Erken Doğum Öncesi Membran Rüptürü

İng: Preterm Prelabor Rupture of Membranes (PPROM), 37 haftadan küçük bir gebelikte doğum eylemi başlamadan önce amniyotik kesenin yırtılmasıyla ortaya çıkan tıbbi bir durumdur. Erken doğumlara önemli bir katkıda bulunur ve hem anne hem de fetüs için enfeksiyonlar ve prematüriteye bağlı komplikasyonlar dahil olmak üzere riskler oluşturabilir.

“Preterm” terimi, insan gebeliğinde 37. gebelik haftasından önceki dönemi ifade eder ve Latince önce anlamına gelen “prae-” ve son veya sınır anlamına gelen “terminus” kelimelerinden türetilmiştir. “Doğum öncesi” terimi, zarların yırtılmasının doğum kasılmalarının başlamasından önce gerçekleştiğini gösterir. “Membran rüptürü” (ROM), halk arasında “suyun kesilmesi” olarak bilinen amniyotik kesenin yırtılmasının tıbbi tanımıdır.

Tarihsel olarak, PPROM’un anlaşılması ve etkileri doğum öncesi bakım ve neonatolojideki ilerlemelerle birlikte gelişmiştir. 20. yüzyılın başlarında bu durum genellikle prematüre doğumdan ayırt edilemezdi ve etkili müdahalelerin eksikliği ve yüksek enfeksiyon riski nedeniyle sonuçlar genellikle kötüydü. 20. yüzyılın ortalarına gelindiğinde antibiyotiklerin geliştirilmesi ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin kurulması sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiştir. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında ve 21. yüzyılın başlarında yapılan araştırmalar, anne ve yenidoğan sonuçlarını optimize etmek için risk faktörlerini, önleyici stratejileri ve yönetim protokollerini belirlemeye odaklanmıştır.

İnsidans

PPROM tüm gebeliklerin yaklaşık %3’ünde görülür ve erken doğumların yaklaşık üçte birini oluşturur. PPROM insidansı gebelik yaşı azaldıkça artma eğilimindedir ve 37 haftadan çok daha erken gebeliklerde daha yaygındır.

Risk Faktörleri

PPROM’un etiyolojisi çok faktörlüdür ve oluşumuyla ilişkili çeşitli risk faktörleri vardır:

• Enfeksiyon: İntraamniyotik enfeksiyonlar PPROM ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Amniyotik boşluğun mikrobiyal istilası membranların zayıflamasına ve yırtılmasına yol açabilir. Özellikle erken gebelik yaşı ile başvuran vakalarda önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir.
• PPROM öyküsü: Daha önce PPROM atağı geçirmiş olan kadınların sonraki gebeliklerinde nüks riski daha yüksektir. Daha önce PPROM öyküsü olan kadınların sonraki gebeliklerinde nüks riski yaklaşık %15-25’tir.
• Servikal yetmezlik: Serviksteki yapısal zayıflıklar erken membran rüptürüne zemin hazırlayabilir. Servikal yetmezlik nedeniyle komplike olan gebeliklerin yaklaşık %1-2’si PPROM ile sonuçlanabilir.
• Sigara kullanımı: Hamilelik sırasında sigara içilmesi PPROM riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Gebelik sırasında sigara içilmesi, içmeyenlere kıyasla %20-30 oranında artmış PPROM riski ile ilişkilidir.
• Çoğul gebelikler: İkiz veya çoğul gebelikler amniyotik zarı tekil gebeliklere göre daha fazla gererek yırtılma riskini artırır. İkiz gebeliklerde PPROM riski önemli ölçüde daha yüksektir, yaklaşık %9-10 olarak tahmin edilmektedir ve daha yüksek dereceli çoğullarda daha yüksektir.
• Vajinal kanama: Hamilelik sırasında, özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde görülen kanamalar PPROM riskinin artmasıyla ilişkilidir. İkinci veya üçüncü trimesterde vajinal kanama yaşayan kadınlarda PPROM riski yaklaşık %2-5 oranında artmaktadır.
• Düşük vücut kitle indeksi ve beslenme yetersizlikleri: Kötü beslenme durumu membranların daha zayıf olmasına ve rüptüre daha yatkın olmasına katkıda bulunabilir. Niceliksel veriler değişkendir, ancak beslenme durumunun kötü olması membran rüptürü riskinin artmasıyla tutarlı bir şekilde bağlantılıdır.

Sonuçlar

Doğum eylemi başlamadan önce membranların yırtılması, artan riskler nedeniyle gebelik yönetimini zorlaştırır:

• Enfeksiyon: İntraamniyotik enfeksiyon (koryoamniyonit) ve postpartum endometrit dahil olmak üzere hem maternal hem de neonatal enfeksiyonlar meydana gelebilir. PPROM vakalarında koryoamniyonit görülme sıklığı %25-30 kadar yüksek olabilir.
• Erken doğum: Erken doğan bebekler solunum sıkıntısı sendromu, intraventriküler kanama ve uzun süreli gelişimsel gecikmeler dahil olmak üzere çok sayıda komplikasyon açısından risk altındadır. PPROM vakalarının %80’inden fazlası, özellikle membran rüptürü sırasındaki gebelik yaşı azaldıkça, erken doğumla sonuçlanır.
• Plasental abrupsiyon: PPROM’u takiben plasental abrupsiyon riski artmaktadır. PPROM’u takip eden vakaların yaklaşık %2-5’inde görülür.
• Göbek kordonu prolapsusu: Membran rüptürü, fetal dolaşımı tehlikeye atabilecek göbek kordonu prolapsusu riskini artırır. Bu komplikasyon PPROM vakalarının yaklaşık %1-2’sinde görülür ancak oligohidramnios ve fetal malpresentasyon durumunda daha yaygındır.
• Sezaryen doğum: PPROM ile ilişkili çeşitli komplikasyonlar nedeniyle artmış risk. PPROM’lu kadınlarda sezaryenle doğum oranı değişkenlik göstermekle birlikte, özellikle akut komplikasyonlar veya fetal distres durumlarında yüksek olabilir.

Yönetim

Yönetim stratejileri, fetal olgunlaşmaya izin vermek için gebeliği uzatmaya, enfeksiyonu önlemeye ve potansiyel erken doğuma hazırlanmaya odaklanır. Bu, hastaneye yatışı, antibiyotiklerin ve fetal akciğer olgunluğu için kortikosteroidlerin uygulanmasını ve doğum veya komplikasyon belirtileri için anne ve fetüsün dikkatli bir şekilde izlenmesini içerir.

Teşhis

PPROM riski Preterm Prelabor Membran Rüptürü (PPROM) tanısı, gebelik sonuçlarının etkili bir şekilde yönetilmesinde kritik bir bileşendir. Klinisyenler bu durumu doğru bir şekilde teşhis etmek için klinik öykü, fizik muayene ve tanısal testlerin bir kombinasyonuna güvenmektedir. Aşağıda, PPROM tanısı koymak için klinik ortamlarda kullanılan yerleşik kriterler ve metodolojiler yer almaktadır:

Klinik Öykü ve Fizik Muayene

• Hasta Geçmişi: Klinisyenler öncelikle hastanın ani bir fışkırma veya vajinadan sürekli sıvı sızması olarak tanımlayabileceği herhangi bir sıvı sızıntısı öyküsünü dikkate alacaktır. Zamanlama ve sıvı miktarı önemli tanısal ipuçlarıdır.
• Spekulum Muayenesi: Amniyotik sıvı birikimi açısından rahim ağzını ve vajinal kasayı görsel olarak incelemek için steril bir spekulum muayenesi yapılır. Bu muayene vajinal enfeksiyonları ve servikal dilatasyonu ekarte etmeye yardımcı olur.

Tanı Testleri

PPROM tanısını doğrulamak için çeşitli testler kullanılabilir:

• Nitrazin Testi: Az miktarda vajinal sıvının bir parça nitrazin kağıdına uygulandığı pH’a duyarlı bir testtir. Amniyotik sıvı, normal vajinal pH’a (4,5 ila 6,0) kıyasla daha yüksek bir pH’a (7,1 ila 7,3) sahiptir ve bu da kağıt üzerinde sarıdan maviye bir renk değişimine neden olur.
• Ferning Testi: Vajinal sıvı bir cam lam üzerine yerleştirilir ve kurumaya bırakılır. Mikroskop altında sıvıdaki sodyum klorürün kristalleşmesine bağlı olarak eğrelti otu benzeri bir desen gözlenirse amniyotik sıvının varlığı doğrulanır.
• AmniSure® Testi (PAMG-1): Bu, vajinal sıvıda plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) varlığını tespit eden daha yeni bir tanı testidir. Amniyotik sıvının varlığı için oldukça spesifik ve hassastır.

ParoSure

• PartoSure testi, hamile kadınların servikovajinal sekresyonlarında plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) varlığını tespit ederek erken doğum riskini değerlendirmek için kullanılan bir tanı aracıdır. Bu test, özellikle 7 ila 14 günlük bir zaman aralığında, yakın erken doğumu tahmin etmeye yardımcı olmak için hızlı ve invazif olmayan bir yöntem sunduğundan klinik ortamda özellikle değerlidir.
• PartoSure, PAMG-1 tespit edildiğinde erken doğum olasılığının güvenilir bir göstergesini sağlayan yüksek pozitif prediktif değeri (PPV) ile dikkat çekmektedir. Bu, daha düşük PPV’ler gösteren ve gereksiz müdahalelere ve hastaneye yatışlara yol açabilen bazı geleneksel biyobelirteç testlerine göre bir gelişmedir. PartoSure’un gereksiz yatışları ve müdahaleleri azaltma kabiliyeti yalnızca sağlık hizmeti kaynaklarının optimize edilmesine yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda hamile aileler üzerindeki duygusal ve mali yükü de azaltır.
• Testin uygulanması kolaydır ve sonuçları hızlı bir şekilde verir, bu da onu hızlı karar vermenin çok önemli olduğu durumlarda etkili bir araç haline getirir. Steril bir çubuk kullanılarak vajinal akıntı örneğinin alınmasıyla başlayan ve daha sonra bir çözücü içinde durulanan dört aşamalı basit bir süreç içerir. Test şeridi şişeye yerleştirilir ve PAMG-1’in varlığı dakikalar içinde tespit edilir.
• PartoSure küresel olarak 35’ten fazla ülkede kabul edilmiştir ve ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından spontan erken doğum riskinin değerlendirilmesinde kullanılmak üzere onaylanmıştır. Klinik uygulamaya entegrasyonu, erken doğum için diğer tanı yöntemlerine kıyasla daha yüksek bir tahmin doğruluğu gösteren çeşitli uluslararası çalışmalarda kanıtlanmış etkinliği ile desteklenmiştir.
• Ultrason: PPROM için doğrudan bir test olmasa da, ultrason fetüsü çevreleyen amniyotik sıvı miktarını değerlendirmek için kullanılabilir. Amniyotik sıvıda belirgin bir azalma (oligohidramnios), özellikle klinik bulgularla ilişkilendirildiğinde PPROM’u düşündürebilir.

Doğrulayıcı Tanı

PPROM’un kesin tanısı tipik olarak bu testlerin bir kombinasyonu ile doğrulanır. Belirsizlik varsa, vajinal havuzlanma, pozitif Nitrazin ve Ferning testleri ve/veya pozitif PAMG-1 varlığı PPROM’u kuvvetle düşündürür. Bu klinik testleri destekleyen ultrason bulguları tanıyı daha da doğrulayabilir.

Klinik Yönetim

PPROM tanısı konulduktan sonra, sonuçları optimize etmek için gebelik yaşı, fetal durum ve anne sağlığına göre yönetim stratejileri belirlenir. Bu, hastaneye yatışı, enfeksiyonu önlemek için antibiyotik uygulamasını, fetal akciğer olgunluğunu artırmak için kortikosteroidleri ve doğum veya enfeksiyon belirtileri için sürekli izlemeyi içerebilir.İkiz gebeliklerde M önemli ölçüde daha yüksektir, yaklaşık %9-10 olarak tahmin edilmektedir ve daha yüksek dereceli çoğullarda daha yüksektir.

Tedavi

Doğum Öncesi Membran Rüptürünün (PPROM) yönetimi karmaşıktır ve fetüs için prematürite risklerini, yırtılmış bir amniyotik ortama uzun süre maruz kalmanın ardından enfeksiyon ve diğer komplikasyon risklerine karşı dengelemeyi amaçlar. PPROM yönetiminin ana bileşenleri arasında doğum ve enfeksiyon belirtilerinin izlenmesi, güvenli olduğunda doğumun ertelenmesi ve olası erken doğuma hazırlık yer alır.

İlk Değerlendirme ve Hastaneye Yatırma

• İlk Değerlendirme: Gebelik yaşını, fetal durumu ve herhangi bir doğum veya enfeksiyon belirtisinin varlığını değerlendirin.
• Hastaneye yatış: PPROM’lu kadınların çoğu doğum, enfeksiyon veya fetal sıkıntı belirtilerini izlemek için hastaneye yatırılır.

Enfeksiyon için İzleme

• Maternal ve fetal gözetim: Düzenli izleme maternal vital bulguları, beyaz kan hücresi sayımını, C-reaktif protein seviyelerini ve fetal kalp hızı izlemeyi içerir.
• Koryoamniyonit Belirtileri: Rahim içinde koryoamniyonit olarak bilinen enfeksiyon belirtileri varsa genellikle acil doğum endikasyonu vardır.

Beklenti Yönetimi

• Kortikosteroidler: Gebeliğin 24 ila 34. haftaları arasında fetal akciğer olgunluğunu artırmak için uygulanır.
• Antibiyotikler: Geniş spektrumlu antibiyotikler, yenidoğan ve anne enfeksiyonu riskini azaltmak için yaygın olarak reçete edilir.
• Tokoliz: Kortikosteroid uygulaması için doğumu geciktirmek gerekmedikçe gebeliği uzatmak için tipik olarak önerilmez.

Doğum Zamanlaması

• Acil Doğum: Fetal distres, maternal enfeksiyon veya önemli kanama kanıtı varsa endikedir.
• Planlı Doğum: Koşullara ve klinik karara bağlı olarak daha erken bir komplikasyon ortaya çıkmazsa tipik olarak 34 hafta civarında.

Doğuma Hazırlık

• Yenidoğan Bakımı: Erken doğan bir bebeğin bakımı için yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin (NICU) ve uygun personelin mevcudiyetini sağlayın.
• Danışmanlık ve Destek: Ebeveynlerle olası sonuçlar ve yenidoğan bakımı hakkında sürekli tartışma.

Tarih

1. Liggins ve Howie (1972)
   Katkısı: Preterm bebeklerde akciğer olgunlaşması için kortikosteroid kullanımına öncülük etmek.
   Etki: Dönüm noktası niteliğindeki bu çalışma, erken doğum riski taşıyan kadınlara kortikosteroid uygulanmasının yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun görülme sıklığını ve şiddetini önemli ölçüde azalttığını göstermiştir.
   Yayın: Liggins, G. C., & Howie, R. N. (1972). “A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants,” Pediatrics, vol. 50, pp. 515-525.
2. Edward H. Hon (1950’ler)
   Katkıları: İlk fetal kalp atış hızı monitörünü geliştirerek doğum öncesi bakımı ve PPROM vakalarında fetüsü izleme becerisini önemli ölçüde ilerletmiştir.
   Etki: Fetal izlemedeki yenilikleri, PPROM’un yönetiminde çok önemli olan sıkıntı ve diğer komplikasyonların erken tespit edilmesine yardımcı oldu.
3. Petrunin ve diğerleri (1975)
   Katkıları: Daha sonra PROM ve PPROM tanısında önemli bir belirteç haline gelen plasental protein plasental alfa mikroglobulin-1’i (PAMG-1) tanımlamıştır.
   Etki: Çalışmaları, fetal membran rüptürünü gösteren biyobelirteçleri tespit ederek erken doğumu öngörebilecek non-invaziv testler için zemin hazırladı.
   Yayın: Petrunin, D.D., ve diğerleri (1975). “Hamile kadınların amniyotik sıvısında ve kan serumunda plasental alfa-1 mikroglobulin tayini için immünolojik yöntemlerin geliştirilmesi,” Akusherstvo i Ginekologiia.
4. David A. Eschenbach (1980’ler)
   Katkıları: Bakteriyel vajinozis ve diğer enfeksiyonların erken doğum ve PPROM’daki rolünü araştırdı.
   Etki: Eschenbach’ın çalışması, PPROM ve diğer komplikasyonları önlemek için intrauterin enfeksiyonları tedavi etmenin ve yönetmenin önemini vurguladı.
   Yayın: Eschenbach, D. A., ve diğerleri (1984). “Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease,” New England Journal of Medicine.
5. Romero, R., ve diğerleri (1990’lar)
   Katkıları: Özellikle enflamatuar süreçlere odaklanarak erken doğum ve PPROM’a yol açan yolları kapsamlı bir şekilde araştırdı.
   Etki: Romero’nun araştırmaları, PPROM’a katkıda bulunan enflamatuar mekanizmaların anlaşılmasında ve müdahale ve önleme stratejilerinin geliştirilmesinde çok önemli olmuştur.
   Yayın: Romero, R., ve diğerleri (1990). “Enfeksiyon ve doğum. V. Erken doğum yapan ve membranları sağlam olan kadınlarda intraamniyotik enfeksiyonun prevalansı, mikrobiyolojisi ve klinik önemi,” American Journal of Obstetrics and Gynecology.

İleri Okuma

1. Mercer, B. M. (2003). “Preterm premature rupture of the membranes,” Obstetrics & Gynecology, vol. 101, no. 1, pp. 178-193.
2. Menon, R., & Fortunato, S. J. (2007). “The role of matrix metalloproteinases in preterm prelabor rupture of membranes,” Journal of Perinatal Medicine, vol. 35, no. S2, pp. S93-S99.
3. Kenyon, S. L., Taylor, D. J., & Tarnow-Mordi, W. (2001). “Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial,” The Lancet, vol. 357, no. 9261, pp. 979-988.
4. Caughey, A. B., Robinson, J. N., & Norwitz, E. R. (2008). “Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes,” Reviews in Obstetrics and Gynecology, vol. 1, no. 1, pp. 11-22.
5. Parry, S., & Strauss, J. F. III. (1998). “Premature rupture of the fetal membranes,” New England Journal of Medicine, vol. 338, pp. 663-670.
6. Goldenberg, R. L., Culhane, J. F., Iams, J. D., & Romero, R. (2008). “Epidemiology and causes of preterm birth,” The Lancet, vol. 371, no. 9606, pp. 75-84.
7. Ananth, C. V., & Vintzileos, A. M. (2006). “Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes,” Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, vol. 19, no. 12, pp. 773-782.
8. Lee, S. E., Romero, R., Park, J. W., Kim, S. M., Park, C. W., & Yoon, B. H. (2007). “The clinical significance of a positive Amnisure test™ in women with term labor with intact membranes,” Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 20, no. 8, pp. 563-568