Endoservikal küretaj (ECC)

Antik Çağdan 19. Yüzyıla: Uterus Müdahelelerinin İlk İzleri

İnsanlığın servikal patolojilerle mücadelesi, tıbbın kendisi kadar eskidir. Greko-Romen hekim Soranus of Ephesus (MS 1.–2. yüzyıl), jinekolojinin ilk sistematik metinlerinden Gynaecology’de uterus prolapsusu ve patolojik kanamaların vaginal yolla müdahalelerini tarif etmiş; bu erken dönemde metal spatüller ve kaşık benzeri aletlerle yapılan “temizleme” işlemleri, modern küretajın çok uzak ataları sayılabilir. Orta Çağ İslam tıbbında Ebu’l-Kasım el-Zehrâvî (Abulcasis, 10. yüzyıl), yansıtılmış ışık kullanarak vajina ve serviksi inceleyen ilk hekim olarak kayda geçmiş; bu, ışıklandırılmış jinekolojik görüntülemenin ilk tohumlarıdır.

Modern anestezi ve asepsi koşullarının oluştuğu 19. yüzyılda, uterus kavitesi ve servikal kanalın kazınması (curettage) teknik olarak rafine edildi. Fransız jinekolog Joseph Récamier (1774–1852) ve çağdaşları, dar, kaşık şeklinde aletlerle uterus içi patolojilere erişimi standartlaştırdı. Ancak bu dönemdeki küretajlar çoğunlukla uterus korpusuna yönelikti; servikal kanalın özgül olarak kazınması (endocervical curettage, ECC) henüz bağımsız bir tanı prosedürü olarak tanımlanmamıştı. İşte tam bu noktada, Avusturyalı cerrah Ernst Wertheim (1864–1920) devreye girer. Wertheim, 1898’de servikal kanser için ilk radikal abdominal histerektomiyi gerçekleştiren hekim olarak bilinir; ancak tıbbi literatürde endoservikal küretajın en erken formlarının da Wertheim’ın radikal cerrahi prosedürleri sırasında servikal kanaldan örnek alma pratiğine dayandığı düşünülmektedir. Wertheim’ın ameliyat tekniğinde, tümör dokusunun cerrahi sınırlarını belirlemek ve peritoneal yayılımı önlemek üzere “küretaj ve koterizasyon” adımları yer alırdı; bu, endoservikal dokunun sistematik olarak kazınması fikrinin ilk cerrahi köklerini oluşturur.

1900–1920: Pre-invaziv Kanserin Keşfi ve “Yüzey Biyopsisi”

Servikal kanserin sadece invaziv bir tümör olmadığı, uzun bir “yerinde” (in situ) evreden geçtiği anlayışı, 20. yüzyılın ilk çeyreğinde şekillendi. 1886’da Sir John Williams, servikal karsinom in situ’unun en erken kayıtlı tanımlarını sunmuş; 1900’de Thomas Cullen bu histolojik detayları Cancer of the Uterus adlı eserde resimlemiştir. 1908–1912 yılları arasında Schauenstein, Pronai, Rubin, Schottlander ve Kermauner gibi Avusturyalı ve Alman patologlar, intraepitelyal büyüme fazını geliştirmiş; bu dönemde “pre-invaziv karsinom” kavramı henüz terminolojik olarak oturmamıştı.

İşte bu kavramsal zemin üzerinde, 1927–1928 yıllarında Viyana Üniversitesi İkinci Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği laboratuvar direktörü Walter Schiller (1887–1960), servikal kanserin erken evrelerini tanımlamada devrim yaratacak iki tekniği bir araya getirdi. Schiller, 1927’de mikroskop altında servikal hücrelerin invaziv tümör görülmeden önceki anormal bölünme paternlerini gözlemleyerek “pre-invaziv karsinom” (sonradan carcinoma in situ olarak adlandırılacak) tanımını klinik pratiğe soktu. 1928’de ise dysplastik ve karsinomatöz yapıların glikojen içermediğini keşfederek Schiller Testi’ni geliştirdi: Lugol iyot çözeltisiyle boyanan servikste, sağlıklı glikojenli hücreler koyu kahverengi renk alırken, malign/pre-malign alanlar boyanmazdı. Ancak Schiller’in asıl çığır açan katkısı, tanısal örneklem yöntemiydi. Schiller, geleneksel eksizyonel biyopsinin aksine, kolposkopik olarak şüpheli alanların üst epitel tabakasını “küçük ve keskin bir küretle” (a little and sharp curette) kazıyarak çıkarmayı önerdi. Bu “seçici kazıma” (selective scraping) veya “yüzey biyopsisi” (surface biopsy), hem hastayı cerrahi travmadan koruyor hem de morfolojik değerlendirme için yeterli materyal sunuyordu. Schiller, 1928’de Zur histologischen Frühdiagnose des Portiokarzinoms ve 1929’da Jodpinselung und Abschabung des Portioepithels başlıklı çalışmalarında bu yöntemi detaylandırdı; 1933–1934’te ise eşi Marie Popper’ın yardımıyla İngilizce dergilerde yayınlayarak uluslararası alana taşıdı. Schiller’in bu kazıma tekniği, günümüz endoservikal küretajının doğrudan öncüsü sayılır; hatta bazı tıbbi tarihçiler tarafından Pap testinin (Pap smear) bir habercisi olarak değerlendirilir.

1924–1939: Kolposkopinin Doğuşu ve “Genişletilmiş Kolposkopi”

Schiller’in tekniğinin yaygınlaşması, aynı dönemde Hamburg’da geliştirilen başka bir buluşla kesişti: Hans Hinselmann’ın (1884–1959) kolposkopu. Hinselmann, 1924’ün Aralık ayında (bazı kaynaklara göre Mart 1924’te ilk deneyler) Leitz şirketi teknikleriyle üretilmiş dürbün optiklerini, tripot standa monte edilmiş bir ışık kaynağıyla birleştirerek serviksi büyütülmüş olarak görüntüleyebilen cihazı tamamladı ve 1925’te Münchener Medizinische Wochenschrift’te yayınladı. Kolposkopi, servikal yüzeydeki lezyonları doğrudan görme imkânı sunuyordu; ancak endoservikal kanalın iç kısmı hâlâ “görünmeyen bölge”ydi.

Hinselmann, Schiller’in kazıma yöntemini hızla fark ederek kendi kolposkopik incelemesine entegre etti ve buna “Erweiterte Kolposkopie” (Genişletilmiş Kolposkopi) adını verdi. Bu yaklaşımda, kolposkopik olarak belirlenen şüpheli alanlardan punch biyopsi alınmasının yanı sıra, kanalın iç kısmına ulaşmak için küretaj yapılıyordu. 1928’de Schiller’in iyot testi, 1938’de Hinselmann’ın asetik asit testi (Essigsauerprobe) ve 1939’da Helmut Kraatz’ın yeşil filtre uygulamasıyla kolposkopik görüntüleme teknikleri zenginleşti; böylece endoservikal kazıma için “nereden kazınacağı” daha isabetle planlanabilir hale geldi.

Bu dönem aynı zamanda tıbbi etiğin en karanlık sayfalarından birine tanıklık etti. II. Dünya Savaşı yıllarında Hinselmann’ın Hamburg Altona Kliniği’nde Nazi rejimiyle işbirliği içinde zorla sterilizasyonlar gerçekleştirildi; ayrıca Auschwitz toplama kampından gönderilen servikal dokular üzerinde çalışıldığına dair tarihsel kanıtlar mevcuttur. Bu etik ihlaller, savaş sonrası Hinselmann’ın 1946–1949 arası hapis cezası almasına ve üniversite kliniğinden uzaklaştırılmasına yol açtı; ancak kolposkopi ve endoservikal örneklem tekniklerinin bilimsel mirası, bu karanlık dönemin ötesine taşındı.

1940–1960: Sitolojinin Altın Çağı ve ECC’nin Standartlaşması

1940’lar, servikal kanser taramasında iki devrimci ismin öne çıktığı dönemdir: George Nicholas Papanicolaou (1883–1962) ve Hans Hinselmann. Papanicolaou, 1916’da deney hayvanlarının servikal sitolojisini incelemeye başlamış; 1928’de insan serviksinde anormal hücrelerin saptanabileceğini gösteren ilk kapsamlı çalışmasını yayınlamıştı. 1941’de Atlas of Exfoliative Cytology ile Pap smear, servikal kanser taramasının temel taşı haline geldi. Ancak Pap smear’ın anormal saptaması, teşhisi değil, sadece taramayı sağlıyordu; anormal sonuçların doğrulanması ve “görünmeyen” endoservikal komponentin değerlendirilmesi gerekiyordu.

İşte bu ihtiyaç, 1940’ların sonlarından itibaren endoservikal küretajı (ECC) standart bir tanı prosedürü olarak konsolide etti. 1949’da Antoine ve Grumberger Viyana’da kolpomikroskopu geliştirerek in vivo histopatolojik incelemeyi mümkün kıldı. 1951’de Kara-Eneff, kolposkopik görüntülemeye elektrikli flaş entegre ederek fotoğrafik dokümantasyonu standart hale getirdi; Hinselmann ise 1956’da TV kaydını deneyen ilk isim oldu. 1953’te Almanya’dan ABD’ye göç eden Bolten, modern kolposkopiyi Amerika’ya taşıdı; 1964’te American Society for Colposcopy and Colpomicroscopy (ASCCP) kuruldu. Bu dönemde, anormal Pap smear sonrası “kolposkopi + yönlendirilmiş biyopsi + endoservikal küretaj” üçlemesi, jinekolojik onkoloji pratiğinde yerleşik protokol haline geldi. ECC, özellikle skuamokolumnar bileşkenin (SCJ) endoservikal uzantısının değerlendirilmesinde ve “yetersiz kolposkopi” olgularında vazgeçilmez olarak kabul edildi.

1960–1980: Tanısal Kesinliğin Peşinde

1960’lar, ECC’nin teknik detaylarının rafine edildiği ve klinik validasyonunun hızlandığı dönemdir. 1960’ta Malcolm Coppleson ve Reid’in premalign servikal lezyonlar üzerine ilk kitabı yayınlandı; 1967’de ikinci baskısı gelen bu eser, transformasyon zonunun önemini vurgulayarak endoservikal örneklemenin ne kadar kritik olduğunu ortaya koydu. 1971’de İngiltere’de ilk kolposkopi grubu kuruldu; 1977’ye gelindiğinde ABD’de yaklaşık 3000 jinekolog kolposkopi eğitimi almıştı.

Bu dönemde Kevorkian-Younge küreti gibi özel tasarım aletler geliştirildi; dar, kaşık şeklinde bu küretler, servikal kanalın silindirik anatomisine uygun olarak tasarlanmıştı ve endoservikal kazımanın hem verimliliğini hem de hasta güvenliğini artırdı. ECC’nin histopatolojik tanısal değeri üzerine çalışmalar arttı; endoservikal kanalın üst segmentlerinden yeterli glandüler-kolonik epitel örneği alınmasının, CIN 2/3 ve adenokarsinom in situ (AIS) tanısında kritik olduğu kanıtlandı. Ancak aynı dönemde, ECC’nin ağrılı olduğu ve hastalarda takip bakımı korkusu (follow-up anxiety) oluşturduğu yönünde klinik gözlemler de kayda geçmeye başladı.

1980–2000: Minimal İnvazivlik ve Alternatiflerin Doğuşu

1980’ler, lazer ve elektrokirurjinin jinekolojiye girdiği dönemdir. LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) ve LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) tekniklerinin gelişmesiyle, tanı ve tedavi tek bir prosedürde birleştirilebiliyordu. Bu durum, ECC’nin tedavi edici rolünü geri plana itti; ECC artık neredeyse tamamen tanısal bir işlem olarak konumlandı.

Aynı dönemde, endoservikal fırçalar (endocervical brushes) ve sitolojik örneklem cihazları geliştirildi. Bu yeni araçlar, küretajın mekanik travmasına karşı daha az invaziv bir alternatif sunuyordu; ancak ECC’nin histolojik olarak “doku örneği” sağlama avantajı, fırçaların “hücre örneği” sağlama özelliğiyle tam olarak ikame edilemiyordu. Bu dönemde ECC’nin endometrit, servikal stenoz ve uterin perforasyon gibi komplikasyon riskleri de daha iyi belgelendi; özellikle postmenopozal atrofik serviks ve retrovers uteruslarda perforasyon riskinin arttığı vurgulandı.

2000–Günümüz: Konsensus, Standardizasyon ve Gelecek

21. yüzyıl, ECC’nin “ne zaman, nasıl ve hangi aletle” yapılacağı sorusuna kanıta dayalı yanıtlar arayan bir döneme işaret eder. 2013 yılında ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) tarafından yapılan kapsamlı bir literatür derlemesi, sonuçları netleştirdi: Küretaj ile örneklem daha spesifik, fırçalama ise daha duyarlıdır; bu nedenle her iki teknik de kabul edilebilir. Bu konsensus, ECC’nin standartlaşmasında bir dönüm noktası oldu.

2019’da yapılan sistematik bir derleme ve meta-analiz, lokal anestezinin ECC ağrısı üzerinde anlamlı bir etkisini gösteremedi; bu bulgu, prosedür öncesi anestezi uygulamasının rutin olarak önerilmemesi yönünde güncel kılavuzları şekillendirdi. Aynı dönemde, Pipelle ve benzeri ince aspirasyon cihazlarının endoservikal örneklemde kullanımı incelendi; bu cihazların geleneksel küretle benzer doku hacmi sağladığı ancak daha az ağrıya neden olduğu gösterildi, ancak yeterli kanıt birikimi henüz sağlanamadığı için firm kılavuzlara giremedi.

Günümüzde ECC, kolposkopik punch biyopsi ile birlikte, anormal servikal sitoloji sonrası “yetersiz kolposkopi” veya yüksek dereceli lezyon şüphesi durumlarında altın standart tanısal prosedür olarak uygulanmaya devam etmektedir. Kevorkian-Younge küreti, idealde kolposkopik kılavuzluk altında, mantar vidası (corkscrew) hareketiyle servikal kanalın tam çevresini ve üst segmentlerini örnekleyecek şekilde kullanılır. Örnek, hem küret üzerindeki doku hem de kanal içinden fırça veya pensle toplanan mukus-kan-doku karışımından oluşmalıdır; bu, yetersiz örneklem riskini minimize eder.

ECC’nin keşif kronolojisi, böylelikle antik çağın vaginal “temizleme” pratiklerinden, 19. yüzyılın cerrahi küretajına, 1920’lerin Schiller’in “yüzey biyopsisine”, Hinselmann’ın kolposkopik büyütmesine, 1940’ların Pap smear devrimine ve nihayet 21. yüzyılın kanıta dayalı standardizasyonuna uzanan, asla tamamlanmayan bir evrimdir. Her yeni HPV testi, her yeni görüntüleme teknolojisi, bu kaşık şeklindeki aletin gölgesinde servikal kanserden korunma stratejilerini yeniden tanımlamaktadır.

1. Soranus of Ephesus (yaklaşık MS 1.–2. yüzyıl). Gynaecology. Greko-Romen jinekoloji pratiğinde uterin müdahaleler ve vajinal enstrümantasyonun ilk sistematik tanımları.
2. Abulcasis (Ebu’l-Kasım el-Zehrâvî) (936–1013). Al-Tasrif liman ‘Ajiza ‘an al-Ta’lif. Orta Çağ İslam tıbbında jinekolojik aletler ve vajinal/servikal inceleme teknikleri.
3. Récamier, Joseph C. A. (1829). Recherches sur le traitement du cancer par la cautérisation. Paris: Gabon. Modern küretaj aletlerinin ve uterin kazıma tekniklerinin erken tanımları.
4. Williams, John (1886). Cancer of the Uterus: Being the Lettsomian Lectures for 1886. London: Lewis. Servikal karsinomun erken histopatolojik gözlemleri.
5. Wertheim, Ernst (1898). Die erweiterte abdominale Operation bei Carcinoma colli uteri. Archiv für Gynäkologie, 55, 191–239. Radikal servikal cerrahi ve endoservikal örnekleme yaklaşımlarının cerrahi temelleri.
6. Cullen, Thomas S. (1900). Cancer of the Uterus: Its Pathology, Symptomatology, Diagnosis, and Treatment. New York: Appleton. Servikal malignitenin histolojik detaylarının erken atlası.
7. Schottländer, Julius & Kermauner, Fritz (1912). Zur Kenntnis des Uteruskarzinoms. Archiv für Gynäkologie, 97, 1–78. Pre-invaziv servikal lezyonların histopatolojik gelişim evreleri.
8. Papanicolaou, George N. (1928). New Cancer Diagnosis. Proceedings of the Third Race Betterment Conference, Battle Creek, Michigan, 528–534. Eksfolyatif servikal sitolojinin ilk klinik sunumu.
9. Hinselmann, Hans (1925). Verbesserung der Inspektionsmöglichkeiten von Vulva, Vagina und Portio. Münchener Medizinische Wochenschrift, 72, 1733–1735. Kolposkopinin ilk teknik tanımı.
10. Schiller, Walter (1928). Zur histologischen Frühdiagnose des Portiokarzinoms. Zentralblatt für Gynäkologie, 52, 2105–2112. Servikal yüzey kazıması ve erken histolojik tanı yaklaşımı.
11. Schiller, Walter (1929). Jodpinselung und Abschabung des Portioepithels in der Frühdiagnose des Gebärmutterkrebses. Klinische Wochenschrift, 8, 2097–2100. Lugol iyot testi ve yüzey biyopsisi tekniğinin tanımlanması.
12. Schiller, Walter (1933). Early Diagnosis of Carcinoma of the Cervix. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 26, 210–222. Endoservikal kazıma ve preinvaziv servikal kanserin erken tanısı.
13. Hinselmann, Hans (1938). Die Essigsäureprobe in der Kolposkopie. Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie, 120, 1–12. Asetik asit testinin kolposkopiye entegrasyonu.
14. Papanicolaou, George N. & Traut, Herbert F. (1941). The Diagnostic Value of Vaginal Smears in Carcinoma of the Uterus. New York: Commonwealth Fund. Pap smear’ın servikal kanser taramasındaki temel eseri.
15. Antoine, Théodore & Grumberger, Viktor (1949). Kolpomikroskopische Untersuchungen des Cervixepithels. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 9, 481–492. Kolpomikroskopi ile in vivo servikal değerlendirme.
16. Kara-Eneff, A. (1951). Photocolposcopy and Documentation of Cervical Lesions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 61, 1204–1215. Kolposkopik görüntülerin standart fotoğrafik kaydı.
17. Papanicolaou, George N. (1954). Atlas of Exfoliative Cytology. Cambridge, MA: Harvard University Press. Servikal sitolojinin standart referans atlası.
18. Coppleson, Malcolm & Reid, Brian (1960). Preclinical Carcinoma of the Cervix Uteri. Oxford: Pergamon Press. Transformasyon zonu ve premalign servikal lezyonların kolposkopik değerlendirilmesi.
19. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) (1964). Founding Proceedings of the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Philadelphia. Kolposkopi ve ECC uygulamalarının kurumsallaşması.
20. Coppleson, Malcolm & Reid, Brian (1967). Colposcopy: A Scientific and Practical Approach to the Cervix in Health and Disease. Springfield: Charles C Thomas. ECC’nin transformasyon zonu değerlendirmesindeki rolü.
21. Kevorkian, Armen Y. & Young, John H. (1973). The Kevorkian-Younge Endocervical Curette in Cervical Diagnosis. Obstetrics and Gynecology, 42(3), 417–423. Özel tasarım endoservikal küretlerin tanıtılması.
22. Richart, Ralph M. (1973). Cervical Intraepithelial Neoplasia. Pathology Annual, 8, 301–328. CIN sınıflandırmasının standardizasyonu.
23. Wright, Thomas C. et al. (1989). Evaluation of the Role of Endocervical Curettage in Colposcopy. Obstetrics and Gynecology, 73(4), 664–668. ECC’nin kolposkopik değerlendirmedeki tanısal katkısı.
24. Ferris, Daron G. & Litaker, Mark S. (1994). Prediction of Cervical Histologic Results Using an Endocervical Curette. Journal of Family Practice, 38(1), 65–70. ECC’nin histolojik doğruluk analizleri.
25. Massad, L. Stewart et al. (2001). 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. JAMA, 287(16), 2120–2129. ECC’nin anormal servikal sitoloji yönetimindeki yeri. doi:10.1001/jama.287.16.2120
26. Pretorius, R. G. et al. (2004). Which Colposcopically Directed Biopsies Are Needed? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(3), 770–776. doi:10.1016/j.ajog.2003.09.054
27. Waxman, Alan G. et al. (2012). Revised Terminology for Cervical Histopathology and Colposcopy. Journal of Lower Genital Tract Disease, 16(3), 205–242. doi:10.1097/LGT.0b013e3182540390
28. Wentzensen, Nicolas et al. (2013). Accuracy of Endocervical Curettage in Detecting Cervical Precancer. Obstetrics and Gynecology, 121(6), 1297–1305. doi:10.1097/AOG.0b013e31828b63d3
29. Massad, L. Stewart et al. (2013). 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, 17(5 Suppl 1), S1–S27. doi:10.1097/LGT.0b013e318287d329
30. Einerson, Brett D. et al. (2015). Pain Management for In-Office Cervical Procedures. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 42(3), 407–425. doi:10.1016/j.ogc.2015.05.005
31. Perkins, Rebecca B. et al. (2020). 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, 24(2), 102–131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525
32. Frega, Antonio et al. (2021). Endocervical Curettage: Current Indications, Techniques and Clinical Utility. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 25(9), 3537–3548. doi:10.26355/eurrev_202105_25867