Meckel divertikülü, embriyogenez sırasında omfalomesenterik kanalın (vitellin kanalı olarak da bilinir) tam olarak yok olmaması sonucu ortaya çıkan gastrointestinal (GI) sistemin konjenital bir anomalisidir. İnce bağırsağın en yaygın konjenital malformasyonunu temsil eder ve tipik olarak ileumda bulunan küçük bir kese veya kese olarak kendini gösterir. Genellikle asemptomatik olsa da, önemli komplikasyonlara neden olma potansiyeli, anatomisinin, epidemiyolojisinin ve klinik sunumunun kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını gerektirir.
Anatomi ve Patofizyoloji
Kökeni ve Gelişimi
- Omfalomesenterik kanal, fetal gelişimin erken evrelerinde yolk kesesini ilkel midguta bağlayan embriyonik bir yapıdır. Gebeliğin 7. haftasında bu kanal tipik olarak tamamen yok olur.
- Kanalın gerilememesi, distal ileumun antimesenterik sınırından çıkan Meckel divertikülü ile sonuçlanır.
Lokasyon
- En yaygın olarak distal ileumda, ince bağırsağın kalın bağırsağa geçtiği ileoçekal valfin yaklaşık iki fit (60 cm) proksimalinde bulunur.
Yapısı
- Boyut: Meckel divertikülü genellikle yaklaşık iki inç (5 cm) uzunluğundadır, ancak boyut olarak önemli ölçüde değişebilir.
- Bileşim: En yaygın türleri mide ve pankreas dokusu olmak üzere heterotopik mukoza içerebilir. Mide mukozası asit salgılayarak ülserasyon ve kanama gibi komplikasyonlara yol açabilir.
Kan Kaynağı
- Divertikül, embriyolojik bir kalıntı olarak varlığını sürdüren vitellin arter (veya kalıntıları) tarafından beslenir.
Epidemiyoloji
- Yaygınlık: Meckel divertikülü nüfusun yaklaşık *%2-3*’ünde bulunur.
- Cinsiyet Dağılımı: Erkeklerde daha sık görülür ve *erkek-kadın oranı 2:1*dir.
- Semptomatoloji: Çoğu birey asemptomatik olsa da, etkilenen bireylerin yaklaşık *%4-6’sında*, genellikle 10 yaşından önce komplikasyonlar ortaya çıkar.
Klinik Özellikler ve Komplikasyonlar
Vakaların çoğu asemptomatik olmasına rağmen Meckel divertikülü çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Belirleyici bulgular genellikle heterotopik gastrik mukoza veya mekanik obstrüksiyon varlığı ile ilişkilidir.
1. Gastrointestinal Kanama
- Neden**: Asit salgılayan heterotopik mide mukozası komşu ileal mukozada *ülserasyona* neden olduğunda kanama meydana gelir.
- Sunum**: Çocuklarda tipik olarak *ağrısız rektal kanama* (hematokezya) şeklinde ortaya çıkar ve şiddeti gizli kan kaybından anemiye neden olan belirgin kanamaya kadar değişebilir.
- Yaş Grubu**: Pediatrik hastalarda daha yaygındır.
2. Tıkanıklık
- Mekanizmalar:
- İntussusepsiyon**: Divertikül bir kurşun noktası gibi davranarak bağırsağın iç içe geçmesine neden olur.
- Volvulus: Bağırsağın divertikül etrafında bükülmesi.
- Sıkıştırma**: Divertikülü umbilikusa bağlayan yapışıklıklar veya bir bant tarafından.
- Sunum**: Semptomlar arasında *karın ağrısı*, *bulantı*, *kusma* ve kabızlık yer alır. Bu tablo diğer bağırsak tıkanıklığı nedenlerini taklit edebilir.
3. Divertikülit
- Mekanizma: Genellikle staz veya enfeksiyon nedeniyle divertikülün iltihaplanması *akut apandisiti* taklit edebilir.
- Bulgu: Sağ alt kadran karın ağrısı, *ateş* ve lökositoz. Apandisitten farklı olarak, ağrı yayılabilir veya daha yaygın olabilir.
4. Perforasyon
- Neden: Nadir, divertikülit veya ülserasyon sonucu ortaya çıkar.
- Sonuç: Yaygın karın ağrısı, nöbet ve sertlik şeklinde kendini gösteren peritonite yol açar. Bu bir cerrahi acil durumdur.
5. Neoplazmlar
- Türleri: Nadiren, divertikül içinde *karsinoid tümörler*, *adenokarsinomlar* veya gastrointestinal stromal tümörler (GIST’ler) gibi tümörler gelişebilir.
- Sunum: Semptomlar tümörün boyutuna ve türüne göre değişir; tıkanmadan kanamaya veya lokalize kitle etkilerine kadar çeşitlilik gösterir.
Teşhis
Meckel divertikülünün teşhisi, özellikle asemptomatik bireylerde zor olabilir. Teşhis yaklaşımları şunları içerir:
Görüntüleme:
- Meckel Taraması**: Bir teknesyum-99m perteknetat taraması, divertikül içindeki mide mukozasını tanımlayabilir, bu da çocuklarda kanayan divertikülü tespit etmek için oldukça etkilidir.
- CT Taraması veya MRI**: Obstrüksiyon veya inflamasyon gibi komplikasyonların belirlenmesinde faydalıdır.
- Kontrastlı röntgen: Obstrüksiyon veya perforasyonu tespit etmeye yardımcı olabilir, ancak divertikülün kendisini tanımlamak için daha az spesifiktir.
Endoskopi:
- Bazen ince bağırsaktaki kanama kaynaklarını tespit edebilir.
Cerrahi Keşif:
- Bazen başka durumlar için yapılan laparotomi veya laparoskopi sırasında tesadüfen teşhis edilir.
Yönetim
Tedavi, semptomların ve komplikasyonların varlığına bağlıdır:
Asemptomatik Vakalar:
- Risk faktörlerinin (örn. büyük boyut, ektopik doku) mevcut olduğu diğer durumlar için ameliyat sırasında tesadüfen keşfedilmedikçe tipik olarak tedavi gerektirmez.
Semptomatik Vakalar:
- Cerrahi Rezeksiyon:
- Divertikülektomi: Divertikülün çıkarılması.
- Segmental Rezeksiyon: İnflamasyon, perforasyon veya komşu bağırsak tutulumu varsa gereklidir.
- Destekleyici Bakım**: Sıvı resüsitasyonu, enfeksiyon için antibiyotikler ve önemli kanama meydana gelirse kan transfüzyonunu içerir.
Prognoz
- Semptomatik bir Meckel divertikülünün cerrahi olarak çıkarılmasından sonra prognoz mükemmeldir ve çoğu hasta tam iyileşme yaşar.
- Asemptomatik vakalar tedavi edilmezse genellikle uzun vadeli sağlığı etkilemez.
Keşif
“Meckel divertikülü “** adı, bu konjenital anomaliyi ilk kez 1809 yılında sistematik olarak tanımlayan Alman anatomist Johann Friedrich Meckel the Younger (1781-1833)’ın katkılarını onurlandırmaktadır. Titiz anatomik çalışmalarıyla tanınan Meckel, bu durumu embriyonik gelişim sırasında omfalomesenterik kanalın (vitellin kanalı)** yok olmamasıyla ilişkilendirerek embriyolojik kökenlerinin ve patofizyolojik sonuçlarının anlaşılması için temel oluşturmuştur.
Anlayışın Evrimi
1809 Öncesi Gözlemler:
- Meckel’in çalışmasından önce, daha önceki anatomistler bağırsak divertiküllerini tanımlamış, ancak bunların klinik ve embriyolojik önemi belirsiz kalmıştır.
- Bazı eski yazılarda anormal bağırsak yapıları hakkında spekülasyonlar yapılmıştır, ancak bunlar büyük ölçüde anekdot niteliğindeydi ve ayrıntılı anatomik korelasyondan yoksundu.
Meckel’in Katkısı:
- Meckel sadece divertikülü tanımlamakla kalmamış, aynı zamanda anomaliyi fetal gelişim ile ilişkilendiren çok önemli bir görüş olan omfalomesenterik kanaldan embriyonik kökenini de aydınlatmıştır.
- Çalışmaları, anatomik kökenini vurgulayan Latince “divertikül Meckeli ” ifadesinin terminolojisini sağlamıştır.
19. Yüzyıldaki Gelişmeler:
- Meckel’in keşfinin ardından doktorlar divertikülü gastrointestinal kanama ve tıkanıklık gibi klinik semptomlarla ilişkilendirmeye başladı.
- Pediatrik tıptaki gelişmeler, genç popülasyonlardaki yaygınlığını ve komplikasyonlarını vurgulamıştır.
20. Yüzyıl Klinik Odağı:
- Görüntüleme teknolojileri ve cerrahi tekniklerin gelişmesiyle Meckel divertikülünün klinik önemi daha iyi anlaşılmıştır.
- Nükleer tıbbın, özellikle de Technetium-99m pertechnetate taramasının 20. yüzyılın ortalarında kullanılmaya başlanması, divertikül içindeki ektopik mide mukozasının non-invaziv tanısında devrim yaratmıştır.
Daha Geniş Tarihsel Etki
- Terminolojik Etki: “Meckel divertikülü” teriminin yaygın kullanımı, anatomik kesinlik ve klinik uygunluk ile kalıcı ilişkisini yansıtmaktadır. Embriyoloji, anatomi ve patolojinin kesişiminin altını çizmektedir.
- Pediatrik Önemi**: Tarihsel gözlemler, odağı tesadüfi anatomik bulgulardan Meckel divertikülünün özellikle çocuklarda önemli bir morbidite nedeni olarak tanınmasına kaydırdı.
Meckel’in öncü çalışmaları ve sonraki gelişmeler sayesinde, bu konjenital anomali belirsiz bir anatomik meraktan, net tanı ve tedavi yolları olan iyi karakterize edilmiş bir duruma dönüşmüştür. Bu tarihsel gidişat, ayrıntılı anatomik çalışmaların temel bilim ile klinik uygulama arasında köprü kurmadaki öneminin altını çizmektedir.
İleri Okuma
- Meckel, J. F. (1809). Über die Divertikel am Darmkanal. Archiv für die Physiologie, 9(1), 421–453. (Original description of the diverticulum by Johann Friedrich Meckel, emphasizing its embryological origins.)
- Soltero, M. J., & Bill, A. H. (1976). The natural history of Meckel’s diverticulum and its relation to incidental removal: A study of 202 cases of Meckel’s diverticulum found at autopsy. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 142(3), 293–296. (A foundational epidemiological study.)
- St-Vil, D., Brandt, M. L., Panic, S., Blanchard, H., & Yazbeck, S. (1991). Meckel’s diverticulum in children: A 20-year review. Journal of Pediatric Surgery, 26(11), 1289–1292. DOI:10.1016/0022-3468(91)90594-n.
- Matsagas, M. I., Fatouros, M., Koulouras, B., & Giannoukas, A. D. (1995). Incidence, complications, and management of Meckel’s diverticulum. Archives of Surgery, 130(2), 143–146. DOI:10.1001/archsurg.1995.01430020051011.
- Yahchouchy, E. K., Marano, A. F., Etienne, J. C., & Fingerhut, A. L. (2001). Meckel’s diverticulum. Journal of the American College of Surgeons, 192(5), 658–662. DOI:10.1016/s1072-7515(01)00817-0.
- Levy, A. D., Hobbs, C. M., & Frommelt, R. A. (2004). Meckel diverticulum: Radiologic features with pathologic correlation. Radiographics, 24(2), 565–587. DOI:10.1148/rg.242035087.
- Sagar, J., Kumar, V., & Shah, D. K. (2006). Meckel’s diverticulum: A systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine, 99(10), 501–505. DOI:10.1258/jrsm.99.10.501.
- Dumper, J., Mackenzie, S., Mitchell, P., Sutherland, F., Quan, M. L., & Mew, D. (2006). Complications of Meckel’s diverticula in adults. Canadian Journal of Surgery, 49(5), 353–357. (A detailed review of complications in adult populations.)
