Asinklitik doğum

tarafından | Eki 26, 2020 | Jinekoloji

asenkilitizm / asenkilitik: Yun. a- (olumsuzluk) + syn- (“birlikte”) + klínein/klitikós (“yaslanmak/eğilmek”) → “birlikte hizalı olmayan.”

Tanımlar ve Terminoloji

  • Senklitizm: Fetal başın biparyetal düzleminin pelvis giriş düzlemiyle paralel olduğu ve sagital suturun simfizis pubis ile promontoryum arasında ortada seyrettiği normal hizalanma.
  • Asenkilitizm (asenkilitik sunum): Fetal başın lateral fleksiyonda olduğu, dolayısıyla sagital suturun pelvis ön-arka ekseninde orta hattan saparak ya simfizise ya da sakruma yaklaşmasıyla tanımlanan hizalanma bozukluğu.
    • Anterior asenkilitizm (Naegelé): Sagital sütür sakruma yakın, anterior (ön) paryetal kemik önde gelir.
    • Posterior asenkilitizm (Litzmann): Sagital sütür simfizise yakın, posterior (arka) paryetal kemik önde gelir.

Asenkilitik sunum, omuz sunumu (transvers duruşta omuzun giriş yaptığı prezentasyon) ile özdeş değildir; ikisi farklı klinik durumları ifade eder. Asenkilitizmde baş öndedir, yalnızca lateral eğik hizada ilerler; omuz sunumunda ise baş değil, omuz önde olduğundan vajinal doğum çoğunlukla mümkün değildir.

Biyomekanik ve Kafatası-Kemik İlişkileri

  • Fetal baş pelvis girişine genellikle hafif asenkilitik bir açıyla temas eder; bu, gerçek yaşamda pelvis ile baş arasındaki küçük uyumsuzlukları tolere ederek angajmanı kolaylaştırabilir.
  • Lateral eğim arttıkça biparyetal çap (BPD) düzlemi, giriş düzlemine göre oblikleşir; bir paryetal kemik “lider” hâle gelir.
  • Doğum sırasında kafatası kalıplanması (moulding) ve sütürlerde minimal örtüşme, fizyolojik adaptasyonun parçasıdır; ancak belirgin ve uzun süreli asenkilitizm disproporisyon ya da distosi göstergesi olabilir.

Epidemiyoloji ve Doğum Seyri

  • Erken doğum eylemi ve pelvis girişine angajmanın ilk fazlarında hafif asenkilitizm yaygındır ve büyük kısmı kendiliğinden senklitik hizaya döner.
  • Kalıcı ve belirgin asenkilitizm, özellikle uzamış latent/aktif faz, ikinci evrede ilerleme durması ve artmış operatif doğum (vakum/forseps veya sezaryen) olasılığıyla ilişkilidir.

Klinik Bulgular

  • Vajinal muayene: Sagital suturun konumuna göre tanımlama yapılır.
    • Sakruma yakınsa → anterior asenkilitizm (ön paryetal kemik önde).
    • Simfizise yakınsa → posterior asenkilitizm (arka paryetal kemik önde).
  • Kaput suksedaneum ve moulding belirgin olabilir; palpe edilen fontanellerin asimetrik algılanması tipiktir.
  • Başın ilerleyişi düzensizdir; iyi kontraksiyonlara rağmen iniş yavaş olabilir.

Görüntüleme ve İntrapartum Değerlendirme

  • İntrapartum ultrason (transperineal/transabdominal):
    • Midline açısı, okzipitin yönü (OA/OT/OP), Angle of Progression (AoP) ve baş-perine mesafesi gibi ölçütler, asenkilitik yönelen başı ve inişi nicel olarak değerlendirmede yararlıdır.
    • USG, dijital muayenenin belirsiz kaldığı durumlarda hizalanma bozukluğunu doğrulama ve operatif doğum planlaması açısından değerlidir.

Ayırıcı Tanı

  • Omuz sunumu (transvers duruş): Baş değil omuz öndedir; vajinal doğum genellikle kontrendikedir ve acil/erken sezaryen gerektirir.
  • Brow/face prezentasyonları: Başın defleksiyonu ve yüz/ alın gelişleri; yönetim ve prognoz farklıdır.
  • Persistan oksiput posterior/transvers pozisyonlar: Asenkilitizmle birlikte veya ayrı görülebilir; rotasyon gereksinimini artırır.

Risk Faktörleri ve Eşlik Eden Durumlar

  • Pelvik inlet/çıkış varyasyonları, fetopelvik disproporisyon, yüksek başta angajman gecikmesi.
  • Makrozomi, asimetrik baş kalıplanmasının sınırlı olduğu haller (postmatürite, kalsifikasyon artışı).
  • İneffektif kontraksiyonlar, analjezi paterni ve erken itme; seyri dolaylı olarak etkileyebilir.

Yönetim İlkeleri

1) Beklemeli ve Konservatif Yaklaşım

  • Erken evre ve fetomaternal durum stabil ise sabır ve zamana izin vermek sıklıkla yeterlidir; fizyolojik rotasyon/realignman gerçekleşebilir.
  • Anne pozisyonlaması ve mobilizasyonu:
    • Yan yatış (özellikle asimetri lehine taraf değiştirme), eller-dizler, lunge, çömelme, peanut ball ile pelvis çaplarının dinamik olarak değiştirilmesi;
    • Amaç, asenkilitizmi azaltacak ve başın senklitik hizaya rotasyonuna imkân tanıyacak gravitasyonel ve faset avantajlar sağlamaktır.
  • Uterotonik titrasyonu: Hipotonik paternde oksitosin augmentasyonu düşünülebilir; aşırı stimülasyondan kaçınılır.

2) Manuel Manevralar ve Doğrudan Baş Ayarı

  • Deneyimli doğumcu/ebe tarafından, kontraksiyon aralarında nazik manuel rotasyon ve lateral eğimin düzeltilmesi denenebilir.
  • Maniplasyonlar sırasında fetal kalp hızının sürekli izlenmesi ve yumuşak dokuların korunması esastır.

3) Operatif Vajinal Doğum

  • Ön koşullar: Tam dilatasyon, membranların durumu, başın angajmanı, tahmini fetal ağırlık ve pelvik yeterlilik değerlendirmesi; fetal iyilik hâli ve bilgilendirilmiş onam.
  • Vakum ekstraksiyonu: Minimal rotasyon gereksinimi olan, senklitizme yaklaşmış başlarda tercih edilebilir; kaput/moulding belirginliğinde başarısı azalabilir.
  • Forseps: Rotasyon gerektiren malpozisyonlarda seçilebilir.
    • Kielland forsepsi:
      • Düşük pelvik kurv ve kaymalı kilit (sliding lock) mekanizması sayesinde rotasyonel düzeltmelerde teknik üstünlük sağlar; özellikle derin transvers arrest, OP/OT malpozisyonlar ve belirgin asenkilitizmin eşlik ettiği olgularda, uygun seçilmiş hastada tercih edilebilir.
      • Uygulama ilkeleri: Başın gerçek seviyesinin ve sütür-fontanel ilişkilerinin güvenilir tespiti; bilateral simetrik bıçak yerleşimi; rotasyonun aşamalı ve kontrollü yapılması; traksiyonun pelvis ekseniyle uyumlu tutulması.
      • Riskler: Maternal 3./4. derece perineal laserasyon, postpartum kanama; fetal yumuşak doku yaralanmaları, nadiren sinir/bone hasarı. Bu nedenle operatör deneyimi, endikasyon doğruluğu ve intrapartum USG rehberliği önemlidir.

4) Sezaryen Doğum

  • İlerleme arresti, şüpheli fetomaternal uyumsuzluk, fetal distres veya operatif vajinal doğuma uygunluk yokluğu halinde en güvenli seçenek olabilir.
  • Omuz sunumu gibi non-sefalik prezentasyonlarda çoğunlukla birincil tercih sezaryendir.

Maternal ve Fetal Sonuçlar

  • Maternal: Uzamış eylem → enfeksiyon, yorgunluk, doğum travması; operatif doğumlara bağlı perineal morbidite riski artar.
  • Fetal: Uzayan ikinci evre ve başarısız girişimler → asfiksi riski; operatif doğumlarda skalp lezyonları, sefalhematom, nadiren daha ciddi travmalar. İyi endikasyon, zamanlama ve deneyimle bu riskler minimalize edilebilir.

Pratik Klinik İpuçları

  • Hafif asenkilitizm fizyolojiktir; erken müdahale yerine izlem + pozisyonlama çoğu kez yeterlidir.
  • Persistan belirgin asenkilitizm + ilerleme yokluğu = disproporisyon düşün; planı yeniden değerlendir.
  • Operatif doğum planlanıyorsa intrapartum ultrason ile hizalanma ve baş seviyesi doğrulaması başarı ve güvenliği artırır.
  • Kielland forsepsi, rotasyon gereken ve koşulları uygun seçilmiş olgularda etkili bir seçenektir; ancak deneyim ve doğru endikasyon şarttır.
Keşif

17. yüzyıl Londra’sında Chamberlen ailesi, doğumlarda hayat kurtaran ama kimseye göstermedikleri bir aleti—forsepsi—nesiller boyu sandıklarda sakladı; kraliyet doğumlarına çağrılmalarını sağlayan bu giz, zor doğumların mekaniklerine dair ilk pratik “devrim”di. Riketlerin pelvisleri daralttığı bir çağda, metal kaşıkların kavrayışı anneyle bebeğin kaderini değiştirdi ve doğumun mekaniğini düşünme alışkanlığını başlattı.

  1. yüzyıl ortasında bu giz, kıtanın bilim çevrelerinde biçim ve eksen tartışmalarına dönüştü. Paris’te André Levret 1747’de bıçaklara pelvik eğriyi ekledi; Londra’da William Smellie 1740’lar–1751 arasında çift eğrili tasarımla kavrayışı anne pelvisinin doğal kavisine uydurdu. Forseps artık yalnızca bir “çekme” aracı değil, baş–pelvis uyumunu düzenleyen bir yönlendirme aygıtıydı. Klinik el, anatomik akılla buluşunca, başın hangi paryetal alanıyla önde geldiği ve sütürlerin kanalda nasıl seyrettiği—bugün “asenkilitizm” dediğimiz—hizalanma sorununun zeminini hazırladı.
  2. yüzyıla gelindiğinde, Alman doğum hekimliği tanımlama ile standardizasyonu birleştirdi. Heidelberg’de Franz Karl Naegele, 1842’de yayınlanan çalışmasında başın ön paryetal kemiğinin önde geldiği ve biparyetal düzlemin pelvise oblik girdiği durumu sistemleştirerek “Naegele oblikliği” (anterior asenkilitizm) olarak tarif etti; kavram, doğumun ilk evrelerinde görülen hafif eğimin fizyolojik olabileceği, ama belirgin ve kalıcı olduğunda ilerlemeyi bozabileceği fikrini yerleştirdi. Onun çerçevesi, “hizalanma”yı salt sezgi değil adlandırılmış bir fenomen hâline getirdi.

Naegele’den yaklaşık otuz yıl sonra, Kiel’de çalışan Carl Theodor Litzmann, sagital sütürün simfizise yaklaşarak arka paryetal kemiğin öne geçtiği karşıt modeli tanımladı: “Litzmann oblikliği” (posterior asenkilitizm). İki eponim bir araya gelince, klinisyen artık vajinal muayenede sütür–fontanel ilişkisini okuyup hangi paryetalin “lider” olduğunu söyleyebiliyor, buna göre bekleme, pozisyon veya müdahale stratejisini seçebiliyordu. Tanımlama dili, doğumun ikinci evresindeki ilerleme–arrest ikilemini açıklamak için ortak bir alfabe sağladı.

  1. yüzyıl başı, kavramdan alete geri dönüşün dramatik bir perdesidir. Norveçli Christian Kielland, 1915’te Münih Jinekoloji Derneği’nde—1916’da da ayrıntılı bir makaleyle—kaymalı kilit ve çok hafif pelvik eğriyi birleştiren yeni bir forseps sundu. Amaç, rotasyon gerektiren malpozisyonlarda, özellikle derin transvers duruşta, başı biparyetal düzleme oturtup ekseniyle barışık bir traksiyon sağlamaktı. İlginçtir: Alet Avrupa’da hızla ün kazanırken, memleketinde yıllarca kuşkuyla karşılandı. Kielland forsepsi, asenkilitizmi yalnız “adlandırılmış bir sapma” olmaktan çıkarıp düzeltilebilir bir uzamsal probleme dönüştürdü.
  2. yüzyılda sahneye intrapartum ultrason çıktı ve asenkilitizm adeta ikinci kez “keşfedildi”. Transperineal görüntüleme ile progressyon açısı (Angle of Progression, AoP) ve baş–perine mesafesi gibi ölçütler, başın senklitik mi yoksa asenkilitik mi ilerlediğini sayısallaştırdı; rotasyon–ekstraksiyon kararları artık yalnız elin hafızasına değil, ekranın geometrisine de dayanıyor. 2009’dan itibaren yayılan çalışmalar AoP’nin vakum/forseps başarısını ve spontan vajinal doğumu öngörebildiğini gösterdi; 2010’lar ve 2020’lerdeki derlemeler, asenkilitizmin ultrasonla objektif tanımlanmasının gereksiz sezaryenleri azaltma potansiyeline işaret etti. Klinik öykü, “paryetal kemiklerin ayarı”nı muayene masasında başlayan bir sezgiden, piksel piksel ölçülebilir bir fenomene taşıdı.

Böylece çizgi tamamlanır: Chamberlen’lerin saklı demirlerinden Levret ve Smellie’nin eğrilerine; Naegele ile Litzmann’ın kavramsal cetvelinden Kielland’ın kaymalı kilidine; ve oradan bugünün ultrason cetveline. Asenkilitizm, doğum biliminde göz–el–alet–görüntü dörtgeninin kesiştiği yerde, üç yüzyıldır aynı soruya verilen giderek daha isabetli bir yanıttır: “Baş ile pelvis, birbirini nasıl ikna eder?”

İleri Okuma
  1. Smellie, W. (1752). A Treatise on the Theory and Practice of Midwifery. Vol. I. London: D. Wilson.
  2. Levret, A. (1761). L’art des accouchemens, démontré par des principes de physique et de mécanique. Paris: Chez P. Alex. Le Prieur (2e éd.).
  3. Nägele, F. C. (1819). Ueber den Mechanismus der Geburt. Deutsches Archiv für die Physiologie, 5: 483–531.
  4. Nägele, F. C. (1822). Ueber den Mechanismus der Geburt. Leipzig: Engelmann.
  5. Nägele, F. C. (1829). An Essay on the Mechanism of Parturition (E. Rigby, çev.). London: Callow & Wilson.
  6. Litzmann, C. T. (1884). Die Geburt bei engem Becken. Leipzig: Breitkopf & Härtel.
  7. Kjelland, C. (1915). Eine neue Form und Einführungsweise der Geburtszange, stets biparietal an den kindlichen Schädel gelegt. Münchener Medizinische Wochenschrift, 62: 923.
  8. Kielland, C. (1916). Über die Anlegung der Zange am nicht rotierten Kopf: Beschreibung einer neuen Anlegungsmethode. Monatsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie, 43(1): 48–78.
  9. Rubin, L.; Coopland, A. T. (1970). Kielland’s forceps. Canadian Medical Association Journal, 103(5): 505–506.
  10. Jan, H.; Sheikh, S.; Ganesaratnam, I. (2013). The birth of forceps. JRSM Short Reports, 4(7): 1–6.
  11. Barbera, A. F.; Pombar, X.; Perugino, G.; Lezotte, D. C.; Hobbins, J. C. (2009). A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 33(3): 313–319.
  12. Dückelmann, A. M.; Bamberg, C.; Michaelis, S. A. M.; vd. (2010). Measurement of fetal head descent using the ‘angle of progression’ on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertise. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 35(2): 216–222.
  13. Bamberg, C.; di Mascio, D.; vd. (2011). Relationship between fetal head station established using an open MRI scanner and the angle of progression determined by transperineal ultrasound. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 37: 712–716.
  14. Ghi, T.; Farina, A.; Contro, E.; Pilu, G. (2012). Intrapartum sonographic imaging of fetal head asynclitism. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 39: (olgu sunumu, çevrimiçi).