Apley testi

Apley testi aşağıdaki şekilde gerçekleştirilir:

1. Hasta Pozisyonu: Hasta 90 dereceye kadar bükülmüş diziyle yüzüstü (yüzüstü) yatar.
2. Sıkıştırma ve Rotasyon: Muayene eden kişi topuk veya ayak tabanı üzerine aşağı doğru aksiyel basınç uygulayarak tibiayı diz eklemine doğru sıkıştırır. Daha sonra basınç korunurken bacak medial (içe doğru) ve lateral (dışa doğru) döndürülür.

• Medial Rotasyon: Hasta medial (iç) rotasyon sırasında **ağrı hissederse, bu bir *lateral menisküs* lezyonuna işaret edebilir.
• Lateral Rotasyon: Eğer lateral (dış) rotasyon sırasında ağrı oluşursa, bu olası bir medial menisküs lezyonunu düşündürür.

Distraksiyon ve Rotasyon (İsteğe Bağlı): Bazı durumlarda, muayene eden kişi bacağı döndürürken yukarı doğru çekerek testi kompresyon yerine distraksiyon ile gerçekleştirebilir. Bu manevra vurguyu menisküslerden kollateral bağlara kaydırır.

• Distraksiyon ve medial rotasyon** sırasında **ağrı oluşursa, bu *lateral kollateral ligamentte (LCL)* hasar olduğunu gösterebilir.
• Distraksiyon ve lateral rotasyon** ile ortaya çıkan ağrı medial kollateral ligament (MCL) yaralanmasına işaret edebilir.

Apley testi, dize uygulanan kuvvetleri değiştirerek menisküs ve kapsüler yapılar yaralanmaları arasında ayrım yapılmasına yardımcı olur. Eksenel kompresyon** uygulandığında, menisküsler (eklem içinde amortisör görevi görür) gerilir. Farklı yönlerde uygulanan Rotasyonel kuvvetler, fleksiyon derecesine bağlı olarak menisküslerin posterior ve anterior boynuzlarına baskı uygular:

• 90 derece fleksiyonda**, menisküsün *posterior boynuzu* özellikle etkilenir.
• Daha uzun diz pozisyonunda**, *ön boynuz* daha fazla stres altındadır.

Bacak çekildiğinde (distraksiyon), kuvvetler kollateral ligamentlere yönlendirilir, bu da meniskal ve ligamentöz yaralanmaların ayırt edilmesine yardımcı olur.

• Duyarlılık ve Özgüllük**: Apley testi en hassas tanı aracı değildir, **duyarlılığı yaklaşık %38’dir, yani tüm menisküs yaralanmalarını tanımlayamayabilir. Bununla birlikte, yaklaşık %84’lük bir özgüllüğe sahiptir, bu da test pozitif olduğunda menisküs lezyonu olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Bu özgüllük, testi diğer testlerle birlikte yararlı bir araç haline getirir.
• Klinik Yorumlama**: Pozitif bir Apley testi (kompresyon ve rotasyon sırasında ağrı) daha çok *meniskal hasarı* gösterirken, distraksiyon ve rotasyon sırasında ağrı kollateral bağlarda sorun olduğunu düşündürür.

Apley testi, diz yaralanması değerlendirmelerinin doğruluğunu artırmak için genellikle diğer tanısal testlerle birlikte kullanılır. Bazı tamamlayıcı testler şunlardır:

1. Menisküs Yaralanmaları için Testler

• Steinmann I Testi**: Menisküs yırtığına işaret edebilecek ağrı ve tıklamayı tespit etmek için hasta diz fleksiyonda otururken tibianın *döndürülmesini* içerir.
• Steinmann II Testi: Eklem hattını hassasiyet için palpe ederken diz bükülür ve uzatılır. Menisküsün hangi kısmının (ön veya arka boynuz) etkilendiğini belirlemeye yardımcı olur.
• McMurray Testi**: Muayene eden kişi **dizini döndürürken esnetir ve uzatır, eklem çizgisi boyunca menisküs yırtığına işaret edebilecek bir tıklama veya ağrı olup olmadığını hisseder.

2. Çapraz Bağ Yaralanmaları için Testler

• Çekmece Testi: Ön ve arka çapraz bağların (ACL ve PCL) bütünlüğünü değerlendirmek için kullanılır. Muayene eden kişi aşırı hareket olup olmadığını kontrol etmek için tibiayı öne doğru çeker (ön çekmece) veya arkaya doğru iter (arka çekmece).
• Lachman Testi**: Ön çekmece testine benzer ancak diz yaklaşık *20-30 derece fleksiyonda* gerçekleştirilir. Bu test ACL yırtıklarını tespit etmek için daha hassastır.
• Pivot Kaydırma Testi**: Muayene eden kişi, *ACL yaralanmaları* ile ilişkili rotary instabiliteyi tespit etmek için kullanılan, dizi uzatırken dize rotasyon ve valgus stresi kombinasyonu uygular.

---

1. Menisküs fikrinin doğuşu: “küçük ay”dan kilitlenen dize

Diz ekleminin ortasında duran menisküs kavramı, antik anatominin mirasıdır. Kelime, Yunanca mēnískos (“küçük ay, hilal”) sözcüğünden gelir; şekil olarak femur ve tibia arasında hilal biçimli kıkırdak yapıları çağrıştırdığı için bu ad verilmiştir. 19. yüzyıl sonu ile 20. yüzyıl başında ortopedi, daha çok kemik kırıkları ve deformiteler üzerine odaklıyken, menisküs lezyonları çoğu zaman “semilunar kıkırdak” sorunları olarak, cerrahi sırasında tesadüfen fark edilen yapısal bozukluklar şeklinde tarif ediliyordu.

Klinisyenler, hastaların anlattığı “kilitlenme, takılma, ani boşalma” gibi semptomlardan yola çıkarak iç diz yaralanmalarını sezebiliyor, fakat bunları sistematik olarak provokatif testlere dökme fikri henüz emekleme dönemindeydi.

---

2. McMurray sahneye çıkıyor: semilunar kıkırdakların ilk provokasyonu

20. yüzyılın ilk yarısında, İrlanda doğumlu İngiliz ortopedi cerrahı Thomas Porter McMurray (1887–1949), Liverpool’da Sir Robert Jones’un yanında yetişerek menisküs patolojilerinin klinik ifadesini dikkatle inceleyen kuşaktandır. McMurray, 1920’lerden itibaren dizin belirli kombinasyonlarda fleksiyon, rotasyon ve yüklenme altında nasıl davrandığını gözlemleyerek, o güne dek dağınık gözlemler halinde var olan bilgiyi yalın bir testte yoğunlaştırdı: bugün McMurray testi dediğimiz manevra.(Life in the Fast Lane • LITFL)

McMurray’nin amacı, semilunar kıkırdak (menisküs) yırtıklarını bizzat klinik muayene sırasında mekanik olarak yakalamak; dönme ve ekstansiyon esnasında menisküs parçasının eklem yüzeyleri arasına sıkışmasıyla ortaya çıkan “klik” ve ağrıyı hekim için güvenilir bir işaret haline getirmekti. Bu test, menisküs lezyonlarının kronik kilitlenmeyle ilişkisini somutlaştıran ilk büyük adım oldu ve böylece menisküs cerrahisi –özellikle menisektomiler– için klinik zemini hazırladı.

Bununla birlikte McMurray, diz muayenesini henüz tam anlamıyla standartlaştırmamıştı; teste farklı eklem pozisyonları, varus–valgus streslerinin eklenmesi, hatta değişen el yerleşimleri, ilerleyen yıllarda testin pek çok varyantını ortaya çıkardı. Yani McMurray, menisküs muayenesinin “ilk sahneyi açan” ama henüz tam kodifiye edilmemiş öncüsüydü.

---

3. Savaş sonrası İngiltere: Apley’nin sahneye çıkışı

Alan Graham Apley (1914–1996), Londra’da doğan, Polonya kökenli bir Yahudi ailenin en küçük oğluydu. Tıp eğitimini University College Hospital’da tamamladı, 1938’de mezun oldu, 1941’de Royal College of Surgeons üyeliğini (FRCS) aldı. İkinci Dünya Savaşı sırasında Burma’da ordu hekimi olarak görev yaptı; cephede gördüğü travma olguları, hem kırık cerrahisi hem de yumuşak doku–eklem yaralanmaları konusundaki klinik sezgisini derinleştirdi.(Wikipedia)

Savaş sonrasında Rowley Bristow Orthopaedic Hospital’da çalışmaya başlayan Apley, kısa sürede yalnızca cerrahi becerileriyle değil, öğretme tarzıyla da dikkat çekti. Pyrford’taki meşhur FRCS kursu –“Apley Course”– etrafında oluşan eğitim ekolü, ortopediyi sistematik, adım adım ve tekrar edilebilir klinik şemalar halinde anlatmasıyla ün kazandı. Bu kurs notları daha sonra “Apley’s System of Orthopaedics and Fractures” adıyla 1959’da kitaplaştırılacak ve ortopedinin klasik başvuru kitaplarından biri haline gelecekti.(Wikipedia)

Apley’nin en büyük takıntılarından biri şuydu:

“Eğer bir test sadece deneyimli bir cerrahın içgüdüsüne dayanıyorsa, o test sistematik değildir.”

Bu düşünce, onu diz muayenesinde daha mekanik, tekrarlanabilir ve karşılaştırılabilir manevralar arayışına yöneltti.

---

4. Apley testinin doğduğu klinik problem

1940’ların sonu ve 1950’lerin başında ortopedistler için temel soru şuydu:

• Bu dizdeki ağrı ve kilitlenmenin nedeni menisküs yırtığı mı,
• Yoksa kollateral bağlar ve kapsül gibi çevresel yumuşak dokuların lezyonu mu?

Ne MRG vardı, ne de yaygın artroskopi. Cerrah, ameliyathaneye girmeden önce nereden ne beklediğini bilmek istiyordu; çünkü menisektomi, bağ tamiri, konservatif tedavi veya alçı immobilizasyonu gibi seçeneklerin seçimi büyük ölçüde klinik sezgiye dayanıyordu.

Apley, bu soruya basit ama zekice bir karşılaştırma ile yaklaştı:

• Eğer diz kompresyon altında ve rotasyonla ağrıyorsa, femur ile tibia arasındaki eklem yüzeylerinin arasına sıkışan bir yapı –yani menisküs– olma olasılığı yüksektir.
• Eğer ağrı distraksiyon (çekme) altında belirginleşiyorsa, bileşenleri gerilen yapı daha çok bağlar ve kapsül olacaktır.

Bu fizyomekanik mantık, 1947’de “The diagnosis of meniscus injuries; some new clinical methods” başlıklı makalesinde detaylandırdığı ve bugün Apley grind (kompresyon) ve Apley distraksiyon testi olarak bildiğimiz manevraların doğmasına yol açtı.(Life in the Fast Lane • LITFL)

---

5. Testin yapılışı: 90 derecelik “işli cendere”

Apley’nin orijinal tanımında hasta, yüzüstü pozisyonda masaya uzanır, diz yaklaşık 90° fleksiyondadır. Cerrah:

1. Uyluğu masaya sabitler; çoğu zaman kendi dizini ya da vücudunun ağırlığını kullanarak femuru aşağı bastırır.
2. Bacağın distalinden, topuğu kavrayarak eksenel kompresyon uygular ve tibia üzerinde iç ve dış rotasyon yapar.
   • Kompresyon+rotasyonla eklem aralığına sıkışmaya bağlı ağrı belirginleşirse test menisküs lehine pozitif kabul edilir.
3. Ardından aynı rotasyon manevrasını bu kez tibia yukarı doğru çekilerek (distraksiyon) uygular.
   • Distraksiyonla ağrı artıyorsa, kapsül ve bağ yapıları (özellikle kollateral bağlar) lehine yorum yapılır.

Apley, bu çift yönlü karşılaştırmayı, diz yaralanmalarını sınıflandıran daha geniş bir klinik şemanın parçası olarak sundu: Anamnezde kilitlenme–boşalma–şişlik desenleri, muayenede eklem hattı hassasiyeti, McMurray gibi diğer testler ve stres manevralarıyla birlikte ele alınmasını önerdi.

---

6. Apley testi ortopedinin dilini nasıl değiştirdi?

Apley testi, aslında diz muayenesine iki önemli yenilik getirdi:

1. Kompresyon–distraksiyon karşıtlığı:
   Aynı eklemi hem sıkıştırıp hem ayırarak ağrının davranışını karşılaştırma fikri, menisküs ile bağ lezyonlarının ayrımında öğretici bir paradigma sundu. Bu yaklaşım daha sonra omuz, dirsek, el bileği gibi diğer eklemler için geliştirilen çeşitli testlere de ilham verdi.
2. Standart bir “posterior diz muayenesi” fikri:
   McMurray testi hepatik olarak sıklıkla sırtüstü pozisyonda yapılırken, Apley dizin yüzüstü, 90° fleksiyonda, posterior erişimle muayenesini tanımladı; bu da hem klinik eğitimde hem de öğretici şemalarda diz muayenesini üç boyutlu düşünmeye zorladı.

1959’da yayımlanan “Apley’s System of Orthopaedics and Fractures”, Apley testini klasik muayene şemaları arasına yerleştirerek, dünya çapında on binlerce tıp öğrencisinin ve asistanın standardize ettiği bir manevra haline getirdi.(Wikipedia)

---

7. Menisküs testlerinden bağ testlerine: yeni kaşifler sahneye çıkıyor

Apley’nin 1947’de diz muayenesini rafine etmesinden sonra, ortopedinin odağı yavaş yavaş ligamentöz instabilite ve özellikle ön çapraz bağ (ACL) yaralanmalarına kaydı. Futbol, basketbol ve kayak gibi sporların yaygınlaşmasıyla “diz dönmesi” yalnızca menisküs değil, aynı zamanda rotatory instabilite ve çok bağlı yaralanmalar anlamına gelmeye başladı.

Bu dönemde:

• Pivot shift testi, 1970’lerde Galway ve MacIntosh tarafından, ACL yetersizliğine bağlı lateral femoral kondil–tibial plato ilişkisini dinamik olarak ortaya koyan bir fenomen olarak tanımlandı.(PMC)
• Jerk testi (Hughston) ve Slocum testi, yine rotatory instabiliteyi farklı pozisyonlarda değerlendiren varyantlar olarak literatüre girdi.(ScienceDirect)
• Lachman testi, Amerika’da John Lachman tarafından 1970’lerin başında popülerleştirildi; diz 20–30° fleksiyondayken tibianın öne kaymasının değerlendirilmesi, ön çekmece testine göre daha fizyolojik bir pozisyon sundu ve giderek ACL tanısında “altın standart klinik test” konumuna yükseldi.(Dr. Figl – Kniespezialist & Handchirurg)

Bu yeni testler, Apley’nin menisküs odaklı perspektifini tamamlayarak diz muayenesini komple bir instabilite haritası haline getirdi:

• Menisküs için: McMurray, Apley, eklem hattı hassasiyeti
• ACL için: Lachman, pivot shift, öne çekmece
• PCL ve diğer bağlar için: arka çekmece, varus–valgus stres testleri vb.

Böylece Apley, McMurray ve çağdaşlarının başlattığı “mekanik provokasyonla tanı” geleneği, 20. yüzyıl sonuna gelindiğinde çok sayıda eponim testin zengin bir repertuarına dönüşmüş oldu.

---

8. Artroskopi ve MRG çağında Apley testinin yeniden değerlendirilmesi

1970’lerden itibaren artroskopi tekniklerinin gelişmesi ve 1980–1990’larda MRG’nin yaygınlaşması, diz patolojilerinde “gözle görme” imkânını dramatik biçimde artırdı. Artık cerrahlar, klinik olarak pozitif kabul ettikleri Apley veya McMurray testlerini, artroskopi sırasında bizzat menisküsün durumu ile karşılaştırabiliyorlardı.

Bu karşılaştırma, yavaş yavaş diagnostik doğruluk çalışmalarına dönüştü. Prospektif seriler ve meta-analizler, Apley ve McMurray testlerinin tek başına kullanıldığında:

• Düşük–orta derecede duyarlılığa,
• Orta–iyi düzeyde özgüllüğe sahip olduğunu,
• Ancak klinik öykü ve diğer testlerle birleştirildiğinde tanısal değerlerinin anlamlı ölçüde arttığını gösterdi.(PubMed)

Çok merkezli çalışmalar, menisküs lezyonlarında eklem hattı hassasiyeti, McMurray, Apley ve daha yeni testlerin (örneğin Ege ve Thessaly) farklı kombinasyonlarını karşılaştırdı; sonuçlar, tek tek testlerin mükemmel olmadığını, ancak iyi bir klinik öykü ile birlikte uygulandığında menisküs patolojisini belirlemede hâlâ etkili olduklarını ortaya koydu.(ResearchGate)

---

9. Thessaly kuşağı ve güncel araştırmalar: Apley ile birlikte evrilen diz muayenesi

2000’li yıllarda Yunan araştırmacı Karachalios ve çalışma grubu, menisküs lezyonları için Thessaly testi adı verilen dinamik, ağırlık taşıyan bir manevra tanımladı. Hasta tek bacağı üzerinde, 5° ve 20° fleksiyonda vücut ağırlığını taşıyarak tibial rotasyon yaparken ağrı ve kilitlenme hissi sorgulanıyordu. İlk çalışmalar bu testin yüksek duyarlılık ve özgüllük sunabileceğini bildirdi; böylece Apley ve McMurray’nin yanında “yeni kuşak menisküs testi” olarak anılmaya başladı.(askdrlehman.com)

Son yıllardaki çalışmalar, menisküs tanısında:

• Klasik testlerin (McMurray, Apley, eklem hattı hassasiyeti)
• Dinamik testlerin (Thessaly, Ege vb.)
• Görüntüleme yöntemlerinin (özellikle MRG)

farklı kombinasyonlarını, altın standart olarak kabul edilen artroskopi ile karşılaştırıyor. Birçok çalışma, tekli testlerin hem duyarlılık hem özgüllük açısından değişken ve çoğu zaman orta düzeyde kaldığını; buna karşılık test kombinasyonlarıyla ve iyi bir klinik öyküyle tanısal doğruluğun anlamlı derecede yükseldiğini vurguluyor. Son yıllara ait geniş seriler ve kesitsel araştırmalar, özellikle McMurray ve Apley testlerinin birlikte kullanılmasının günlük pratikte menisküs lezyonlarını ayırt etmede hâlâ mantıklı ve pratik bir yaklaşım olduğunu bildiriyor.(actaorthop.org)

Bu veriler, Apley testini tamamen “tarihin tozlu raflarına” kaldırmak yerine, onu multimodal bir değerlendirme stratejisinin parçalarından biri haline getiriyor:

• Anamnez (kilitlenme, ani boşalma, travma mekanizması)
• Muayene (Apley, McMurray, eklem hattı hassasiyeti, Lachman, pivot shift…)
• Gerektiğinde MRG ve artroskopi

bir arada düşünüldüğünde, Apley testi bu mozaiğin önemli bir taşını oluşturmaya devam ediyor.

---

10. Bugünden bakınca miras: Kaşiflerin ortak dili

Bugün bir ortopedi asistanı, diz muayenesinin başında hastaya basitçe şunları soruyor:

• Diziniz nasıl kilitleniyor, nasıl boşalıyor, ne zaman şişiyor?

Sonra sırasıyla:

• Eklem hattına basıyor (hassasiyet?)
• McMurray testi ile mekanik “klik” arıyor
• Apley testi ile kompresyon–distraksiyon karşılaştırması yapıyor
• Lachman ve pivot shift ile ACL bütünlüğünü inceliyor

Bu kısa, birkaç dakikalık muayene dizisi; yüzyıl boyunca biriken fikirlerin, farklı kıtalarda çalışan cerrahların ve sayısız klinik gözlemin damıtılmış sonucudur.

• McMurray, semilunar kıkırdakların hareketle provokasyonunu tanımlayarak menisküs düşüncesini klinik zemine taşıdı.
• Apley, kompresyon–distraksiyon karşıtlığını kullanarak menisküs–bağ ayrımını mekanik bir prensibe oturttu ve diz muayenesini sistematik bir dile çevirdi.
• Lachman, Galway, MacIntosh ve diğerleri, ligamentöz instabilitenin inceliklerini ekleyerek, diz yaralanmasını sadece “menisküs yırtığı mı değil mi?” sorusunun ötesine taşıdılar.

MRG, artroskopi ve biyomekanik modellemelerin hâkim olduğu 21. yüzyılda bile, bir diz muayenesine başlanırken hâlâ eller dizin üzerine konuyor ve Apley’nin öğrettiği basit ilke hatırlanıyor:

“Önce eklemi dinle; görüntüleme sadece kulağını doğrulasın.”

1. Apley, A. G. (1956). “A new clinical method of diagnosing torn meniscus.” British Journal of Surgery, 43(180), 641-642.
2. Solomon, D. H., Simel, D. L., Bates, D. W., Katz, J. N., & Schaffer, J. L. (2001). “The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee?” JAMA, 286(13), 1610-1620.
3. McDermott, I. D., & Amis, A. A. (2006). “The consequences of meniscectomy.” Journal of Bone and Joint Surgery British, 88(12), 1549-1556.
4. DeLee, J. C., Drez, D., & Miller, M. D. (2010). DeLee & Drez’s Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice (3rd ed.). Elsevier Health Sciences.
5. Hall, C. (2016). Apley’s System of Orthopaedics and Fractures (10th ed.). Boca Raton: CRC Press.