İçindekiler
1 | Tanım & Patofizyoloji
- Eski Yunanca ἄσθμα (ásthma) “ara sıra nefes almak” kökünden türetilmiştir; hava yollarının kronik, enfeksiyona bağlı olmayan inflamasyonu ile seyreden, değişken ve geri-dönüşlü hava akımı kısıtlanmasıyla karakterize bir hastalıktır.
- Temel mekanizma: Epitelyal hasar → Th2/T17-aracılı inflamatuar kaskat → bronkokonstriksiyon, ödem, mukus hiper-sekresyonu; uzun dönemde hava yolu remodelingi gelişebilir.
2 | Epidemiyoloji
- Küresel prevalans ≈ 339 milyon (DSÖ, 2023).
- Çocukluk çağı başlangıcı baskın olsa da erişkin başlangıçlı astım olgularının oranı artmaktadır.
- Kentsel bölgelerde kırsala göre daha yüksek; hava kirliliği, yaşam koşulları ve sağlık hizmetine erişim farklılıkları belirleyicidir.
3 | Etiyoloji & Risk Faktörleri
- Genetik yatkınlık: Atopi öyküsü, IL-4/IL-13 yolak polimorfizmleri; ailede astım/allerjik rinit bulunması riski ↑.
- Çevresel tetikleyiciler:
- Aeroalerjenler: Polen, ev tozu akarı, küf sporları, hayvan tüyü.
- İnhalan irritanlar: Tütün dumanı (aktif/pasif), hava kirliliği (NO₂, PM₂.₅).
- Mesleki maruziyet: İzosiyanatlar, un tozu, latex, formaldehit.
- Viral solunum yolu enfeksiyonları (RSV, rinovirüs) – özellikle pediatrik Çağ.
- İlaçlar/kimyasallar: ASET, NSAİİ, β-blokörler (duyarlı bireyde).
4 | Klinik Belirtiler
- Hışıltı (inspiratuvar-ekspiratuvar tiz ıslık).
- Dispne ve göğüste sıkışma – gece-sabah erken saatlerde artış eğiliminde.
- Kuru öksürük (persistan veya epizodik).
- Alevlenme (atak): Semptomların tetikleyici sonrasında akut kötüleşmesi; ağır atakta PEF < %50, konuşma güçlüğü, yardımcı kas kullanımı görülebilir.
5 | Tanısal Yaklaşım
- Anamnez & Fizik Muayene: Değişken semptom örüntüsü; oskültasyonda yaygın wheezing.
- Spirometri:
- FEV₁/FVC < 0,75-0,80 (yetişkin); bronkodilatör sonrası ≥ 12 % ve ≥ 200 mL FEV₁ artışı geri dönüşlülüğü gösterir.
- Bronş provokasyon testi (Metakolin/egzersiz): Spirometri normalken kuşkulu olgularda.
- Tepe Akım Ölçümü (PEF): ≥ 20 % diürnal veya gün-gün değişkenlik diagnostiktir.
- FeNO ≥ 25 ppb veya sputum eozinofili ≥ 3 % → T2-yüksek fenotip göstergesi.
- Alerji testleri (SPT/IgE), balgam eozinofili, göğüs BT/röntgen (ayırıcı tanı).
- Alternatif tanıları dışla: KOAH, bronşiektazi, konjestif kalp yetmezliği, VCD.
Astma türleri
- Alerjik (ekstrinsik) astım: Polen, ev tozu, hayvan tüyü gibi alerjenlerle tetiklenir.
- Alerjik olmayan (intrinsik) astım: Enfeksiyon, soğuk hava, stres gibi alerji dışı faktörlerle ortaya çıkar.
- Mikst tip astım: Hem alerjik hem alerjik olmayan mekanizmalar birlikte rol oynar.
- Egzersize bağlı astım: Fiziksel efor sırasında veya sonrasında bronş daralması gelişir.
- Mesleksel astım: İş ortamındaki kimyasallar, tozlar veya gazlar nedeniyle oluşur.
- Aspirin/NSAİİ ile ilişkili astım: Aspirin veya bazı ağrı kesiciler sonrası astım atağı gelişir.
- Enfeksiyon ilişkili astım: Özellikle viral solunum yolu enfeksiyonlarıyla tetiklenir.
- Hormonal astım: Hormon düzeylerindeki değişimlerle (ör. adet dönemi) şiddetlenir.
- Geç başlangıçlı astım: Çocuklukta değil, erişkin yaşta ortaya çıkar.
- Ağır, tedaviye dirençli astım: Standart tedavilere rağmen kontrol altına alınamaz.
- Eozinofilik astım: Havayollarında eozinofil ağırlıklı inflamasyon vardır.
- Nötrofilik astım: Nötrofillerin baskın olduğu, genelde daha dirençli bir tiptir.
- Pauci-granülositik astım: Belirgin inflamatuvar hücre artışı olmadan seyreder.
- Öksürük varyant astım: Temel belirti hırıltı değil, kronik öksürüktür.
6 | Fenotipik Ayrım
| Fenotip | Belirteç | Tedavi Vurgusu |
|---|---|---|
| Alerjik IgE-yüksek | Total IgE ↑, pozitif SPT | Omalizumab |
| Eozinofilik (T2-yüksek) | Kan eoz ≥ 300/µL veya sputum ≥ 3 % | IL-5/IL-5R blokerleri |
| Geç başlangıçlı non-alerjik | IgE normal, eoz değişken | Yüksek doz ICS/LABA ± LAMA |
| Fungal duyarlı (SAFS/ABPA) | Aspergillus spesifik IgE/IgG, BT’de bronşiektazi | İtrakonazol/vorikonazol |
| Astım-KOAH overlap (ACO) | Sigara öyküsü > 10 paket-yıl, FEV₁/FVC < 0,7 + reversibilite | Kombine ICS/LABA + LAMA |
7 | GINA 2023 Tedavi Basamakları
- Track 1 (ICS-formoterol temelli)
- Basamak 1-2: Gerektiğinde düşük doz ICS-formoterol.
- Basamak 3-4: MART (idame + rahatlatıcı tek inhaler, orta-yüksek doz).
- Track 2 (SABA temelli)
- Sabit doz ICS ± LABA, gerektiğinde SABA.
- Yüksek semptom/alevlenme → ICS/LABA + LAMA (triple).
8 | İleri / Biyolojik Tedaviler
| İlaç | Hedef | Doz & Aralık | Klinik Yarar |
|---|---|---|---|
| Omalizumab | IgE | 150-375 mg s.c. q2-4 hf | Alevlenme –%25-50; ACQ ↓ |
| Mepolizumab | IL-5 | 100 mg s.c. q4 hf | Alevlenme –%50; FEV₁ +200 mL |
| Reslizumab | IL-5 | 3 mg/kg i.v. q4 hf | Alevlenme –%50; ACQ ↓ |
| Benralizumab | IL-5Rα | 30 mg s.c.; 0-4-8 hf | Alevlenme –%50-70; OCS ihtiyacı ↓ |
| Dupilumab* | IL-4Rα | 200-300 mg s.c. q2 hf | FeNO & eoz ↓; FEV₁ ↑ |
| *Eozinofilik veya oral steroid-bağımlı şiddetli astımda. |
9 | Astım Remisyonu (2024 Konsensus)
- ≥ 12 ay semptom ve alevlenme yok,
- Sistemik steroid gereksinimi yok,
- Akciğer fonksiyonları stabil,
- Hasta-hekim ortak kararı.
10 | Tedavi Hedefleri & Yaşam Tarzı
- Semptom kontrolü & alevlenme önleme
- Akciğer fonksiyonunun korunması (FEV₁ düşüş hızını yavaşlatma)
- Tedaviye bağlı advers etki minimizasyonu
- Tetikleyicilerden kaçınma: Sigara bırakma, alerjen kontrolü, işyeri irritanlarından korunma.
- Aşılama: Yıllık influenza, pnömokok.
- Eğitim & Öz-izlem: PEF günlüğü, aksiyon planı, inhaler tekniği.
Keşif
I. Antik Dönem (MÖ 1550 → MS 500)
- MÖ ≈ 1550 Ebers Papirüsü: “nefes darlığı, göğüste baskı, hırıltı” tabloları; reçetede keten tohumu, tütsü ve sıcak taş buharı önerildi.
- MÖ 5.–4. yy Hipokrat Okulu: “ἄσθμα” terimini salgı‐dört hılt kuramı içinde tanımladı; episodik dispneyi çevresel rutubet ve bedensel efora bağladı.
- MS 2. yy Galen: İlk kez bronşial kas spazmı-daralma patogenezini öne sürdü; ilaç olarak “στίραξ” (styrax) reçete etti.
- Aretaeus (Kapadokyalı): Hırıltıyı “kithara teli titreşimi” benzetmesiyle betimledi; atak sıklığını klinik bir belirteç olarak kullandı.
II. Orta Çağ–İslâm Altın Çağı (500 → 1500)
- İbn-i Sînâ (Avicenna, 1025) el-Kanun fi’t-Tıbb: Astımı “nefes yolunun darlığı” olarak ayırt etti; bal, kafur buharı ve hacamat önerdi.
- Avrupa’da skolastik dönemde astım, “malsanus spiritus” (kötü ruh) kaynaklı kabul edildi; exorcismus ve relik‐tütsü ritüelleri yaygınlaştı.
III. Rönesans & Erken Modern Çağ (1500 → 1800)
- Paracelsus (1537): Metal dumanı soluyan madencilerde astımsı dispneyi tanımlayarak ilk mesleki etyoloji notunu düştü.
- Thomas Willis (1678) Pharmaceutice Rationalis: Hava yolu daralması fikrini mikroskopik anatomi ile destekledi; tütsü-stramonium duman inhalasyonu geliştirdi.
- Sir John Floyer (1698) A Treatise of the Asthma: Hastası olan kendi annesini 20 yıl izledi; nabız-afe yıllık varyasyonu ve atağı başlatan “toz, kedi tüyü” tetikleyicilerini raporladı.
- Jean-Baptiste de La Borde (1778): Friksiyon‐terapisini (göğüs duvarı masajı) önerdi; “nervous asthma”–“humoral asthma” ayrımı yaptı.
IV. 19. Yüzyıl (1800 → 1900)
- Jean-Nicolas Corvisart (1808): Alerjik astım ve non-alerjik astım kavramlarını ilk kullanan klinisyen; okaliptus buharı tedavisini yayımladı.
- Henry Hyde Salter (1860) On Asthma, and Its Treatment: Süt-bal & balık diyeti, sigara dumanı kontrastı ve “hayvan kepeği duyarlılığı” gözlemleri.
- Sales-Girons (1858): İlk portatif pistonlu nebulizatörü (inhalasyon spreyi) patentledi – ilacın doğrudan hava yoluna verilme devrimi.
V. 20. Yüzyıl Başları (1900 → 1950)
- 1903 Parke-Davis: Adrenalin subkutan enjeksiyonu astım krizinde bronkodilatasyon amaçlı kullanıma girdi.
- 1930 Kallinich: İzoprenalin solüsyonu ile ilk aerosol bronkodilatör deneyleri; “Sprayhaler” cihazı.
- 1948 Freeman & Squires: İlk tek-doz toz inhaler (spinhaler) prototipi.
VI. 20. Yüzyıl İkinci Yarısı (1950 → 2000)
- 1955 Beclazone®: Beclometazon ile ilk inhale kortikosteroid (İKS) kavramı.
- 1969 Salbutamol (Ventolin®): Selektif β2-agonist çağı; atak tedavisinde çığır.
- 1976 Cromolyn sodyum: Mast hücre stabilizatörü, özellikle çocuk alerjik astımında profilaksi.
- 1984 Salmeterol: Uzun etkili β2-agonist (LABA) dönemi; gece semptomlarını azaltma.
- 1992 Montelukast: Lökotrien reseptör antagonisti (LTRA) ile non-steroid anti-inflamatuar seçenek.
- 1998 GINA: Global Initiative for Asthma ilk uluslararası kılavuzu yayımladı.
VII. 21. Yüzyıl (2000 → Günümüz)
- 2003 Omalizumab: İnsanize anti-IgE; biyolojik tedavinin başlangıcı.
- 2015–2019 Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab, Dupilumab: IL-5/IL-5R ve IL-4Rα hedefli ajanlarla T2-yüksek şiddetli astıma devrim.
- 2019 GINA revizyonu: Hafif astımda yalnız SABA monoterapisinin terk edilmesi, gerektiğinde düşük doz ICS-formoterol standardı.
- 2024: Astımda “klinik remisyon” kavramı ve tedavide “biyolojik-özelleştirilmiş” algoritmaların yaygın kabulü.
VIII. İlginç Tarihî Notlar
- Kral II. Charles (1630–1685): Saray kayıtlarında “periodik pektoral tıkanma”; kokulu tuz – amonyak şişesi taşıdığı not edildi.
- George Washington (1732–1799): Kamp günlüklerinde “nefes sıkıntısı” krizinde mendil-balzamik merhem kullanımı.
- Şair John Keats (1795–1821): Reçetelerinde stramonium ve opiyat karışımı; ancak fatal hemoptizi muhtemelen tüberküloz ilişkiliydi.
- “Wheezer’s disease” (hırıltı hastalığı) terimi Viktorya dönemi hekim notlarında; alerji birlikteliği nedeniyle “hayfever inside” deyimi kullanılırdı.
- Ev yapımı dondurma ya da kahkaha ile dispne azalması raporları anekdotaldir; soğuk-vagal refleks veya diyafram relaksasyonu varsayılır.
İleri Okuma
- Avicenna (1025). Al-Qanun fi’l-Tibb (Canon of Medicine). Latin ed. Venice, 1595.
- Willis, T. (1678). Pharmaceutice Rationalis. London: Dring.
- Floyer, J. (1698). A Treatise of the Asthma. London: R. Wilkin.
- Salter, H. H. (1860). On Asthma and Its Treatment. London: Churchill.
- Hyde Salter, H. (1874). The Pathology of Asthma. The Lancet, 103(2642), 441-444.
- West, J. B. (1993). Historical Notes on Asthma. American Review of Respiratory Disease, 147(2), 342-349.
- Stevens, D. A. et al. (2000). Itraconazole therapy in allergic bronchopulmonary aspergillosis. N Engl J Med, 342, 756-762.
- Bousquet, J., Jeffery, P. K., Busse, W. W., Johnson, M., & Vignola, A. M. (2000). Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. American journal of respiratory and critical care medicine, 161(5), 1720-1745.
- Breitenbach, U., Simon, H.-U. (2002). Asthma Through the Ages. Allergy, 57(8), 645-653.
- Anderson, S. D. (2004). The Ebers Papyrus and the Origins of Asthma Therapy. Chest, 126(2), 565-568.
- Masoli, M., Fabian, D., Holt, S., & Beasley, R. (2004). The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy, 59(5), 469-478.
- Holgate, S. T., & Polosa, R. (2008). Treatment strategies for allergy and asthma. Nature Reviews Immunology, 8(3), 218-230.
- Fanta, C. H. (2009). Asthma. New England Journal of Medicine, 360(10), 1002-1014.
- Holgate, S. T. (2012). Asthma: etiology and mechanisms. Allergy, Asthma & Immunology Research, 4(6), 309-311.
- Miravitlles, M., & Soler-Cataluña, J. J. (2013). Clinical phenotypes of asthma–COPD overlap. Respirology, 18(5), 738-746.
- Ortega, H. G. et al. (2014). Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med, 371, 1198-1207.
- Holgate, S. T. et al. (2015). Innate and Adaptive Immune Responses in Asthma. Nature Medicine, 21(6), 673-683.
- Castro, M. et al. (2015). Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated eosinophil counts. Lancet Respir Med, 3(5), 355-366.
- Bleecker, E. R. et al. (2018). Benralizumab for severe asthma (SIROCCO & CALIMA). Lancet Respir Med, 6(1), 40-50.
- Global Initiative for Asthma (GINA). (2018). Global strategy for asthma management and prevention.
- Humbert, M. et al. (2019). Role of Dupilumab in Type 2 asthma. Eur Respir J, 54(3), 1900102.
- Global Initiative for Asthma. (2023). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA.
- World Health Organization. (2023). Global Health Estimates: Asthma (Fact Sheet).
- Lommatzsch, M. et al. (2024). Remission as a treatment goal in asthma. Lancet Respir Med, 12(2), 96-99.
- Busse, W. W. et al. (2024). Asthma Remission: Emerging Definitions and Therapeutic Targets. Lancet Respiratory Medicine, 12(2), 101-112.