi yoktur. Fizyoterapötik bakıma ek olarak, felçle mücadele için piridostigmin verilir. TRH ayrıca amiyotrofik lateral skleroz semptomları üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.
- 1996’dan beri onaylanan glutamat antagonisti riluzole, hastalığın yavaşlamasını sağlıyor. Gerekirse riluzol anti-Parkinson ilacı rasajilin ile birleştirilebilir. Mevcut aktif bileşenlerin ölüm oranı üzerinde güçlü bir etkisi yoktur.
- Progresif amiyotrofik lateral skleroz formlarında, aspirasyon profilaksisi için invazif solunum desteği ve tüple beslenme sağlanmalıdır.
- Hayvan deneylerinde antibiyotik minosiklin, hasta hayvanların ömrünü önemli ölçüde uzattı. Bununla birlikte, preparatın ALS hastalarında kullanılması, bir çalışmada yıkıcı ve hastalığı hızlandırıcı bir etki göstermiştir.
Semptomatik tedavi
Küratif terapi şu anda mümkün olmadığından, semptomatik terapi çok önemli bir rol oynamaktadır. Bulbar semptomları geliştikten sonra, hipersalivasyon çoğu hasta için en büyük sorundur. Hasta artık tükürüğü düzgün yutamaz ve boğulmaya devam eder. Burada, hipersalivasyonu azaltmak için ‘yan etkileri’ kullanılan amitriptilin, skopolamin veya metiyonin gibi antikolinerjik ilaçlar kullanılır. Alternatif olarak, tükürük bezlerine Botoks enjeksiyonu önerilir.
Farmakolojik tedavi başarısız olursa tükrük bezlerinin ışınlanması denenebilir.
Hızlı etkili benzodiazepinler, anksiyete ve huzursuzluk için kullanılır. Dil altı ve bukkal olarak uygulanabilen Lorazepam, hastalar artık ileri evrede yutamayacakları için bu amaç için uygundur. Diazepam damlaları ayrıca PEG yoluyla da verilebilir.
Terapinin önemli bir kısmı, tam bilinçle ilerlemeyi yaşayan hastaların psikolojik, özellikle nöropsikolojik ve psikoterapötik bakımıdır. Psikoterapi, yaşama isteğini güçlendirmeye yardımcı olabilir ve hastanın hastalıkla daha iyi başa çıkmasını sağlar.
Bulbar formunda konuşma terapisi, yutma bozuklukları veya dili veya yanakları ısırma gibi semptomları hafifletebilir ve konuşma bozukluklarına yardımcı olabilir.
Hastalığın terminal aşamasında boğulma korkusu en büyük sorunlardan biridir. Morfin gibi düşük dozlu opiatlarla karşı konulur. Opiatlar anksiyolitik etkiye sahiptir ve medulla oblongata’daki solunum merkezini baskılar. Bu, oksijen için merkezi hedef değeri azaltır ve hastalar sübjektif olarak daha az oksijenle idare eder.
kök hücre tedavisi
Diğer bir tedavi yaklaşımı da kök hücre tedavisidir. Hastadan ya kemik iliğinden ya da kandan alınan otolog kök hücreler, büyütülerek beyin ve omuriliğin hasarlı bölgelerine implante edilir. Mevcut çalışma durumu, bazı hastalarda ilerlemenin durduğunu ve yaşam kalitesinde öznel bir iyileşme olduğunu bildirmektedir. Veriler yetersiz olduğundan son bir değerlendirme şu anda mümkün değildir. Bu tür bir terapi onaylanmamıştır.
Prognoz
Amyotrofik lateral skleroz, genellikle birkaç yıl içinde solunum yetmezliğinden ölüme yol açar, bu da hipoksemi ve hiperkapniye yol açar. Akciğerlerin azalan ventilasyonu sıklıkla hastanın durumunu akut bir şekilde kötüleştirebilen pnömoniye neden olur.
Teşhisten sonraki ortalama sağkalım süresi 3 yıldır, ancak önemli ölçüde daha uzun sağkalıma sahip olgular da tanımlanmıştır. Bunun en bilinen örneği, 1963’teki teşhisinden bu yana elli yıldan fazla bir süredir hayatta kalan ve 2018’e kadar ölmeyen astrofizikçi Stephen Hawking’dir.
