Arteria umbilicalis

tarafından | May 5, 2021 | Androloji

Umbilikal arter, fetal dolaşımda oksijenden fakir (karbondioksitten zengin) kanı fetustan plasentaya taşıyan, internal iliak arterin (özellikle anterior dalının) eşlenik terminal şubelerinden gelişen bir çift damardır. Göbek kordonu içinde, tipik olarak iki umbilikal arter tek bir umbilikal venin etrafında helikal bir seyirle ilerler; plasental uçta çoğu kordda Hyrtl anastomozu denen kısa bir arteriyel bağlantı ile birbirleriyle ilişkilidir. Doğumdan sonra arterler fonksiyonel olarak birkaç dakika içinde hızla kapanır; proksimal kısımları pars patens olarak kalıp a. vesicalis superior (üst vezikal arter) ve sıklıkla a. ductus deferentis (deferens arterini) verir; distal uzun segmentler pars occlusa hâline gelerek karın ön duvarında medial umbilikal ligamanı oluşturur ve peritonda plica umbilicalis medialis (medial umbilikal plika) olarak kabarıklık yapar.

Etimoloji

Umbilicus (Lat.) “göbek, göbek çukuru” anlamına gelir; arteria ise “atardamar”. Terminologia Anatomica’da yapı arteriae umbilicales olarak geçer. Klinik dilde “göbek arteri” veya “umbilikal arter(ler)” kullanımı yaygındır. Not edilmesi gereken klasik ayrım: medial umbilikal ligaman (obliterasyona uğramış umbilikal arter kalıntısı) ile median umbilikal ligaman (urachus kalıntısı) farklı yapılardır.

  • Latince: Arteria umbilicalis (tekil), arteriae umbilicales (çoğul).
  • TA: Resmî adlandırma arteriae umbilicales; postnatal kalıntılar ligamenta umbilicalia medialia ve peritondaki kıvrım plica umbilicalis medialis.

Embriyoloji ve evrimsel arka plan

Erken embriyogenezde, umbilikal arterler dorsal aortadan köken alan segmental arteriyel ağın kaudal komponentlerinden gelişir ve allantoik sap ile birlikte göbek sapına katılır. Gestasyon ilerledikçe plasental villöz ağın dallanma-çoğalma dinamikleri dolaşım direncini düşürür; bu, umbilikal arter Doppler dalga biçimlerinde diyastolik akımın giderek belirginleşmesiyle klinik olarak gözlenir. Evrimsel açıdan plasental memelilerin çoğunda iki umbilikal arter bulunur; Hyrtl anastomozu plasental girişte basınç eşitleyici bir “by-pass” olarak, tek taraflı kompresyona karşı fetal-placental akımı dengelemeye yardımcı olur.

Makroanatomi: köken, seyir ve dallar

  • Köken: Genellikle a. iliaca interna’nın anterior trunkusundan çıkar. Pelvis yan duvarı boyunca öne ve mediale ilerler, karşılıklı umbilikal arter ile birlikte göbek halkasına ulaşır, göbek kordonuna katılır ve helikal olarak plasentaya yönelir.
  • Proksimal dallar (postnatal pars patens):
    • A. vesicalis superior: Mesanenin üst kısmını besler; sıklıkla birkaç vezikal dal halinde.
    • A. ductus deferentis (deferens arteri): Erkekte ductus deferens, epididimis ve vazın yakın yapıları için önemli bir besleyici; kökeni değişken olup kimi olgularda a. vesicalis inferior veya a. obturatoria ile ilişkili olabilir.
    • Kadında umbilikal arter, uterin arter ile topografik yakın komşuluk gösterir; nadiren uterin arter umbilikal kök ile ortak sap paylaşabilir (varyant).
  • Distal segment (pars occlusa): Doğum sonrası hızla fibrotik-obliteratif dönüşüm geçirerek medial umbilikal ligamanı oluşturur.
  • Komşuluklar: Pelvis içinde ureter, mesane kubbesi, periton ve inferior epigastrik damarlarla topografik ilişkileri cerrahi yaklaşımlarda önem taşır (ör. preperitoneal ve laparoskopik alanlarda landmark olarak medial umbilikal ligaman).

Mikroskopik anatomi ve biyofizik

Umbilikal arter, kalın düz kas tabakası ve belirgin kollajen-matriks içeriğiyle müsküler arter karakteri gösterir; kordonun jelatinoz stroması (Wharton jeli) içinde seyreder. Damar duvarındaki düz kas hücreleri oksijenlenme artışı, gerim ve oto-/parakrin mediyatörlere (endotelin-1, tromboksan A₂, azalmış NO ve prostasiklin etkisi) yanıt vererek doğumda hızlı vazokonstriksiyon oluşturur. Bu aktif kasılma umbilikal veninkine kıyasla daha belirgindir; bu nedenle ven daha geç kapanır ve “gecikmiş kordon klemplemesi” fizyolojik olarak mümkün olur.

Fizyoloji: fetal dolaşımdaki rol ve hemodinamik ilkeler

  • Fonksiyon: Fetal sistemik dolaşımdan gelen kanı plasentaya taşır; umbilikal venle oksijenlenmiş kan fetüse döner.
  • Doppler akım profili: Gestasyon ilerledikçe villöz damar ağının gelişimiyle plasental yatak direnci azalır; bunun yansıması olarak umbilikal arter pulsatilite indeksi (PI), rezistans indeksi (RI) ve S/D oranı kademeli düşüş eğilimi gösterir.
  • Patolojik örüntüler:
    • Azalmış/olmayan diyastolik akım (AEDV) ve özellikle diyastol sonu ters akım (REDV), plasental yatakta belirgin artmış direnç ve ağır uteroplasental yetmezliği düşündürür.
    • Fetal “sentrilizasyon (brain-sparing)” yanıtında umbilikal arter PI yükselirken orta serebral arter (MCA) PI azalır; bu, kanın nispeten beyin ve kalbe yönlendirilmesine yönelik adaptif bir yanıttır.
    • İleri durumlarda duktus venozus dalga formunda patoloji ve biyofiziksel profil/NST bozulmaları eşlik edebilir.

Görüntüleme

  • Gri skala ultrason: Kordonun enine kesitinde “üç damar bulgusu” (iki arter + bir ven) tipiktir. Fetal mesane düzeyinde renkli Doppler ile mesaneyi sağlı-sollu saran iki arterin izlenmesi, arter sayısının doğrulanmasında pratiktir.
  • Renkli/power Doppler: Ölçüm serbest kordon segmentinde veya plasental/abdominal insersiyon yakınında yapılabilir; standartlaştırılmış örnekleme açısı ve uygun kalp hızı aralığı gerektirir.
  • MRI/BT: Obstetrik pratikte nadiren endikedir; postnatal pelvis ve karın duvarı anatomisinde obliterasyon artıkları (medial umbilikal ligaman) radyolojik landmark olarak görülebilir.

Klinik önemi

1) Prenatal obstetrik izlem

  • Endikasyonlar: İUGG/İUGR şüphesi, preeklampsi/hipertansif hastalık, plasental patolojiler, çoğul gebelikler ve önceki gebelikte plasental yetmezlik öyküsü.
  • Yorumlama ilkeleri: Haftaya göre beklenen referans aralıkları kullanılır; artmış PI/RI, AEDV veya REDV varlığında fetus yüksek risk grubundadır. Yönetim; gebelik haftası, eşlik eden testler (NST, biyofiziksel profil), duktus venozus Doppleri ve maternal-fetal durumun tamamı birlikte değerlendirilerek planlanır.

2) Tek umbilikal arter (SUA; “iki damarlı kordon”)

  • Sıklık: Toplumda düşük fakat anlamlı bir oranda görülür.
  • Eşlik edebilecek durumlar: Renal, kardiyak ve diğer yapısal anomaliler; anöploidi olasılığında artış. İzole SUA’da prognoz genellikle daha iyidir; yine de ayrıntılı anatomi taraması ve büyüme izlemi önerilir.

3) Kordon ve plasental insersiyon sorunları

  • Velamentoz insersiyon, vasa previa, gerçek düğüm, kordon hipokoyuluğu veya kompresyon gibi durumlar umbilikal arter akımlarını etkileyebilir; Hyrtl anastomozunun yokluğunda tek taraflı kompresyonun etkisi daha belirgin olabilir.

4) Doğum sonrası ve cerrahi anatomi

  • Obliterasyon ve ligamanlar: Distal umbilikal arter kalıntıları medial umbilikal ligaman hâline gelir ve preperitoneal/retropubik cerrahide güvenilir bir landmark sağlar.
  • Neonatal göbek arter kateteri (UAC): Yenidoğanda kan gazı izlemi ve invazif arter basıncı için kullanılabilir. Uygun uç konumu genellikle “yüksek seviye” (yaklaşık T6–T9) veya “düşük seviye” (yaklaşık L3–L4) olarak tarif edilir. Komplikasyonlar arasında tromboz, vazospazm, bağırsak iskemi/NEC ile kanama yer alır; asepsi, doğru seviye ve düzenli radyografik doğrulama esastır.

Varyasyonlar

  • Köken varyantları: Umbilikal arterin iliak sistemle bağlantısında ortak kökler, uterin arterle yakın saplaşmalar veya obturator/vezikal dallarla değişken ilişkiler görülebilir.
  • Arter sayısı: Tek umbilikal arter en sık sayısal varyanttır.
  • Anastomoz paterni: Hyrtl anastomozu çoğu kordda saptanır; yokluğu veya asimetrik kalibrasyon, plasental paylaşımla ilgili hemodinamik farklılıklara zemin hazırlayabilir.

Sık karıştırılan kavramlar

  • Medial vs median umbilikal ligaman: Medial (sağ/sol) ligamanlar obliteratif umbilikal arter kalıntılarıdır; median umbilikal ligaman ise urachus kalıntısıdır.
  • Umbilikal arter akımındaki bozulma ≠ her zaman “sentrilizasyon”: Sentrilizasyon, MCA’da düşen dirençle birlikte değerlendirilen, sistemik bir adaptasyon örüntüsüdür; yalnızca umbilikal arterde AEDV/REDV saptanması ağır plasental direnç göstergesidir, fakat “beyin koruyucu” yanıtın varlığını tek başına kanıtlamaz.

Özet anatomi–klinik korelasyon haritası

  • Kaynak: A. iliaca interna (anterior trunkus)
  • Fetal işlev: Fetustan plasentaya deoksijenlenmiş kanın taşınması
  • Doppler: Haftaya göre PI/RI/S-D düşer; AEDV/REDV → ağır plasental direnç
  • Doğum sonrası: Proksimal pars patens → a. vesicalis superior ± a. ductus deferentis; distal pars occlusa → medial umbilikal ligaman/plica
  • Kritik klinik durumlar: İUGR/preeklampsi izlemi, SUA, kordon insersiyon anomalileri, UAC yerleştirme ve komplikasyonları
Keşif

Göbek kordonu, insanlığın en eski meraklarından biriydi; çünkü doğumun en dramatik anında sahneye girer ve aynı hızla sahneden çekilirdi. Antik Yunan’da hekimler, doğumun hemen ardından göbek bağının kesilmesi ve bağlanmasıyla ilgili pratik bilgiler yazdılar. Hippokrates külliyatında doğum uygulamalarına ilişkin betimlemeler, kordonu “çocuğun annesine bağlayan” yaşamsal ip olarak tarif eder; Aristoteles, embriyonun beslenmesinde plasental ilişkiden söz eder. Ancak bu dönemin bilgisi, damarların sayısını ve yönünü güvenle ayırt edecek ayrıntıdan yoksundu; canlılığa dair mekaniği gözlemlerden ve analojilerden çıkarım yoluyla sezmeye çalışıyordu.

Roma dünyasında Galenos, fetüsün kanla beslendiğini ve karaciğerin kan üretimindeki merkezî rolünü vurgularken göbek kordonunun damar içeriğinden söz etti; yine de “kanın akış yönü” ve “iki arter—tek ven” düzeninin işlevsel anlamı tam açıklık kazanmadı. Bunun için kadavra çalışmalarının nitelik ve nicelik olarak sıçrama yapacağı bir çağ beklenecekti.

Ortaçağ İslam tıbbında İbn Sînâ ve Zehrâvî gibi cerrah-hekimler, gebelik ve doğuma ilişkin pratiklerini ayrıntılandırdılar; kordonun bağlanması, kanamanın kontrolü ve yeni doğanın korunması üzerine yazdıkları, anatominin uygulamaya nasıl eşlik ettiğinin birer vesikasıdır. Yine de damarların topografisi, doğrudan görüntülemeye dayanmayan şematik bir düzeyde kaldı.

Rönesans’la birlikte anatomi tiyatrosunun kapıları açıldığında, sahneye yeni bir dil geldi: doğrudan gözlem. Andreas Vesalius, 1543’te yayımlanan büyük eseriyle dolaşımın somut haritasını çizerken fetüs ve plasenta anatomisine ayrı bir yer açtı. Onu izleyen Realdo Colombo ve Hieronymus Fabricius, damarların kapakçıklarını, yönlülüğünü ve hedef organlarla ilişkisini tartıştılar; bu tartışmalar, kanın “bir yerden bir yere aktığı” fikrini zihinde katılaştırdı. Ve 1628’de William Harvey, kalbin hareketine dair eserinde dolaşımı kapalı bir devre olarak betimleyince, göbek damarları artık bu devrenin özel bir, “geçici fakat hayati” yan hattı olarak kavranmaya başladı: anne ile fetüs arasındaki alışveriş köprüsü.

  1. yüzyıl ortasında Thomas Wharton, göbek kordonunun jelatinöz stromasını olağanüstü bir ayrıntıyla betimledi; bugün hâlâ adını taşıyan “Wharton jeli”, umbilikal arterlerin dış çevresindeki koruyucu ve mekanik dengeleyici matrisiyle tanınır. Mikroskobun güçlenmesi, Marcello Malpighi’nin kılcal ağı keşfetmesiyle birlikte damar ağının “sürekliliği” fikrini artık tartışılmaz kıldı; umbilikal arter ile ven arasındaki işlevsel karşıtlık—biri götürür, diğeri getirir—fizyolojik bir simetriye oturdu.
  2. yüzyılın sonunda William Hunter, plasentanın anne-fetüs dolaşımları arasındaki ilişkiyi ayrıntılı anatomik levhalarla sergiledi. Avusturyalı anatomist Ludwig Hyrtl, 19. yüzyılda çoğu kordda iki umbilikal arterin plasenta girişinde kısa bir yatay köprüyle birbirine bağlandığını gösterdi; bugün “Hyrtl anastomozu” diye andığımız bu yapı, tek taraflı sıkışma ve basınç farklarına karşı akımın dengelenmesini açıklayan zarif bir ayrıntı olarak önemini korur. Aynı yüzyılın fizyolojisi, düz kasın damar duvarındaki rolünü ve oksijen geribildiriminin vazomotor yanıtları nasıl yönettiğini çözmeye koyulmuştu; bu birikim, doğumda umbilikal arterlerin hızla kasılarak kapanması ve venin daha geç kapanması gibi “zamanlamalı” olayların akılcı temelini attı.
  3. yüzyılın ilk yarısında neonatoloji hızla kurumsallaşırken, göbek damarlarından güvenli damar yolu açma fikri gelişti; umbilikal arter kateteri, yenidoğanın hemodinamik izlemi ve kan gazı değerlendirmesi için bir standart haline geldi. Bu arada obstetrik ultrasonun yükselişi, 1970’lerden başlayarak Doppler teknolojisini klinik pratiğe taşıdı. Renkli Doppler, umbilikal arter dalga biçimlerinde sistol-diyastol ilişkisini görünür kıldı; gebelik haftasına göre beklenen direnç düşüşünün izlenmesi, plasental yatak direncinde patolojik artışın—azalmış diyastolik akım, hatta diyastol sonu ters akım—erken uyarısı hâline geldi. Klinik dil, “sentrilizasyon” (brain-sparing) gibi uyum yanıtlarını tarif edecek kadar inceldi; umbilikal arter ile orta serebral arterin birlikte izlenmesi, fetüsün önceliklendirdiği organlara dair sessiz bir oylama gibi okunmaya başlandı.

Geç 20. yüzyıldan itibaren plasental patoloji, perinatal epidemiyoloji ve klinik denemeler, umbilikal arter Doppler’inin yüksek riskli gebeliklerde karar destek değeri üzerinde yoğunlaştı. Bu dönem, parametrelerin standardizasyonu—pulsatilite ve rezistans indeksleri, S/D oranı—ve ölçüm yerlerinin (serbest kordon segmenti, abdominal veya plasental insersiyon) protokol düzeyinde tarif edilmesiyle karakterize oldu. Kılavuzlar, akımın kaybolduğu ya da tersine döndüğü tabloların perinatal morbiditeyle güçlü bağını gösterecek kadar veri biriktirdi.

21. yüzyıla girildiğinde anlatı yeni boyutlar kazandı. Bir yandan ileri görüntüleme ve hesaplamalı akışkanlar dinamiği, kordon damarlarındaki spiral geometri ile akımın enerji ekonomisi arasındaki ilişkiyi görünür kıldı; diğer yandan tek hücreli transkriptomik atlaslar, insan umbilikal arterindeki düz kas ve endotelyal soyların gelişimsel kimliğini çözümledi. Laboratuvarda, oksijen duyarlılığı, Rho-kinaz sinyali, endotelin ve nitrik oksit dengesinin doğum sırasındaki dramatik “kapanış koreografisi”ne yaptığı katkı, moleküler düğmeler düzeyinde gösterildi. Aynı dönemde Wharton jelinden türetilen mezenkimal kök hücrelerin rejeneratif tıptaki potansiyeli, kordonun yalnızca bir “geçit” değil, aynı zamanda biyolojik bir “arşiv” olduğuna işaret etti. Klinik sahada ise umbilikal arter Doppler’i, preeklampsi ve fetal büyüme kısıtlılığının yönetim algoritmalarında yerleşik bir belirteç olarak kalırken, çoklu belirteç panelleri ve plasentaya özgü kan-bazlı biyobelirteçlerle yan yana okunur oldu.

Bugün anatomi salonunda bir kadavra açıldığında, pelvik duvarda ince bir şerit olarak ilerleyen pars patens ve karın duvarında periton altında kabarıklık yapan medial umbilikal ligaman hâlâ güvenilir birer işaret taşına dönüktür; cerrah için yol gösterir, radyolog için yön duygusu verir. Ultrason odasında, monitörde yükselip alçalan dalgalar, kordonun içindeki iki arterin her kalp atımında taşıdığı bilgiyi satır satır yazar; bazen harfler koyulaşır—diyastol incelir, sıfıra yaklaşır, tersine döner—ve ekip, bu sessiz uyarıyı ciddiyetle okur. Laboratuvarda ise aynı arterin duvarındaki hücreler, oksijenin ince kimyasına duyarlı kasılma dillerinde konuşur; araştırmacı, o dili çözmek için bir yandan mikroskopta işaretler arar, bir yandan bilgisayarında akımı modelleyerek spiral geometriye anlam verir.

Böylece arteria umbilicalis’in hikâyesi, bebekle birlikte sahneye çıkıp kapanış ziliyle görünmez olan bir damarın öyküsünden ibaret değildir. O, anatominin gözle, fizyolojinin ritimle, patolojinin uyarıyla ve çağdaş biyolojinin moleküler alfabelerle yazdığı uzun bir cümlenin öznesidir; antik doğum odalarından dijital görüntüleme konsollarına kadar uzanan bu cümle, bugün de her yeni gebelikle yeniden kurulmakta, her yeni ölçümle biraz daha incelmektedir.

İleri Okuma
  • Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Oporinus, Basel.
  • Harvey, W. (1628). Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus. William Fitzer, Frankfurt.
  • Wharton, T. (1656). Adenographia; sive glandularum totius corporis descriptio. John Martyn & James Allestry, London.
  • Malpighi, M. (1661). De Pulmonibus. In Epistolae Anatomicae.
  • Hunter, W. (1774). Anatomy of the Human Gravid Uterus Exhibited in Figures. J. Baskett, London.
  • Hyrtl, J. (1870). Die Blutgefässe der menschlichen Nachgeburt in normalen und abnormen Verhältnissen. Braumüller, Wien.
  • Benirschke, K., Burton, G. J., & Baergen, R. N. (2012). Pathology of the Human Placenta (6th ed.). Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-642-23941-0
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). (2013, rev. 2014). The Investigation and Management of the Small-for-Gestational-Age Fetus (Green-top Guideline No. 31). RCOG Press.
  • International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). (2013). Practice guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 41(2), 233–239.
  • Burton, G. J., Fowden, A. L., & Thornburg, K. L. (2016). Placental origins of chronic disease. Physiological Reviews, 96(4), 1509–1565. https://doi.org/10.1152/physrev.00029.2015
  • Alfirevic, Z., Stampalija, T., & Dowswell, T. (2017). Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6:CD007529. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007529.pub4
  • Kiserud, T. (2017). Physiology of the fetal circulation. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 22(6), 360–369. https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.08.006
  • Standring, S. (Ed.). (2020). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed.). Elsevier. ISBN: 9780702077050
  • Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., et al. (2022). Williams Obstetrics (26th ed.). McGraw-Hill. ISBN: 9781260462739