Aterom

Aterom, tıp dilinde iki ayrı coğrafyanın sakini: damar duvarının içindeki yağca zengin, iltihabi çekirdekli plak ve saç folikülünün etrafında biriken keratin dolu kistik bir lezyon. Aynı kelime, iki farklı beden anlatısı: biri arterin sessizce daralan koridorlarında, diğeri derinin altında sükûnetle büyüyen kubbemsi bir düğümde. Kelimenin kökü Yunanca athḗra —“yulaf lapası, griyot”—, içerdiği maddeye dair çok eski bir sezginin şifresi; son eki -oma, maddî bir birikimi işaret ediyor. Tıp tarihi boyunca bu sezgi, kimi zaman anatomi odalarının kresol kokulu tezgâhlarında, kimi zamansa ameliyathanenin parlak ışıkları altında olgunlaştı; “aterom”un iki hikâyesi birbiriyle konuşa konuşa bugüne geldi.

I. İsimlerin Çağı: Aterom, Arterioskleroz ve Ateroskleroz

Roma hekimi Celsus’tan itibaren “ateroma” bir tür “yağ tümörü”nü anlatmak için kullanıldı; erken modern tıpta ise kelime, kafa derisindeki kistik şişlikleri tarif eden sözlüklerde yer etti. On dokuzuncu yüzyılda anatomi patolojisi olgunlaşırken, Fransız patolog Lobstein “arterioskleroz” terimini dolaşıma soktu; yirminci yüzyıl başında Felix Marchand, damar duvarındaki yağlı-granüler birikimi vurgulamak üzere “ateroskleroz” dedi. Aynı yüzyılın ortalarında “aterom”, hem arter intimadaki yağlı çekirdeği hem de halk arasında “yağ kisti” diye anılan, aslında keratin dolu epidermoid/trikilemmal kistleri çağrıştıran bir çifte anlamla birlikte yaşamayı sürdürdü.

II. Damar Ateromu: Teorilerin Çatışmasından Hücresel Patolojiye

Viyana Okulu’ndan Rokitansky, damardaki lezyonları trombüs ve “enkrostasyon”la açıklarken; Berlin’den Virchow, hücresel patolojiyi kurarak iltihabı merkeze aldı ve kronik endarterit kavramıyla bugünkü “inflamatuvar ateroskleroz” anlayışının çerçevesini çizdi. Bu tartışma, bir yandan damar duvarına sızan lipoproteinlerin kaderini, öte yandan bağışıklık hücrelerinin rolünü görünür kıldı; sonraki yüzyılın deneyleri bu iki hattı köprüleyecekti.

1913’te Anitschkow’un kolesterolle beslenen tavşan modeli yağ birikimi teorisine güçlü bir zemin verdi; Gofman’ın lipoprotein fraksiyonlamasıyla hikâye, LDL ve HDL gibi yeni aktörler kazandı. Seksenlerde Glagov’un yeniden şekillenme (“remodelling”) gözlemleri ve doksanlarda Stary’nin ayrıntılı histolojik sınıflaması, lezyonların evrimini standart bir dile bağladı: yağ çizgilerinden fibroateroma, oradan kalsifikasyon ve kırılgan kapağa uzanan bir zaman şeridi.

III. Tedavi Devrimleri: Fermantasyon Çanağından Genetiğe

1970’lerde Akira Endo’nun mantarlardan izole ettiği moleküllerle başlayan statin hikâyesi, LDL’yi hedef alarak damar ateromlarını geri çevirebileceğimizi gösterdi. İki binli yıllarda insan genetiği PCSK9 mutasyonlarının LDL üzerindeki dramatik etkisini ortaya koyunca, monoklonal antikorlar klinikte yeni bir kapı açtı; bugün PCSK9 baskılanması, LDL’yi agresif ve sürdürülebilir biçimde düşürmenin güvenilir yollarından biri. Statin intoleransı yaşayanlar için bempedoyik asit de olasılık uzayını genişletti. Aynı dönemde iltihabı doğrudan hedefleyen çalışmalar—IL-1β inhibitörü kanakinumab ve düşük doz kolşisin—LDL’den bağımsız artık riskin bir kısmının bastırılabileceğini kanıta dönüştürdü.

Bugün sınır, gen düzenleme ve RNA temelli ilaçlarla ileriye taşınıyor: inclisiran gibi siRNA’lar PCSK9’u susturarak uzun etki süreleri sağlıyor; Lp(a) hedefli pelacarsen ve olpasiran gibi moleküller, yıllardır “dokunulamayan” bir risk faktörünü doğrudan indirgeme vaadi taşıyor. Klinik sonuç çalışmaları sürerken, baz düzenleme yaklaşımı VERVE-101 ilk insan verileriyle LDL’yi kalıcı biçimde düşürmenin mümkün olabileceğini gösterdi; aynı alanda başka adaylar da hızla ilerliyor.

IV. Görüntülemenin Yeni Dili: Kılcal Kapak, Lipo-İndeks ve Mikro-Kalsiyum

OCT ile ince kapaklı fibroaterom (TCFA) tanımı klinik karşılığını buldu; intravasküler NIRS-IVUS ile Lipid Core Burden Index (LCBI), “yağlı” segmentlerin olay öngörüsündeki ağırlığını sayıya çevirdi. Koroner düzeyde 18F-NaF PET aktif mikro-kalsifikasyonu hedefleyerek “sessiz ama tehlikeli” plakları işaretleyebiliyor; CCTA’da perivasküler yağ atenüasyon indeksi (FAI), anatomiyi inflamasyonla birleştiren yeni bir biyobelirteç olarak risk tabakalamayı güçlendiriyor. Son yıllarda yapay zekâ destekli CCTA nicel plak hacimlerini okuyup sonuçla ilişkilendirmede uzman okurlarla yarışır performans sergilerken, karar süreçlerine girecek kadar olgunlaşmaya başladı.

V. Deri Ateromu: Yanlış İsimli Doğru Lezyonun Serüveni

Deri tarafında “aterom/yağ kisti” diye bilinen şişlik, çoğu kez epidermoid ya da trikilemmal (pilar) kisttir; her ikisi de keratin doludur, sebum değil. Epidermoid kistin duvarı granüler tabaka içeren skuamöz epitelden oluşur ve çoğu kez punctum verir; trikilemmal kistte granüler tabaka yoktur, keratin daha homojendir ve yerleşim çoğunlukla saçlı deridir. Nadir bir varyant olan proliferatif trikilemmal tümör, benign davranıştan malign dönüşüme uzanan bir spektrum sergileyebilir; bu yüzden atipik, hızla büyüyen ya da tekrarlayan lezyonların histolojik değerlendirmesi önemlidir.

Cerrahi teknik evrimi bu hikâyede ayrı bir yer tutar: minimal eksizyon—2–3 mm’lik bir girişle içeriğin boşaltılıp kapsülün çıkarılması—yara izini küçültür; ancak kapsül bütünlüğü korunmazsa nüks riski artar. Seçilmiş olgularda punch eksizyon veya CO₂ lazer destekli yöntemler kullanılabilir; aktif enfeksiyon varsa önce kontrol edilir, eksizyon ertelenir. Bu literatür, “yağ kisti” misnomerinin düzeltilmesi için de didaktik bir köprü işlevi gördü.

VI. İki Hikâyenin Kesişimi: Dil, Hücre ve Zanaat

“Aterom”, bir sözlük maddesinin ötesinde, tıbbın çok katmanlı bakışının örneğidir. Damarın içinde, bağışıklıkla lipid metabolizmasının karşılıklı dansı; derinin altında, folikül fizyolojisiyle keratinizasyonun sessiz mimarisi. Bir yanda moleküler hedefler—PCSK9, IL-1β, Lp(a)—öte yanda cerrahi zanaat—kapsül takibi, komplikasyon yönetimi. Aynı kelime, iki ayrı laboratuvarın ortak dersini fısıldar: doğru isimlendirme, doğru hedefe giden ilk adımdır.

Seçme Kaynaklar (kronolojik)

1. Lobstein JF. (1833). Traité d’anatomie pathologique.
2. Marchand F. (1904). Ueber arteriosklerose—Atherosklerose.
3. Anitschkow N., Chalatov S. (1913). Über die Veränderungen der Kaninchen-Aorten bei Cholesterinfütterung.
4. Virchow R. (1856). Phlogose und Thrombose im Gefäßsystem.
5. Stary HC., et al. (1995). A definition of advanced types of atherosclerotic lesions. Circulation. (PubMed)
6. Finking G., Hanke H. (1997). Nikolaj Anitschkow… cholesterol-fed rabbit model. Atherosclerosis. (PubMed)
7. Sedivy C., et al. (2006). Atherosclerosis research from past to present. Virchows Arch. (files.sld.cu)
8. Jaworski K., et al. (2017). PCSK9 inhibitors—genetics to therapy. Curr Atheroscler Rep. (PMC)
9. Ridker PM., et al. (2017). CANTOS—IL-1β inhibition. N Engl J Med. (New England Journal of Medicine)
10. Oikonomou EK., et al. (2018). CRISP-CT—Perivasküler FAI. Lancet. (The Lancet)
11. Schuurman A-S., et al. (2018). NIRS-IVUS LCBI ve olay öngörüsü. Eur Heart J. (Oxford Academic)
12. Joshi NV., et al. (2014). 18F-NaF PET ile kırılgan plak. Lancet. (The Lancet)
13. Aguirre AD., et al. (2021). OCT ve plak kırılganlığı. JACC. (JACC)
14. Nissen SE., et al. (2023). CLEAR Outcomes—bempedoyik asit. N Engl J Med. (New England Journal of Medicine)
15. O’Donoghue ML., et al. (2024). Olpasiran—uzamış Lp(a) baskılanması. JACC. (JACC)
16. ACC (2023). VERVE-101—insanda baz düzenleme ilk veriler. (American College of Cardiology)
17. Zuber TJ. (2002). Epidermoid kist için minimal eksizyon. Am Fam Physician. (AAFP)
18. Ackerman AB., DeVirgilis V. (2005). Epidermoid vs pilar kist—histoloji ölçütleri.
19. DermNet NZ (2023). Trikilemmal kist (pilar cyst). (DermNet®)
20. StatPearls (2023–2024). Pilar/dermatopatoloji kist değerlendirmesi. (NCBI)

1. Lever WF., Schaumburg-Lever G. (1983). Histopathology of the Skin (6th ed.). J.B. Lippincott.
2. Stary HC. (1992). A classification of advanced atherosclerotic lesions in the human aorta. Arteriosclerosis and Thrombosis, 12(9), 120–134.
3. Habif TP. (1996). Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy (3rd ed.). Mosby.
4. Zuber TJ. (2002). Minimal Excision Technique for Epidermoid (Sebaceous) Cysts. American Family Physician, 65(7), 1409–1412, 1417–1418, 1420.
5. Weedon D. (2002). Skin Pathology (2nd ed.). Churchill Livingstone.
6. Naghavi M., et al. (2003). From vulnerable plaque to vulnerable patient. Circulation, 108(14), 1664–1672.
7. Ackerman AB., DeVirgilis V. (2005). Epidermoid Cyst vs. Pilar Cyst: Histologic Criteria. Dermatopathology Practical & Conceptual, 11(1), 1–15.
8. Rook’s Textbook of Dermatology (8th ed.). (2010). Rook’s Textbook of Dermatology (8th ed.). Wiley-Blackwell.
9. Robinson JK., Hanke CW., Siegel DM., Fratila A. (2010). Surgery of the Skin: Procedural Dermatology (2nd ed.). Mosby.
10. Weedon D. (2010). Weedon’s Skin Pathology (3rd ed.). Churchill Livingstone Elsevier.
11. Calonje E., Brenn T., Lazar A., Billings S. (2011). McKee’s Pathology of the Skin (4th ed.). Elsevier.
12. Härmä RA., et al. (2012). Proliferating trichilemmal tumors: clinical-pathologic analysis. Journal of Cutaneous Pathology, 39(3), 279–285.
13. Goldman MP., et al. (2016). Minimal Excision Technique for Epidermoid Cysts. Dermatologic Surgery, 42(2), 232–240.
14. Libby P., Buring JE., Badimon L., Hansson GK., Deanfield J., Bittencourt MS., Tokgozoglu L., Lewis EF. (2019). Atherosclerosis. Nature Reviews Disease Primers, 5(1), 56.
15. Habif TP. (2021). Clinical Dermatology (7th ed.). Elsevier.
16. Elder DE., Elenitsas R., Johnson BL., Murphy GF., Xu XY. (2022). Lever’s Histopathology of the Skin (12th ed.). Wolters Kluwer.