ASA – American Society of Anesthesiologists, perioperatif riski tahmin etmek için çoğu anesteziyoloji kliniği tarafından kullanılan yaygın bir sınıflandırmadır.
1. Tarihsel Gelişim ve Evrim
Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) tarafından geliştirilen ASA Fiziksel Durum Sınıflandırma Sistemi, tıpta ilk standart risk değerlendirme aracını temsil eder. Kökeni, hekimler Meyer Saklad, Emery Rovenstine ve Ivan Taylor liderliğindeki bir komitenin anestezi sonuçlarını analiz etmek için bir sistem oluşturmaya çalıştığı 1940-41’e dayanır. Başlangıçta ameliyat riskinin öngörücülerini belirlemekle görevlendirilen komite, cerrahi değişkenlerin karmaşıklığı nedeniyle bunun uygulanabilir olmadığı sonucuna vardı. Bunun yerine, modern perioperatif risk tabakalaştırmasının temelini oluşturan ameliyat öncesi hasta sağlığına odaklandılar.
- 1940’lar Çerçevesi: Orijinal altı sınıflı ölçek şunları içeriyordu:
- Sınıflar 1-4: Günümüzün ASA 1-4’ünü (sağlıklıdan yaşamı tehdit eden hastalığa) yansıtır.
- Sınıflar 5–6: Aksi takdirde sağlıklı (Sınıf 5) veya sistemik olarak hasta (Sınıf 6) hastalar için acil durum tanımlayıcıları.
- 1963 Revizyonları:
- Sınıflar 5–6 ortadan kaldırıldı; 24 saat hayatta kalma olasılığı düşük olan ölüm döşeğindeki hastalar için yeni bir Sınıf 5 getirildi.
- Acil durumlar ‘E’ eki kullanılarak yeniden sınıflandırıldı (örn. ASA 2E).
- Bu beş sınıflı sistem onlarca yıl boyunca standart haline geldi.
- Modern Eklemeler:
- Sınıf 6 daha sonra beyin ölümü gerçekleşmiş organ bağışçıları için yeniden getirildi (yaklaşık 1980’ler) ve nakil lojistiği için bir kategori resmileştirildi.
Hasta örnekleriyle standardizasyona yönelik erken çabalara rağmen (örn. Saklad’ın 1941 kılavuzu), sonraki yinelemelerde belirli kriterler atlandı ve bu da uygulamada öznelliğe yol açtı.
2. Güncel ASA Sınıflandırma Sistemi
ASA skoru, cerrahi riskten ziyade temel sağlık durumunu vurgulayarak hastaları altı kademeye ayırır. Genişletilmiş örneklerle bir özet:
| ASA Sınıfı | Tanım | Klinik Örnekler |
|---|---|---|
| ASA 1 | Sağlıklı, sistemik hastalığı yok | Sigara içmeyen, tıbbi rahatsızlığı olmayan, normal BMI. |
| ASA 2 | Hafif sistemik hastalık (kontrollü) | Kontrollü hipertansiyon (HTN), diyetle kontrol edilen diyabet, hafif astım, gebelik. |
| ASA 3 | Şiddetli sistemik hastalık (kontrollü) | Stabil angina, evde oksijenle KOAH, diyalizle ESRD. |
| ASA 4 | Şiddetli, yaşamı tehdit eden hastalık (kötü kontrol altında) | Kararsız angina, yakın zamanda geçirilmiş MI (<3 ay), sepsis, majör travma. |
| ASA 5 | Ölmekte olan, ameliyat olmadan 24 saat yaşama olasılığı düşük | Patlamış aort anevrizması, şiddetli travmatik beyin hasarı. |
| ASA 6 | Beyin ölümü gerçekleşmiş organ bağışçısı | Yasal olarak ölü ilan edilen hasta, organ temini için tutuluyor. |
Acil Durum Değiştiricisi (‘E’): Gecikmelerin sonuçları kötüleştirebileceği acil prosedürler (örn. apandisit, travma) için herhangi bir sınıfa (örn. ASA 3E) eklenir.
3. Amaç ve Klinik Uygulamalar
- Risk İletişimi: Cerrahlar, anestezistler ve hemşireler arasındaki ameliyat öncesi tartışmaları standart hale getirir.
- Araştırma ve Epidemiyoloji: Sonuçlarla güçlü bir şekilde ilişkilidir:
- ASA 1–2: <%1 ölüm oranı; ASA 3: %1–5; ASA 4–5: >%25.
- Komplikasyonları (örn. zatürre, kardiyak olaylar) ve hastanede kalış süresini tahmin eder.
- Kaynak Tahsisi: Yoğun bakım ünitesine kabul, personel ve ekipman ihtiyaçlarını yönlendirir.
- Fatura ve Uyumluluk: Birçok ülkede sigorta talepleri için gereklidir.
Ameliyatın Ötesinde: Prosedürel sedasyonda (örn. endoskopi), yoğun bakım ünitesi triyajında ve geriatrik zayıflık değerlendirmelerinde kullanılır.
4. Sınırlamalar ve Eleştiriler
- Öznellik: Derecelendiriciler arası güvenilirlik orta düzeydedir (kappa 0,4–0,6). “Şiddetli” ile “hafif” hastalık ayrımı klinisyene göre değişir.
- Hariç Tutulan Faktörler: Yaş, güçsüzlük, cerrahi karmaşıklığı ve sosyal belirleyiciler (örn. bakıma erişim).
- Pediatrik Zorluklar: Orijinal kriterlerde doğuştan/gelişimsel durumlar için rehberlik eksikliği vardır.
- Karşılaştırmalar:
- POSPOM: Laboratuvar değerlerini ve eşlik eden hastalıkları içerir.
- SRS: Cerrahi riske odaklanır.
- ACE-27: Kansere özgü eşlik eden hastalıklar.
5. Küresel Kabul ve Varyasyonlar
- Uluslararası Kullanım: Avrupa, Asya ve Avustralya’da yaygın olarak kabul görmüştür. Birleşik Krallık ve AB genellikle ASA’yı Cerrahi Risk Hesaplayıcısı ile eşleştirir.
- Uyarlamalar: Bazı ülkeler ayrıntılandırma için alt sınıflar (örn. ASA 2a/2b) ekler.
6. Son Gelişmeler ve Gelecekteki Yönlendirmeler
- Dijital Entegrasyon: Değişkenliği azaltmak için açılır menülere sahip EHR şablonları.
- Objektif Ölçümler: Biyobelirteçleri (örn. albümin, CRP) veya zayıflık puanlarını (örn. Fried fenotipi) dahil etme önerileri.
- Pediatrik Kılavuzlar: Yenidoğan ve konjenital durumlar için ortaya çıkan çerçeveler.
7. Vaka Özetleri
- ASA 2E: Acil apendektomi gerektiren diyet kontrollü diyabetli (HbA1c %6,5) 45 yaşında bir hasta.
- ASA 4: Bağırsak tıkanıklığı nedeniyle hastaneye yatırılan dekompanse CHF’li (EF %25) 70 yaşında bir hasta.
Keşif
ASA Fiziksel Durum Sınıflandırma Sistemi, yaygın olarak ASA Risk sınıflandırması olarak adlandırılır, anesteziyolojide ameliyat öncesi hastanın zindeliğini değerlendirmek için kritik bir araçtır. Anestezi öncesi tıbbi komorbiditeleri değerlendirmek ve perioperatif riskleri tahmin etmeye yardımcı olmak için geliştirilmiştir, ancak tek başına bir öngörücü değildir ve ameliyat türü ve hasta zayıflığı gibi diğer faktörlerle birlikte kullanılmalıdır. Bu not, doğruluğu ve derinliği sağlamak için yetkili kaynaklardan yararlanarak geçmişinin, kilometre taşlarının ve güncellemelerinin ayrıntılı bir incelemesini sağlar.
Tarihsel Bağlam ve İlk Geliştirme
Sistemin kökenleri, Amerikan Anestezistler Derneği’nin (ASA) Meyer Saklad, Emery Rovenstine ve Ivan Taylor’dan oluşan bir komiteye anestezide istatistiksel verileri toplamak ve tablolaştırmak için bir yöntem geliştirme görevini verdiği 1940-1941 yıllarına dayanır. 1941’de Saklad tarafından Anesteziyoloji (Cilt 2, Sayı 3, sayfalar 281–4, DOI: 10.1097/00000542-194105000-00004, S2CID: 70791633) adlı eserinde yayınlanan çalışmaları, ameliyat riski yerine hastanın ameliyat öncesi fiziksel durumuna odaklanan altı puanlık bir ölçek sunmuştur. Bu çığır açıcı bir çabaydı ve herhangi bir tıp uzmanlığının riski bu şekilde sınıflandırması ilk kez gerçekleşmişti.
Orijinal sınıflandırma şunları içeriyordu:
| Sınıf | Orijinal Tanım | Örnekler |
|---|---|---|
| 1 | Organik patoloji veya patolojik sürecin lokalize olduğu ve herhangi bir sistemik rahatsızlığa veya anormalliğe neden olmayan hastalar yok. | Şok/kan kaybı/embolisi olmayan kırıklar, sistemik rahatsızlığı olmayan konjenital deformiteler, ateşsiz lokalize enfeksiyonlar, çok sayıda kemik deformitesi, komplikasyonsuz fıtıklar. |
| 2 | Cerrahi olarak tedavi edilecek durumdan veya mevcut diğer patolojik süreçlerden kaynaklanan orta düzeyde ancak kesin sistemik rahatsızlık. | Hafif diyabet, fonksiyonel kapasite I veya IIa, kendilerine bakamayan psikotik hastalar, hafif asidoz, orta düzeyde anemi, septik/akut farenjit, nazal akıntılı kronik sinüzit, akut sinüzit, sistemik reaksiyonlu minör/yüzeysel enfeksiyonlar, kısmi solunum tıkanıklığına neden olan toksik olmayan tiroid adenomu, hafif tirotoksikoz, akut osteomiyelit (erken), kronik osteomiyelit, aktivite bozukluğu olmayan akciğer tüberkülozu ve diğer semptomlar. |
| 3 | Herhangi bir nedenden veya nedenlerden kaynaklanan ciddi sistemik rahatsızlık, klinik yargı meselesidir. | Komplike/şiddetli diyabet, fonksiyonel kapasite IIb, normal fonksiyonları ciddi şekilde bozan kalp ve solunum yolu hastalığı kombinasyonları, ciddi fizyolojik bozukluğa neden olan tam bağırsak tıkanıklığı, taşikardi/dispneye neden olan yaşamsal kapasiteyi indükleyen yayılım/lezyonlu pulmoner tüberküloz, tüm/birkaç sistemin zayıflığıyla uzun süreli hastalıktan zayıflamış hastalar, şokla sonuçlanan kazadan kaynaklanan şiddetli travma (tedaviyle iyileştirilebilir), pulmoner apse. |
| 4 | Tedaviden bağımsız olarak yaşamı tehdit eden, organizmada geri döndürülemez hasara yol açan aşırı sistemik bozukluklar. | Fonksiyonel kapasite III (kardiyak dekompansasyon), onarılamaz hasara neden olan şiddetli travma, zayıflamış bir hastada uzun süreli tam bağırsak tıkanıklığı, belirgin böbrek bozukluğuyla kardiyovasküler-renal hastalığın kombinasyonu, belirgin kan kaybı olan kötü durumda sekonder kanamayı durdurmak için anesteziye ihtiyaç duyan hastalar. |
| 5 | Aksi takdirde Sınıf 1 veya Sınıf 2 olarak derecelendirilecek acil durumlar. | Örneklerde belirtilmemiştir, daha düşük risk kategorilerindeki acil durumlar olarak tanımlanmıştır. |
| 6 | Aksi takdirde Sınıf 3 veya Sınıf 4 olarak derecelendirilecek acil durumlar. | Örneklerde belirtilmemiş, daha yüksek risk kategorilerindeki acil durumlar olarak tanımlanmıştır. |
Bu ilk sistem, o zamanlar dikkate değer bir özellik olan acil durumlar için ayrı sınıflar (Sınıf 5 ve 6) içeriyordu.
Önemli Önemli Nokta: 1963 Güncellemesi ve Kabulü
1963’te ASA, beş kategorili fiziksel durum sınıflandırma sistemini benimseyerek önemli bir güncellemeyi resmileştirdi. Bu revizyon, acil durumlar için orijinal Sınıf 5 ve 6’yı kaldırdı ve Sınıf 3 acil durumu için “3E” gibi acil durumu belirtmek için bir “E” tanımlayıcısı getirdi. Sistem, klinisyenlere rehberlik etmek için sağlanan örneklerle beş ana kategoriye odaklanacak şekilde düzenlendi. Bu güncelleme, anestezistler arasındaki iletişimi standartlaştırmak ve sonuçların istatistiksel karşılaştırmalarını iyileştirmek için çok önemliydi.
Beklenmedik bir ayrıntı, daha sonra beyin ölümü gerçekleşmiş organ bağışçıları için altıncı bir kategorinin eklenmiş olmasıdır, ancak bu eklemenin kesin tarihi kaynaklar arasında tutarlı bir şekilde belgelenmemiştir. Bu kategori, Sınıf 6, organları bağışçı amaçları için çıkarılmış olan ilan edilmiş beyin ölümü gerçekleşmiş hastalar için kullanılır ve tüm bu prosedürler doğası gereği acil olduğundan “E” tanımlayıcısını kullanmaz.
Devam Eden Revizyonlar ve Son Güncellemeler
ASA Fiziksel Durum Sınıflandırma Sistemi, tıbbi uygulamadaki ve hasta bakım ihtiyaçlarındaki değişiklikleri yansıtarak başlangıcından bu yana birkaç revizyondan geçti. Ekim 2019’da, ASA’nın netliği ve uygulamayı artırmak için belirli hastalık örnekleri içeren düzeltilmiş bir sürüm yayınlamasıyla önemli bir güncelleme gerçekleşti, Medscape makalesinde belirtildiği gibi (ASA Fiziksel Durum Sınıflandırması). Ancak, ASA’nın kendi açıklamasına göre en son resmi güncelleme, muhtemelen bu değişiklikleri içeren ve tanımları daha da rafine eden 13 Aralık 2020’de yapıldı (ASA Fiziksel Durum Sınıflandırma Sistemi Hakkında Açıklama).
Bu 2020 güncellemesi, anesteziyoloji bölümlerinin ASA onaylı yönergeleri tamamlamak için kuruma özgü örnekler geliştirmesine olanak tanıyarak iletişimi ve değerlendirmeleri iyileştirmeyi amaçlıyordu. Sistemin basitliği ve hızı değerlidir, ancak StatPearls’te vurgulandığı gibi (Amerikan Anestezistler Derneği Sınıflandırması) farklı sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında uygulamada tutarlılık konusunda zorluklarla karşı karşıyadır.
Zorluklar ve Tartışmalar
Sistemin güvenilirliği konusunda, özellikle de ameliyat riskini tahmin etmede bazı tartışmalar vardır. Basit ve hızlı bir değerlendirme olmasına rağmen, özellikle yaş, obezite ve iyileşen miyokard enfarktüsü gibi faktörler için farklı anestezistler tarafından yapılan sınıflandırmada farklılıklar olduğu kaydedilmiştir. Bu tutarsızlık, çeşitli çalışmalarda tartışıldığı gibi araştırma ve klinik karar alma sürecindeki faydasını etkileyebilir (ASA Fiziksel Durum Sınıflandırma Sisteminin Cerrahi Morbiditeyi Tahmin Etmedeki Güvenilirliği). Bu zorluklara rağmen, 60 yılı aşkın süredir uzun süredir kullanılıyor olması, ameliyat öncesi değerlendirmedeki önemini vurgulamaktadır.
İleri Okuma
- Saklad, M. (1941). Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology, 2, 281-284.
- American Society of Anesthesiologists. (1963). New classification of physical status. Anesthesiology, 24, 111.
- Owens, W. D., Felts, J. A., & Spitznagel, E. L. (1978). ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology, 49(4), 239-243.
- Mak, P. H., Campbell, R. C., & Irwin, M. G. (2002). The ASA physical status classification: inter-observer consistency. Anaesthesia and Intensive Care, 30(5), 633-640.
- Hurwitz, E. E., Simon, M., Vinta, S. R., Zehm, C. F., Shabot, S. M., Minhajuddin, A., & Abouleish, A. E. (2017). Adding examples to the ASA-Physical Status classification improves correct assignment to patients. Anesthesiology, 126(4), 614-622.
