Arterya subklavya sinistra

1. Nisan 2015 · arztchen

Tanım ve Terminoloji

Arteria subclavia sinistra (Lat. sub = alt, clavia = köprücük kemiği), sol köprücük kemiğinin arkasından geçen, aortik arktan doğrudan köken alan büyük bir atardamardır. Vücudun sol üst ekstremitesine, boyun bölgesine, göğüs duvarının ön kısmına ve posterior serebral dolaşıma kan taşıyan temel arterlerden biridir .

Embriyolojik Köken

Sol subklavyen arterin gelişimi sağ tarafa göre daha basittir. Tamamen yediinci intersegmental arterden köken alır. Sağ subklavyen arter ise üç farklı embriyolojik damardan (dördüncü aortik ark, dorsal aorta ve yedinci intersegmental arter) gelişir . Bu embriyolojik fark, yetişkin anatomisinde sol arterin daha uzun intratorasik seyriyle sonuçlanır.

Köken ve Genel Seyir

Sol subklavyen arter, aortik arkusun (aort yayının) üçüncü ve son dalı olarak, a. carotis communis sinistra’nın (sol ortak şahdamarı) hemen distalinden çıkar . Arter başlangıçta yukarı ve lateral doğru yükselir, toraks çıkış deliginden (superior torasik apertur) çıkarak m. scalenus anterior (ön eğri boyun kası) ile m. scalenus medius (orta eğri boyun kası) arasından geçer. Birinci kaburganın lateral kenarına ulaştığında adını a. axillaris (koltuk altı arteri) olarak değiştirir .

Klinik Not: Sol subklavyen arter, sağ tarafın aksine, torakal içeriklerle (plevra, akciğer apeksi) daha geniş bir ilişki içindedir ve bu durum torasik giriş sendromlarında ve girişimlerde önem taşır .

Üç Bölüme Ayrılması

Arteria subclavia sinistra, m. scalenus anterior ile olan ilişkisine göre üç bölüme ayrılır :

Bölüm	Sınırlar	Özellikler
Pars prescalenica (1. bölüm)	Kökten m. scalenus anterior’un medial kenarına kadar	En uzun bölüm; vertebral arter, internal torasik arter ve tiroservikal gövde buradan çıkar
Pars retroscalenica (2. bölüm)	M. scalenus anterior’un arkasında	En kısa bölüm; kostoservikal gövde buradan çıkar
Pars postscalenica (3. bölüm)	M. scalenus anterior’un lateral kenarından birinci kaburganın lateral kenarına kadar	En sıkçaya palpe edilebilen bölüm; dorsal skapular arter buradan çıkar

Dalları ve Dağılımı

Subklavyen arter dalları, tıp öğrencileri tarafından sıklıkla “VIT C, D” (vitamin C ve D) kuralıyla ezberlenir :

1. Bölümden Çıkan Dallar

A. Vertebralis (Omurilik Arteri)

Subklavyen arterin ilk, en kalın ve en önemli dalıdır .
Yukarı ve arka doğru kalkar, C6 vertebra düzeyindeki foramen transversarium‘a girer.
Foramen magnum’dan kafatası içine girer; sağ ve sol vertebral arterler pons düzeyinde birleşerek a. basilaris‘i oluşturur .
Posterior serebral dolaşımı, beyincik, omurilik ve meninksleri besler.

A. Thoracica Interna (İç Göğüs Arteri)

Aşağı doğru iner, sternum’un yaklaşık 1 cm lateralinde seyreder.
Perikard, meme, diyafram, göğüs ve karın duvarının parçalarını besler .
Koroner arter baypas greftlerinde (CABG) en sık kullanılan greft damarıdır; özellikle sol internal torasik arter (LITA), a. interventricularis anterior‘a anastomoz için altın standart kabul edilir .

Truncus Thyreocervicalis (Tiroid-Boyun Gövdesi)

Çok kısa bir gövdedir ve hemen üç dala ayrılır:
A. thyroidea inferior (alt tiroid arteri)
A. suprascapularis (üst kürek kemiği arteri)
A. cervicalis transversa (yan boyun arteri)
Boyun omuz kasları, tiroid bezi ve skapula bölgesini besler .

2. Bölümden Çıkan Dallar

Truncus Costocervicalis (Kaburga-Boyun Gövdesi)

Yukarı doğru seyreder ve iki dala ayrılır:
A. intercostalis suprema (en üst kostal arter): İlk iki interkostal aralığı besler.
A. cervicalis profunda (derin boyun arteri): Derin boyun kaslarını besler .

3. Bölümden Çıkan Dallar

A. Dorsalis Scapulae (Sırt Kürek Arteri)

Arka doğru seyrederek skapula’nın arka yüzüne ulaşır.
Üst sırt kaslarını (m. rhomboideus, m. levator scapulae) besler .
Bazı anatomik varyasyonlarda tiroservikal gövdeden de çıkabilir .

Anatomik İlişkiler ve Komşu Yapılar

Sinir Yapıları

N. phrenicus (frenik sinir): M. scalenus anterior’un ön yüzeyinde, arterin medialinde iner .
N. vagus: Arterin önünden geçer; sağ tarafta n. laryngeus recurrens subklavyen arterin etrafında dönerken, solda aortik arkus etrafında döner .
Brachial pleksus: Arterin arka ve üstünde yer alır; özellikle 2. ve 3. bölümlerde yakın komşuluktadır .

Venöz Yapılar

V. subclavia: M. scalenus anterior’un önünden geçerek arterin önünde seyreder .
V. brachiocephalica sinistra: Sol internal jugular ven ile birleşerek oluşur.

Torasik Yapılar

Plevra kupolası (cupula pleurae): Sol subklavyen arter, plevra apeksinden daha kranialde uzanabilir; bu durum supraklavikular girişimlerde pnömotoraks riskini artırır .

Kanlanma Alanı

Arteria subclavia sinistra’nın kanlandırdığı ana bölgeler :

Sol üst ekstremite (omuz, kol, ön kol ve el) — aksiller ve brakial arter yoluyla
Posterior serebral dolaşım — vertebral ve baziler arter yoluyla
Göğüs duvarı ön kısmı — internal torasik arter yoluyla
Boyun derin kasları ve tiroid bezi — tiroservikal gövde yoluyla
Skapula çevresi kaslar — dorsal skapular ve supraskapular arterler yoluyla

Anatomik Varyasyonlar

Sol subklavyen arter ve vertebral arterlerde çok sayıda varyasyon tanımlanmıştır; bunlar cerrahi ve girişimsel planlama açısından kritik öneme sahiptir :

Yaygın Varyasyonlar

Aberran (sapkın) sol subklavyen arter: Sağ taraflı aortik arkus varlığında, arkın son dalı olarak çıkar ve özofagusun arkasından retroözofageal seyir izler. Yaklaşık %60 olguda Kommerell divertikülü ile birliktedir .
İzole sol subklavyen arter: Nadirdir; pulmoner artere patent duktus arteriyozus veya ligamentum arteriyozum yoluyla bağlanır. Subklavyen çalma sendromuna yol açabilir .
Bovine ark konfigürasyonu: Brakiyosefalik gövde ile sol ortak şahdamarın ortak bir gövde oluşturması; sol subklavyen arter normal konumunda kalır .

Klinik Önemi

Subklavyen Çalma Sendromu (Subclavian Steal Syndrome)

Subklavyen arterin vertebral arter çıkışından proksimalindeki bir tıkanıklık veya darlık sonucu, vertebral arterden kanın distal subklavyen artere doğru ters yönde akmasıdır. Bu durum posterior serebral dolaşımın yetersizliğine ve kol egzersizi sırasında vertigo, baş dönmesi, senkop gibi belirtilere neden olur .

Koroner Çalma Sendromu

Sol internal torasik arter ile koroner arter baypas grefti yapılan hastalarda, proksimal subklavyen arter darlığı, baypas greftinden kanın subklavyen artere kaçmasına neden olarak rekürren anjina tablosu oluşturabilir .

Torasik Çıkış Sendromu (Thoracic Outlet Syndrome)

Subklavyen arterin, birinci kaburga ve skalen kaslar arasında sıkışması sonucu oluşur; üst ekstremitede iskemi, soğukluk, ağrı ve paresteziye yol açabilir .

Girişimsel ve Cerrahi Önemi

Subklavyen venöz/arteriyel kateterizasyon: Merkezi venöz kateter, pacemaker ve ICD leadleri için sık kullanılan bir girişim yoludur. Anatomik varyasyonlar ve plevra kupolasının yüksek seyri nedeniyle pnömotoraks ve arteriyel puncture riski taşır .
Torasik endovasküler aortik tamir (TEVAR): Aortik arkus girişimlerinde sol subklavyen arterin kapsanması (coverage) gerekebilir; bu durumda vertebral arter kökeni korunmalı veya revaskülarizasyon planlanmalıdır .

Görüntüleme

BT anjiyografi ve MR anjiyografi, subklavyen arter anatomisini ve varyasyonlarını değerlendirmede altın standarttır. Özellikle bikuspid aortik kapak olan hastalarda sol subklavyen arter daha vertikal bir seyir izleyebilir ve sol ortak şahdamar ile arasındaki mesafe artabilir .

Keşif

Arteria subclavia sinistra’nın klinik ve anatomik önemini oluşturan yapı, yüzyıllar süren bir tanımlanma ve anlamlandırma sürecinin ürünüdür. Bu damarın, köprücük kemiğinin (clavicula) hemen ardından geçişini ifade eden subclavia adlandırması, Latincede sub (altında) ve clavia (köprücük kemiği) bileşiminden türemiştir.

1. Antik Çağdan Rönesans’a: Arterlerin Yeniden Tanımlanması

Antik tıbbın kurucu metinlerinde arteria subclavia’ya özgü bir isimlendirme bulunmamakla birlikte, Galenos (MS 2. yüzyıl), arterlerin kalpten çıkan ve vücuda “canlı ruh” (pneuma zotikon) taşıyan borular olduğu anlayışını sistemleştirmiştir . Galen’in insan yerine genellikle maymun ve domuz üzerinde çalışması, üst ekstremite arterlerinin kökeni ve seyri konusunda yüzyıllarca sürecek hatalı varsayımların temelini atmıştır.

Modern anatominin doğuşu, Andreas Vesalius’un 1543’te yayımlanan De Humani Corporis Fabrica adlı eseriyle başlar. Vesalius, Galen’in 15 yüzyıllık otoritesini ilk kez sistematik disseksiyon verileriyle sarsmıştır . Ancak Vesalius’un Tabulae Anatomicae Sex (1538) ve sonrasındaki Fabrica’sındaki aortik arkus çizimlerinde, insan anatomisine özgü olmayan bir truncus communis (ortak gövde) yapısı yer alır; burada sol karotid arter, brakiyosefalik gövdeden ayrılan bir dal gibi gösterilir . Bu hata, primatların anatomisinden kaynaklanan bir yansımadır ve subklavyen arterin aortik arkusla ilişkisinin —özellikle sol tarafın doğrudan arkustan çıkışının— tam olarak anlaşılması için iki asır daha geçmesi gerektiğini gösterir.

2. 18. Yüzyıl: Anatomik Varyasyonların Keşfi ve Lusus Naturae

Subklavyen arterin normal anatomisinden çok, anomalilerinin tanımlanmasıyla başlayan modern tarihçe, 18. yüzyılın ilk yarısına uzanır. 1735’te Hunauld, bir kadavra üzerinde aortik arkusun en distal dalı olarak çıkan bir sağ subklavyen arteri ilk kez gözlemledi . 1737’de Hommel ise benzer bir anomalinin ilk ayrıntılı otopsi raporunu sundu.

Bu varyasyonların klinik anlama kavuşması ise David Bayford’a (1789) borçludur. Bayford, yutma güçlüğü çeken ve 1761’de ölen bir kadının otopsisinde, sağ subklavyen arterin aortanın arkasından çıkıp özofagus ile trakea arasından geçtiğini keşfetti; bu durumu o dönemde lusus naturae (doğanın oyunu) olarak nitelendirdi . Bayford’un orijinal raporundan aktarıldığı üzere: “Yutma eyleminin, arterin trakea ile özofagus arasından geçtiği yerde belli bir basınç oluşturmadan gerçekleşmesini düşünmek imkansızdır… Bu durum, o kadar büyük bir arterde ve kalbe bu kadar yakın bir yerde dolaşımın kesintiye uğramasına yol açarak, son derece rahatsız edici hislere neden olabilir.” . Bayford’un bu tanımı, dysphagia lusoria (lusoria yutma güçlüğü) teriminin doğuşuna kaynaklık etmiştir .

Aynı yüzyılın sonlarına doğru, John Hunter (1728–1793) ise izole sol subklavyen arterin en erken tanımını gerçekleştirmiştir .

3. 19. Yüzyıl: Embriyolojik Anatominin Doğuşu

Subklavyen arterin gelişimsel kökeninin anlaşılması, 19. yüzyılın son çeyreğinde embriyolojinin anatomiye kazandırdığı yeni bakış açısıyla mümkün olmuştur. J. Y. Mackay (1888), kuşlarda subklavyen arterin memelilerdekinden tamamen farklı bir embriyolojik kaynağa sahip olduğunu; memelilerdeki dorsal kökenli damarın kuşlarda ventral bir yapıya dönüştüğünü gösterdi . F. Hochstetter (1890), bu bulguları destekleyerek kuş embriyolarında primer (birincil) ve sekonder (ikincil) subklavyen arterlerin varlığını kanıtladı .

C. G. Sabin (1905), tavuk embriyoları üzerinde yaptığı çalışmada primer subklavyenin başlangıçta dorsal segmental arterin bir dalı değil, aortanın bağımsız bir çıkıntısı olduğunu ortaya koydu . Hans Rabl (1907) ise ördek embriyolarındaki incelemeleriyle, tek primer subklavyenin kendisinden önce üç segmental subklavyenin varlığına işaret eden “metamerik damarlanma” kavramını keşfetti . Nihayet Herbert M. Evans (1909), ön ekstremite tomurcuklarındaki ilk kapiller ağların segmental düzene tabi olmadan geliştiğini göstererek, subklavyen arterin oluşumunun beş aşamalı bir süreç olduğunu belirledi . Bu çalışmalar, 20. yüzyılda insan embriyolojisine uygulanacak ve sol subklavyen arterin yedinci intersegmental arterden tek başına köken aldığı anlayışına temel oluşturacaktır.

4. 20. Yüzyıl: Radyolojiden Cerrahi Anatomiye

Aberran subklavyen arterlerin canlı hastada tanısı, radyolojinin gelişimiyle mümkün hale geldi. Alman radyolog Burkhard Friedrich Kommerell (1901–1990), 1936’da ilk kez radyografi ile tanımlanan bir olguyu rapor ederek, proksimalde ektatik (genişlemiş) bir çıkış gösteren aberran subklavyen arterin adını taşıyan Kommerell divertikülü kavramını literatüre kazandırdı .

Cerrahi anatomi alanında ise Daseler ve Anson’ın 1959 tarihli çalışması, subklavyen arter ve dallarının modern cerrahi perspektifle yeniden sınıflandırılmasını sağladı. Bu dönemde aynı zamanda subklavyen arter darlıklarının vertebral arterden kan “çalmasına” yol açtığı anlaşılarak subklavyen çalma sendromu klinik bir varlık olarak tanımlandı.

5. Günümüz: Görüntüleme Çağı ve Anatomik Varyasyonların Yeniden Değerlendirilmesi

yüzyılda BT anjiyografi ve MR anjiyografi, subklavyen arterin normal anatomisi ile birlikte bovine ark, aberran sol subklavyen arter ve Kommerell divertikülü gibi varyasyonların rutin olarak değerlendirilmesini sağlamıştır. Torasik endovasküler aortik tamir (TEVAR) gibi girişimsel işlemlerin yaygınlaşması, sol subklavyen arter kökeninin ve dallarının preoperatif haritalanmasını hayati bir zorunluluk haline getirmiştir. Böylece, Galen’in pneuma kavramından Bayford’un lusus naturae tanımına, Evans’ın embriyolojik haritalamasından Kommerell’in radyolojik vizyonuna uzanan bu tarihçe, modern klinik pratiğin temel taşlarını oluşturmaya devam etmektedir.

İleri Okuma

Galen. (2nd century CE/1821). De Usu Partium Corporis Humani. Leipzig: Cnobloch.
Vesalius, A. (1538). Tabulae Anatomicae Sex. Venice: Bernardinus Vitalis.
Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Basel: Johannes Oporinus.
Hunauld, P. (1735). Sur une disposition singulière de quelques artères du corps humain. Histoire de l’Académie Royale des Sciences, Paris, 516–523.
Hommel, J. F. (1737). Observatio anatomica de arteria subclavia singulariter disposita. Acta Physico-Medica Academiae Caesareae Leopoldino-Carolinae Naturae Curiosorum, 8, 113–117.
Bayford, D. (1789). An Account of a Singular Case of Obstructed Deglutition. Memoirs of the Medical Society of London, 2, 275–286.
Hunter, J. (1793). Observations on the Structure and Oeconomy of Certain Parts of the Human Body. London: J. Johnson.
Mackay, J. Y. (1888). The development of the branches of the aortic arch in birds. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 179, 111–139.
Hochstetter, F. (1890). Über die Entwicklung der Arteria subclavia bei Vögeln. Morphologisches Jahrbuch, 16, 300–332.
Sabin, F. R. (1905). The Development of the Arteries in the Chick Embryo. Contributions to Embryology, 1, 67–101.
Rabl, H. (1907). Über die Entwicklung der Arteria subclavia und der segmentalen Gefäße bei Entenembryonen. Anatomische Hefte, 34, 1–48.
Evans, H. M. (1909). On the Development of the Vascular System in the Human Embryo. American Journal of Anatomy, 9(2), 281–395. doi:10.1002/aja.1000090206.
Kommerell, B. (1936). Verlagerung des Ösophagus durch eine abnorm verlaufende Arteria subclavia dextra (Arteria lusoria). Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen, 54, 590–595.
Edwards, J. E. (1948). Anomalies of the Derivatives of the Aortic Arch System. Medical Clinics of North America, 32(4), 925–949. doi:10.1016/S0025-7125(16)35635-4.
Adachi, B. (1928). Das Arteriensystem der Japaner. Band I. Kyoto: Kenkyusha Press.
Daseler, E. H., & Anson, B. J. (1959). Surgical anatomy of the subclavian artery and its branches. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 108, 149–174.
Reivich, M., Holling, H. E., Roberts, B., & Toole, J. F. (1961). Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. The New England Journal of Medicine, 265(18), 878–885. doi:10.1056/NEJM196111022651804.
Williams, P. L., Warwick, R., Dyson, M., & Bannister, L. H. (1989). Gray’s Anatomy (37th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN: 978-0443046627.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2013). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN: 978-1451119457.
Standring, S. (2021). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed.). London: Elsevier. ISBN: 978-0702077058.
Kau, T., Sinzig, M., Gasser, J., Lesnik, G., Rabitsch, E., Celedin, S., Eicher, W., & Illiasch, H. (2007). Aortic development and anomalies. Seminars in Interventional Radiology, 24(2), 141–152. doi:10.1055/s-2007-980040.
Polguj, M., Chrzanowski, Ł., Kasprzak, J. D., & Stefańczyk, L. (2014). The aberrant right subclavian artery (arteria lusoria): the morphological and clinical aspects of one of the most important variations — a systematic study of 141 reports. Scientific World Journal, 2014, 292734. doi:10.1155/2014/292734.
Levitt, B., & Richter, J. E. (2007). Dysphagia lusoria: a comprehensive review. Diseases of the Esophagus, 20(6), 455–460. doi:10.1111/j.1442-2050.2007.00787.x.
Myers, P. O., Fasel, J. H. D., Kalangos, A., & Gailloud, P. (2010). Arteria lusoria: developmental anatomy, clinical, radiological and surgical aspects. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie, 59(3), 147–154. doi:10.1016/j.ancard.2009.07.008.
Backer, C. L., Ilbawi, M. N., Idriss, F. S., & DeLeon, S. Y. (1993). Vascular anomalies causing tracheoesophageal compression: review of experience in children. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 105(5), 934–939.
Cinà, C. S., Arena, G. O., Bruin, G., Clase, C. M., & Doobay, B. (2000). Kommerell’s diverticulum and right-sided aortic arch: a cohort study and review of the literature. Journal of Vascular Surgery, 32(6), 1208–1214. doi:10.1067/mva.2000.110353.
Natsis, K., Didagelos, M., Gkiouliava, A., Lazaridis, N., Vyzas, V., & Piagkou, M. (2017). A morphometric anatomical study of the vertebral artery and review of the literature. Surgical and Radiologic Anatomy, 39(5), 559–563. doi:10.1007/s00276-016-1771-3.
Matsumura, J. S., Lee, W. A., Mitchell, R. S., Farber, M. A., Greenberg, R. K., Azizzadeh, A., & Murad, M. H. (2009). The Society for Vascular Surgery practice guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery, 50(5), 1155–1158. doi:10.1016/j.jvs.2009.08.090.
Henry, B. M., Sanna, B., Graves, M. J., Vikse, J., Sanna, S., Tomaszewski, K. A., & Tubbs, R. S. (2018). The clinical anatomy of the subclavian artery. Clinical Anatomy, 31(1), 151–165. doi:10.1002/ca.22967.
Tubbs, R. S., Shoja, M. M., Loukas, M. (2016). Bergman’s Comprehensive Encyclopedia of Human Anatomic Variation. Hoboken: Wiley-Blackwell. ISBN: 978-1118430352.