Bronşiyal astım
1. Tanım ve Terminoloji
Astım bronşiale, hava yollarının kronik enflamatuvar bir hastalığıdır; değişken ve çoğunlukla geri dönüşlü hava akımı kısıtlanması, bronş hiperreaktivitesi ve geniş bir klinik fenotip yelpazesi ile karakterizedir. Terim, eski Yunanca ἄσθμα (ásthma, “kesik kesik nefes alma”) kökünden türemekte olup Hipokrat yazılarında epizodik nefes darlığını tanımlamak amacıyla kullanılmıştır. Latince “asthma bronchiale” biçimi, İngilizce “bronchial asthma” üzerinden pek çok dile geçmiş ve klinik literatürde standart terminoloji olarak yerleşmiştir. Çağdaş pnömolojide tanımın ayırt edici öğesi, obstrüksiyonün antienflamatuvar ve bronkodilatör tedaviyle en azından kısmen tersine çevrilebilir olması ve yalnızca kalıcı yapısal değişikliklerle açıklanamamasıdır.
Küresel Astım Girişimi (GINA) astımı, hava yollarının kronik enflamasyonu ve çeşitli tetikleyicilere bağlı olarak farklı yoğunluklarda seyreden hışıltı, nefes darlığı, göğüs sıkışması ve öksürük semptomlarıyla birlikte zamanla değişkenlik gösteren ekspiratuvar akım kısıtlanmasıyla tanımlanan heterojen bir hastalık olarak tanımlamaktadır. KOAH ile ayrım esas olarak obstrüksiyon geri dönüşlülüğü, ilk belirti yaşı ve enflamatuvar pattern temelinde yapılır.
2. Epidemiyoloji
Astım bronşiale, dünya genelinde en sık görülen kronik hastalıklar arasında yer almaktadır. DSÖ, küresel prevalansı yaklaşık 339 milyon olarak tahmin etmekte; bununla birlikte bölgesel eşitsizlikler belirgindir. Avrupa’da yetişkinlerde prevalans %5–12 arasında seyretmekte olup kentsel bölgelerde kırsala kıyasla tutarlı biçimde daha yüksektir. Almanya özelinde ise kaynaklara göre farklılaşan veriler mevcuttur: bazı kaynaklarda %2–4, diğerlerinde %6–10 arasında prevalans bildirilmektedir; bu tutarsızlık büyük ölçüde tanı kriterlerindeki ve çalışma metodolojilerindeki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Almanya’da astıma bağlı yıllık ölüm sayısı yaklaşık 5.000 olarak bildirilmekte olup bu rakam, kötü tedavi uyumu ve altta yatan kontrol edilebilir risk faktörlerinin önlenebilirlik potansiyeline dikkat çekmektedir.
Hastalık yaşı bimodal bir dağılım göstermektedir. Bronşiyal astım genellikle çocuklukta başlar ve bu yaş grubunda en sık görülen kronik hastalık konumundadır; çocukluk çağındaki tüm kronik hastalıklar arasında önde gelen morbidite yükü oluşturmaktadır. Çocukluk çağında erkek cinsiyet baskınken yetişkin dönemde oran denkleşmekte, geç başlangıçlı olgularda ise kısmen tersine dönmektedir. Tüm astım ölümlerinin yaklaşık %70’inin önlenebilir olduğu düşünülükten, optimum tedaviye erişim ve hasta eğitimi epidemiyolojik açıdan halk sağlığı önceliklerinin başında gelmektedir.
Çocuklar özellikle dikkat gerektiren bir gruptur: Astımlı çocukların %80’e kadarı ergenlik döneminde kısmi veya tam klinik remisyona girebilmektedir; ancak bu remisyon akciğer fonksiyonlarının veya bronş hiperreaktivitesinin tam normalleşmesi anlamına gelmemektedir. Bu hastalarda astım yetişkin yaşta yineleyebilir. Persistan bronş hiperreaktivitesinin klinik olarak belirgin semptom olmaksızın var olabildiği subklinik (sessiz) astım tablosu, akciğer gelişimini olumsuz etkileyebileceğinden klinisyenin göz ardı etmemesi gereken bir durumdur.
3. Etiyoloji ve Patogenez
3.1 Genetik Temeller
Astım, kalıtım katkısı %35–70 olarak tahmin edilen poligenik bir hastalıktır. Genoma geniş ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) IL-4, IL-13, bunların ortak resütörü IL-4Rα, IL-5 sinyal yolu ve özellikle çocukluk çağı astımıyla ilişkili Kromozom 17q21’deki ORMDL3/GSDMB lokusunda çok sayıda duyarlılık lokusunu saptamıştır. Atopi, çevre antijenlerine karşı IgE antikoru üretme genetik eğilimi olarak en önemli tek risk faktörünü oluşturmaktadır ve çocukluk çağı astımının en yaygın etiyolojik nedenidir. Ailesel kümelenme güçlü biçimde belgelenmiştir: Bir ebeveynin astımlı olması çocukta hastalık riskini %25–30’a, her iki ebeveynin etkilenmiş olması ise %50’nin üzerine çıkarmaktadır.
3.2 Çevresel Risk Faktörleri ve Tetikleyiciler
Aeroalerjenler arasında ev tozu akarları, polenler (mevsimsel), küf sporları ve hayvan epiteli (kedi, köpek) en sık karşılaşılan duyarlaştırıcılar olup özellikle alerjik astımda belirleyicidir. Mesleki maruziyet; isosiyanaatlar, un ve tahıl tozları, lateks, formaldehit, ağaç tozları ve laboratuvar hayvanlarından kaynaklanabilir. Sigara dumanı (aktif ve pasif), hava kirleticiler (NO₂, PM₂.₅, ozon) ve viral solunum yolu enfeksiyonları (özellikle rinovirüs ve RSV) hem astımı tetikler hem de yeni duyarlanmaları kolaylaştırır. Egzersiz, soğuk ve kuru hava, duygusal stres ve gastroözofajiyal reflü de bilinen tetikleyiciler arasında yer almaktadır.
3.3 İmmünolojik Patofizyoloji
Klasik alerjik astımda Tip-2 immün yanıt (T2-enflamasyon) hakimdir. Duyarlanmış bireylerde alerjen inhalasyonu Th2 lenfositlerini aktive eder; bu hücreler IL-4, IL-5 ve IL-13 salarlar. IL-4 ve IL-13, B lenfositlerinde IgE izotip değişimini uyarır ve eozinofil göçünü kolaylaştırır; IL-5 eozinofil olgunlaşması, migrasyonu ve yaşaması için vazgeçilmezdir. IgE’nin mast hücreleri ve bazofiller üzerindeki yüksek affiniteli FcεRI resütörlerine bağlanması, sonraki alerjen temasında degranüläsyona ve histamin, lökotrien (LTC4, LTD4) ile prostaglandin salınımına yol açar; bu mediatörler akut bronkokonstriksiyon, mukozal ödem ve müküs hipersekresyonuna neden olur.
Klasik Th2 hürelerinin yanı sıra tip 2 doğal lenfoid hücreler (ILC2), hasar görmüş solunum yolu epitelinden salınan TSLP, IL-25 ve IL-33 alarm sitokinleriyle önceki antijen duyarlanması olmaksızın aktive edilebilir ve büyük miktarlarda IL-4, IL-5 ve IL-13 üretebilir; bu mekanizma atopik olmayan bireylerde de T2-yüksek astımın ortaya çıkmasını açıklar.
IL-13 özel bir konuma sahiptir: Kadeh hücrelerinde müküs üretimini artırır, siliyer proteinleri aşağı düzenleyerek mukosiliyer klirensi bozar, fibroblast aktivasyonunu teşvik eder ve böylece havayolu remodellingine ve patolojik müküs tıkacı oluşumuna (mucus plugging) katkıda bulunur. Müküs tıkacı, ağır eksaserbasyonlar ve astım ölüleri için bağımsız bir risk faktörüdür.
Hastaların bir alt grubunda, özellikle ağır, steroid direçli veya obeziteyle ilişkili astımda nötrofil ağırlıklı T17-baskın enflamatuvar örüntü (T2-düşük fenotip) saptanır; bu grup IKS’e daha az yanıt verir ve daha yüksek IL-6, IL-8 ve TNF-α düzeyleriyle seyreder.
3.4 Havayolu Remodellingi
Kronik tedavisiz veya yetersiz kontrollü astım, subepitelyal fibrozis nedeniyle bazal membran kalınlaşması, düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, kadeh hücresi hiperplazisi, neoanjiogenez ve epitelyal metaplazi ile karakterize yapısal yeniden şekillenmeleye (Airway Remodelling) yol açar. Bu değişiklikler kısmen geri dönüşsüz bir obstrüksiyona ve bronkodilatör yanıtın azalmasına neden olabilir.
4. Klinik Tablo ve Semptomatoloji
Astım bronşialenin klinik görünümü değişken ve fenotipik olarak heterojendir. Semptomlar genellikle epizodik seyirlidir ve çoğunlukla gece ile sabah erken saatlerinde belirginleşir; bu zamanın güçümü fizyolojik kortizol düşüşü ve artmış vagal aktiviteyle ilişkilendirilmektedir.
4.1 Kardinal Semptomlar
Tipik klinik belirtiler dört ana başlık altında toplanabilir:
• Nefes darlığı (dispne): Özellikle gece ve sabaha karşı belirginleşir; fiziksel efor, soğuk hava veya alerjen maruziyetiyle tetiklenebilir.
• Hışıltılı solunum (wheezing): Ekspirasyon egemenliğinde, bazen de inspiratuvar bileşeniyle birlikte gelen yüksek tonlu ıslık sesi; geniş çaplı hava yolu daralmasının akustik yansımasıdır.
• Öksürük: Genellikle kuru, gece saatlerinde artan, epizodik ya da persistan karakterde seyreder. Tek başına veya baskın semptom olarak ortaya çıktığında Öksürük-Varyant Astım (CVA) akla gelmelidir.
• Göğüste sıkışma hissi: Yalnızca göğüste baskı ya da torakın sıkışıyor olduğu hissi şeklinde tanımlanan, özellikle sabah saatlerinde belirginleşen bir yakınmadır.
4.2 Fizik Muayene Bulguları
Astım tanısı olan hastalar, semptom-serbest dönemde fizik muayenede zaman zaman tamamen normal bulgular verebilir. Bununla birlikte aktif semptom dönemlerinde ya da kronik hastalık durumunda aşağıdaki bulgular saptanabilir:
İnspeksiyon: Uzamış ekspirasyon, yardımcı solunum kası kullanımı (sternokleidomastoid, skaleni, interkostaller); çocuklarda jugulum, interkostal aralıklar ve epigastrik bölgede torasik retraksiyonlar gözlemlenebilir. Uzun yıllar süren kontrol sız astımda fıçı göğüs (barrel chest) ve Harrison oluu (alt kosta kenarında çökme) gibi kronik aşırı şişkinlik bulguları ortaya çıkabilir. Ağır eksaserbasyonda siyanoz izlenebilir.
Oskültasyon: Diffüz ekspiratuvar (bazen de biziyal) hışıltı ve uğultu; uzamış ekspirasyon evresinde belirginleşir. İleri derecede hava yolu obstrüksiyonunda, kritik derecede düşümüş akım hızı nedeniyle solunum seslerinin azaldığı veya tamamen kaybolduğu “ssessiz akciğer” tablosu yakın tehlikenin işareti olarak değerlendirilir.
Perküsyon: Hiperrrezonans ve aşirı hava hapsi bulguları saptanabilir; ancak bu bulgular tanı için spesifik değildir.
4.3 Eksaserbasyonlar
Astımatik eksaserbasiyon (astım atağı), solunum semptomlarının ölçüllebilir akciğer fonksiyon bozukluğuyla birlikte akut ya da subakut kötüleşmesini ifade eder. Ağır eksaserbasyonların klasik bulguları: dakika solunum sayısı > 30, SpO₂ < %92, PEF < beklenenin %50’si, tam cümle kuramama, yardımcı kas kullanımı, siyanoz ve kritik derecede düşümüş hava akımı nedeniyle hışıltının ortadan kalktığı sessiz akciğer görünümüdür. Status asthmaticus, başlangıç tedavisine yanıt vermeyen yaşamı tehdit eden eksaserbasyonu tanımlar.
5. Klinik Fenotip ve Endotipler
Güncel araştırmalar, gözlemlenebilir özellikler üzerine kurulu klinik fenotipleri ve spesifik patobiyolojik zemin tanımlayan endotipleri birbirinden ayırt etmektedir. Bu ayrım, biyolojik ajanların endotipe özgü sinyal yollarına hedefli etki etmesi nedeniyle tedavi açısından kritik öneme sahiptir.
| Fenotip / Endotip | Tipik Özellikler | Biyobelirteç | Tedavi Yönelimi |
| Alerjik (ekstrinsik) | Erken başlangıç, atopi öyküsü, mevsimsel örüntü | Toplam IgE ↑, spesifik IgE ↑, SPT pozitif | IKS ± Anti-IgE (Omalizumab), AİT |
| Eozinofil (T2-yüksek) | Ağır, steroid duyarlı veya bağımlı, geç başlangıç olabilir | Kan eoz ≥ 300/µL, balgam eoz ≥ %3, FeNO ≥ 25 ppb | Anti-IL-5/IL-5R, Anti-IL-4Rα (Dupilumab) |
| Nötrofil (T2-düşük) | Obezite ilişkili, sigara içen, steroid direçli | Balgamda nötrofil ↑, IL-6 ↑, IL-8 ↑ | Makrolidler, tiotropium; biyolojik seçenekler sınırlı |
| Pauci-granülosite | Hafif-orta semptomlar, belirgin hücresel inflamasyon yok | Normal FeNO, normal eozinofil sayısı | Düşük doz IKS, MART stratejisi |
| Fungal Duyarlılık (SAFS/ABPA) | Ağır, bronşiektazi riski, mantar izolasyonu | Aspergillus IgE/IgG ↑, presipitinler, BT bulgusu | İtrakonazol/vorikonazol, Anti-IgE |
| Astım-KOAH Örtüşmesi (ACO) | Sigara > 10 paket-yıl, persistan obstrüksiyon + reversibilite | FEV₁/FVC < 0,7 + ≥ %12 reversibilite | IKS/LABA/LAMA triple tedavi |
| AERD (Aspirinle Şiddetlenen) | NSAİİ intoleransı, nazal polipozis, Samter triyası | Klinik tablo; idrarda LTE4 ↑ | Aspirin desensitizasyonu, Anti-IL-5, zileuton |
| Öksürük Varyant Astım (CVA) | Kronik kuru öksürük baskın, hışıltı yok ya da minimal | Pozitif provokasyon testi, FeNO yüksek olabilir | Düşük doz IKS; tanısal yanıt tedaviye göre değerlendirilir |
6. Tanısal Yaklaşım
Astım tanısı klinik bir tanıdır ve anamnez, fizik muayene ile nesnel fonksiyonel testlerin birlikte değerlendirilmesiyle konulur. Tek bir testin tanıyı kesinleştirdiği bir altın standart mevcut değildir; bu nedenle basamaklı bir tanı algoritması izlenmesi önerilmektedir.
6.1 Anamnez ve Klinik Değerlendirme
Dikkatli bir anamnez, tanı sürecinin temelini oluşturur. Yol gösterici unsurlar şunlardır: semptomların örüntüsü (epizodik, değişken, tetikleyiciyle ilişkili), zaman dinamiği (gece-sabah ağırlığı), bronkodilatörlere yanıt ve atopi-astım aile öyküsü. Mesleki maruziyet sorgulanmalı; işle ilişkili semptomlarda iyileşme (tatil veya hafta sonu) mesleki astımı düşündürmelidir. Ev tozu akarı, hayvan epiteli, küf ve meslek maruziyetleri gibi bilinen alerjenlerle semptomlar arasındaki zamansal ilişki ayrıca sorgulanmalıdır.
6.2 Solunum Fonksiyon Testleri
6.2.1 Spirometri
Spirometri, astım tanısında ilk basamak nesnel test olup akış-hacim eğrisi değerlendirmesini içerir. Standart protokolde en az üç kabul edilebilir maövr gerçekleştirilir ve en yüksek FEV₁ ve FVC değerleri analize alınır. Astım için tipik olan, FEV₁/FVC oranının düşük olduğu (yetişkinlerde < 0,75) obstrüktif bir örüntüdür. Normal spirometri astımı dışlamaz; semptom-serbest dönemde yapılan ölçümler yanlış negatif sonuç verebilir.
6.2.2 Reversibilite Testi
Bronkodilatör testi, obstrüksiyonun reversibilitesini doğrulamak amacıyla kısa etkili bir beta-2-agonist (KEBA/SABA) inhalasyonundan sonra spirometri tekrarı ile gerçekleştirilir. FEV₁’de bazı değere göre > %12 ve > 200 mL artış, klinik olarak anlamlı reversibiliteyi gösterir ve astım tanısını destekler. SABA’ya yetersiz yanıt durumunda, 4 hafta süreyle yüksek doz inhale glukokortikoid (IKS) tedavisi uygulanarak FEV₁ artışı yeniden değerlendirilir.
6.2.3 Ek Fonksiyon Testleri
Vücut pletismografisi, spirometri ile saptanamayan hava hapsi ve statik akciğer hacimlerini ölçmek amacıyla kullanılır; özellikle ağır obstrüksiyonda veya ACO kugüda değerlidir. Nabız oksimetresi (SpO₂) eksaserbasiyon şiddetinin hızlı değerlendirilmesinde yerini alır. Bronş provokasyon testi (metakolin, mannitol veya egzersiz), spirometrisi normal olan şüpheli olgularda bronş hiperreaktivitesini ortaya koymak için uygulanır; PC₂₀ ≤ 8 mg/mL metakolin pozitif kabul edilir. Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon kugüda egzersiz provokasyonu tercih edilir.
6.3 Zirve Akım (PEF) Ölçümü ve Ev İzlemi
Tepe ekspiratuvar akım (PEF) ölçümü, hastaların evde kendi kendine izlemi için anahtar bir araçtır. Günlük (diürnal) PEF değişkenliği ≥ %20 veya iki ardışık ölçüm günü arasında ≥ %20 salınım tanısal bir kriter olarak kabul edilir. PEF günlük takibi ayrıca tetikleyici faktörlerin saptanmasına ve tedavi yanıtının bireyselleştirilmiş olarak değerlendirilmesine katkı sağlar. Astım eylem planı içinde PEF değerlerine göre trafik ışığı sistemi (yeşil–sarı–kırmızı) kullanılarak hastanın bağımsız tedavi ayarlaması yapılabilmesi sağlanmaktadır.
6.4 Enflamasyon Biyobelirteçleri
Exhale havada fraksiyonel nitrik oksit konsantrasyonu (FeNO) ölçümü, eozinofil ağırlıklı T2-ilişkili solunum yolu enflamasyonunun non-invazif bir biyobelirteci olarak yerleşmiştir. 0–20 ppb normal; ≥ 25 ppb eozinofil enflamasyonu ve IKS’e yanıtı öngörmekte; > 50 ppb belirgin düzeyde yüksek kabul edilmektedir. Kan eozinofil sayısı (≥ 300 hücre/µL) biyolojik tedavi endikasyonlarında belirleyici bir yedek parametredir. İndüklenmiş balgam sitolojisi (eozinofil oranı ≥ %3) T2-yüksek enflamasyon örüntüsünü doğrular.
6.5 Alerji Tanısı
Alerji, özellikle çocukluk çağı astımının en yaygın etiyolojik nedenidir. Alerjik tanılama basamaklı biçimde yürütülür:
• Birinci basamak: Alerji öyküsü; ev tozu akarı, polen, hayvan tüyü, küf ve mesleki maruziyet ayrıntılı sorgulanır.
• İkinci basamak: Deri prick testi (SPT); ilgili alerjen paneline karşı ani düz hipersensitiviteyi gösterir. Histon bağantılı olmaması durumunda spesifik IgE düzeyi tayini (RAST) kullanılır.
• Üçüncü basamak (gerekirse): Organ-spesifik provokasyon testleri; nasal (rinoloji), bronşiyal veya iş yeri provokasyonları. Bu testler, SPT ve IgE bulgularının klinik iliğini doğrulamak ya da mesleki astımı kesinleştirmek amacıyla uygulanır.
6.6 Görüntüleme ve Laboratuvar Değerlendirmeleri
Göğüs radyografisi (PA), komplike olmayan astımda rutin endike değildir; ancak aşağıdaki durumlarda önerilir: ilk tanı anında ayırıcı tanı için, ağır eksaserbasiyon tablosunda (pnömotoraks, pnöm omediastinum dışlama), eşlik eden akciğer hastalığı kugu veya ABPA değerlendirmesinde. Yüksek çözünürlüklü BT santral bronşiektazi, müküs tıkaçları ve ABPA’nın parmak eldiven görünümü gibi bulguları ortaya koymada değerlidir.
Laboratuvar değerlendirmesi kapsamında tam kan sayımı (özellikle eozinofil sayısı), total IgE düzeyi, CRP ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH/BSG) yer almalıdır. CRP ve ESH, astım ile enfeksiyöz ya da sistemik inflamatuvar hastalıklar arasındaki ayırımı destekler. Alfa-1-antitripsin düzeyi, yüksek risk grubunda (sigara içen genç hasta, erken başlangıçlı amfizem) KOAH örtüşmesini ya da genetik eksikliği sorgulamak amacıyla talep edilebilir.
7. Ayırıcı Tanı
Astım tanısı, benzer solunum semptomlarına yol açan pek çok hastalıkla karışabilir. Ayırıcı tanı listesi kapsamlı biçimde değerlendirilmelidir:
| Hastalık | Ayırt Edici Özellikler | Tanısal Anahtar |
| KOAH | Uzun sigara öyküsü, orta-ileri yaş, ısıraríe düşük FEV₁/FVC | Spirometri post-BD FEV₁/FVC < 0,7 (irreversible) |
| Alfa-1 antitripsin eksikliği | Genç yaşta amfizem, aile öyküsü, sigara dışında risk | Serum A1AT düzeyi, Pi genotipleme |
| Gastroözofajiyal Reflü (GERH) | Gece öksürüğü, regürjitasyon, kronik öksürük | 24-saat pH-metri; PPI yanıtı |
| Ses Kord Disfonksiyonu (VCD/ILO) | İnspiratuvar stridor baskın, genç kadın, psikolojik tetikleyici | Fiberoptik laringoskopi semptom sırasında |
| Kalp Yetmezliği (kardiyak astım) | Ortopne, periferik ödem, kardiyomegali, risk faktörleri | EKO, BNP/NT-proBNP, akciğer grafisi |
| Sarkoidoz | Sistemik bulgular, bilateral hiler lenfadenopati, ACE ↑ | Göğüs BT, bronkoskopik biyopsi |
| Yabancı Cisim Aspirasyonu | Genellikle çocuklar; ani başlangıç, tek taraflı hırıltı, öykü | Göğüs grafisi, bronkoskopi |
| Bronşiektazi | Kronik prodüktif öksürük, rekürren enfeksiyonlar, çomak parmak | Yüksek çözünürlüklü BT |
| Anksiyete / Hiperventilasyon | Parestezi, tetany benzeri bulgular, psikiyatrik komorbidite | Nijmegen anketi, psikiyatrik değerlendirme |
8. Tedavi
8.1 Terapötik Hedefler
Astım tedavisinin temel hedefleri: birincisi semptom kontrolü ve eksaserbasyonların önlenmesi; ikincisi akciğer fonksiyonunun mümkün olan en yüksek düzeyde korunması ve FEV₁ düşüşünün yavaşlatılması; üçüncüsü tedaviye bağlı advers etkilerin minimize edilmesi; dördüncüsü normal fiziksel aktivite ve yaşam kalitesinin sağlanmasıdır.
8.2 GINA 2025 Basamak Tedavisi
Güncel GINA 2025 önerileri iki paralel tedavi yolağı (Track) tanımlamaktadır. Tercih edilen Yol-1, düşük doz IKS-formoterolün hem gerektiğinde hem de idame olarak tek bir inhaler cihazında bütünleştirildiği MART (İdame ve Rahatlatıcı Tedavi) stratejisine dayanır. Bu yaklaşım KEBA temelli geleneksel stratejiye kıyasla eksaserbasiyon riskini anlamlı ölçüde azaltmaktadır. Yol-2, Yol-1’in uygun olmadığı hastalar için sabit doz IKS ile gerektiğinde KEBA kullanımını öngörür. Basamak 3 ve 4’te düşük bazal obstrüksiyonü olan hastalarda idame ve gerektiğinde tedavilerin eşdeğer olabileceği ilkesi geçerlidir.
| Basamak | Yol-1 (Tercih: IKS-Formoterol) | Yol-2 (Alternatif: KEBA Temelli) | Ek Seçenekler |
| 1 | Gerektiğinde düşük doz IKS-formoterol | Gerektiğinde düşük doz IKS + KEBA | — |
| 2 | Gerektiğinde düşük doz IKS-formoterol | Düzenlide düşük doz IKS + gerektiğinde KEBA | LTRA |
| 3 | Düşük-orta doz IKS-formoterol MART olarak | Düşük doz IKS/LABA + gerektiğinde KEBA | LTRA, tiotropium |
| 4 | Orta-yüksek doz IKS-formoterol MART olarak | Orta-yüksek doz IKS/LABA + gerektiğinde KEBA | LAMA, LTRA, tiotropium |
| 5 | Yüksek doz IKS/LABA + fenotipe göre biyolojik tedavi | Yüksek doz IKS/LABA ± OKS + biyolojik tedavi | Biyolojikler, düşük doz OKS, bronş termoplatsi |
8.3 Biyolojik Tedaviler
Biyolojik terapötikler, ağır refakter astımın tedavisinde köklü bir dönüşüm yaratmıştır. Yüksek doz IKS/LABA tedavisine (Basamak 4–5) karşın yetersiz kontrol altındaki ve spesifik biyobelirteç-fenotipinin kanıtlandığı hastalarda endikedir.
| Etken Madde | Hedef | Doz / Aralık | Endikasyon | Klinik Etkiler |
| Omalizumab | IgE | 150–375 mg s.c. her 2–4 haftada | Ağır alerjik astım; toplam IgE 30–1500 IU/mL | Eksaserbasiyon –%25–50; ACQ ve yaşam kalitesi iyileşmesi |
| Mepolizumab | IL-5 | 100 mg s.c. her 4 haftada | Ağır eozinofil astım; kan eoz ≥ 150/µL | Eksaserbasiyon ~–%50; FEV₁ +200 mL; OKS tasarrufu |
| Reslizumab | IL-5 | 3 mg/kg i.v. her 4 haftada | Ağır eozinofil astım; kan eoz ≥ 400/µL | Eksaserbasiyon ~–%50; ACQ iyileşmesi |
| Benralizumab | IL-5Rα | 30 mg s.c. Hf 0/4/8, sonra her 8 haftada | Ağır eozinofil astım; kan eoz ≥ 300/µL | Eksaserbasiyon –%50–70; neredeyse tam kan eozinopenisi; OKS tasarrufu |
| Dupilumab | IL-4Rα (IL-4+IL-13) | 200–300 mg s.c. her 2 haftada | Ağır T2-yüksek veya OKS bağımlı astım; eoz ≥ 150/µL veya FeNO ≥ 25 ppb | FeNO ve eoz ↓; FEV₁ ↑; geniş komorbidite kapsamı (AD, KRS) |
| Tezepelumab | TSLP | 210 mg s.c. her 4 haftada | Ağır astım; fenotipten bağımsız; düşük eozinofilde de etkili | T2 durumundan bağımsız en geniş etki; eksaserbasiyon ~–%70 |
8.4 İlaç Dışı Tedavi, Aşılama ve Öz-Yönetim
Tetikleyici faktörlerin elimine edilmesi ya da azaltılması, astım yönetiminin ayrılmaz bir bileşenidir: nikotinden vazgeçme, alerjen azaltma önlemleri (akar geçirmez yatak kılıfı, evcil hayvanlardan uzak durma), mesleki maruziyetlerin önlenmesi ve soğuk ile kuru havaya maruziyetin kısıtlanması. Fiziksel aktivite kesinlikle kısıtlanmamalı; optimal farmakoterapi ile olası kılınmalıdır. Yıllık influenza ve pnömokok aşılaması, solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı eksaserbasiyon riskini azaltır.
Alerjen immünoterapisi (AİT), kontrollü hafif ile orta düzey alerjik astımı olan ve ilgili alerjenle anlamlı düzeyde temas eden duyarlanmış hastalarda hastalığı modifiye edici bir seçenek olup tedavi süresinin ötesinde kalıcı etkiler bırakabilir. Yazılı astım eylem planı, PEF günlüğü ve bireyselleştirilmiş hasta eğitimi eksaserbasyonların önlenmesinde kanıta dayalı araçlardır.
9. Astım Kontrolü ve İzlem
9.1 Astım Kontrol Testi (AKT)
Astım yönetiminin düzenlide değerlendirilmesi için valide edilmiş araçlar kullanılır. Astım Kontrol Testi (AKT), maksimum 25 puan üzerine hesaplanan 5 soruluk bir ankettir: ≥ 20 puan iyi kontrol, < 20 puan yetersiz kontrol anlamına gelir ve tedavi uyarlaması gerektirir. Asthma Control Questionnaire (ACQ) semptom sıklığını, kurtarıcı inhaler kullanımını ve akciğer fonksiyonunu 7 puanlık bir ölçekte değerlendirir; < 0,75 puan iyi kontrole karşılık gelir.
9.2 Remisyon
Klinik remisyon kavramı, uluslararası bir uzman konsensüsü (2024) ile tanımlanmıştır. Remisyon; en az 12 ay boyunca semptom ve eksaserbasiyon yokluğu, sistemik kortikosteroid gereksiniminin bulunmaması, stabil akciğer fonksiyonu ve hasta-hekim ortak kararı kriterlerinin topluca karşılanmasıyla elde edilmiş sayılır. Çalışmalar, optimize biyolojik tedavi altında ortalama 22 aylık sürdürülebilir remisyona ulaşılabildiğini göstermektedir; ancak ağır astımlı hastaların yalnızca yaklaşık %37’si bu kriterlere göre tam klinik remisyona kavuşabilmektedir.
10. Özel Klinik Durumlar
10.1 Gebelikte Astım
Gebelikte astım, yetersiz kontrol perinatol risklerle (erken doğum, intrauterin büyüme kısıtlılığı, preeklampsi) ilişkilendirildiğinden özel dikkat gerektirir. IKS gebelikte güvenlidir ve kesilmemelidir. Seyir değişkendir: hastaların üçte birinde iyileşme, üçte birinde stabil seyir, üçte birinde ise kötüleşme gözlemlenir.
10.2 Obezite İlişkili Astım
Obezite ilişkili astım, sıklıkla IKS’e daha az yanıt veren T2-düşük, nötrofil ağırlıklı bir enflamatuvar örüntüyle karakterizedir. Kilo kaybı kanıta dayalı bir terapötik önlemdir.
10.3 Mesleki Astım
Mesleki astım; isosiyanaatlar, un tozu, lateks ve formaldehit gibi duyarlaştırıcılara ilk maruziyetten aylarca-yıllarca sonra ortaya çıkan duyarlaştırma astımını ve tek yüksek doz irritan maruziyet sonrasında gelişen RADS’ı kapsar. Erken maruziyet kaçınımı prognoz açısından belirleyicidir.
11. Prognoz ve Komplikasyonlar
Yeterli tedavi altında astım bronşialenin prognozu genel olarak iyidir. Kronik kötü kontrollü astımın en önemli komplikasyonu; kalıcı, tam geri dönüşsüz obstrüksiyona yol açan hava yolu remodellingidir. Diğer komplikasyonlar şunlardır: status asthmaticus, ABPA, pnömotoraks (nadir), uzun süreli OKS tedavisine bağlı osteoporoz ve adrenal yetmezlik. Her ağır atak potansiyel olarak yaşamı tehdit edici kabul edilmelidir.
Olumsuz prognoz göstergeleri: mekanik ventilasyon gerektiren eksaserbasiyon öyküsü, kötü uyum, psikiyatrik komorbidite, devam eden alerjen maruziyeti, nikotin ve madde kötüye kullanımı ve BT’de saptanan mucus plugging. Olumlu prognoz göstergeleri: erken tedavi başlangıcı, düzenlide izlem ve hastaya özgü optimize biyolojik strateji.