Patofizyoloji
Genellikle hiperozmolar diyabetik koma olarak adlandırılan hiperozmolar hiperglisemi durumu (HHS), öncelikle tip 2 diyabet mellitus’ta (T2DM) görülen yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur. Diyabetik ketoasidozdan (DKA) farklı olarak, HHS, lipolizi baskılayan ve böylece önemli keton gövdesi üretimini önleyen insülinin göreceli varlığı nedeniyle önemli ketoasidoz olmadan ortaya çıkar.
Mekanizmalar:
- Göreceli İnsülin Eksikliği: Yetersiz insülin, yeterli periferik glikoz kullanımını önleyerek hiperglisemiye neden olur.
- Hepatik Glukoneogenez: Artan karşıt düzenleyici hormonlar (glukagon, kortizol, katekolaminler) hepatik glikoz salınımını uyararak hiperglisemiyi daha da kötüleştirir.
- Böbrek Eşiği: Kan glikozu böbrek eşiğini (~180 mg/dL) aştığında, glikozüri meydana gelir ve ozmotik diürez ve büyük sıvı ve elektrolit kayıplarına yol açar.
- Ketozis Yokluğu: Düşük insülin seviyeleri glikoz alımını engeller ancak lipolizi ve ketogenezi baskılamak için yeterlidir ve HHS’yi DKA’dan ayırır.
Tetikleyici Faktörler
HHS tipik olarak hiperglisemiyi, dehidratasyonu veya insülin direncini şiddetlendiren stres faktörleri veya koşullar tarafından tetiklenir, örneğin:
- Enfeksiyonlar (örn. zatürre, idrar yolu enfeksiyonu, sepsis)
- İlaçlar: Diüretikler, kortikosteroidler, atipik antipsikotikler, beta blokerler.
- Kötü Oral Alım: Tanı konulmamış diyabet veya yaşlı hastalarda.
- Aşırı Şeker Alımı: Özellikle tanı konulmamış diyabet vakalarında yüksek karbonhidratlı diyetler.
- Diğer Stresli Olaylar: Miyokard enfarktüsü, felç, akut pankreatit, travma veya ameliyat.
Belirtiler
HHS’nin ilerlemesi günler ila haftalar içinde gerçekleşir ve şu şekilde karakterize edilir:
- Polidipsi ve poliüri (glukozüri nedeniyle).
- Şiddetli dehidratasyon: Kuru mukoza zarları, taşikardi, hipotansiyon.
- Elektrolit bozuklukları: Belirtiler arasında kas güçsüzlüğü, kramplar ve uyuşukluk bulunur.
- Nörolojik Belirtiler: Konfüzyon, nöbetler, hemiparezi ve sonunda koma.
- Hacim Tükenmesi Şoku: Şiddetli dehidratasyon hipovolemik şoka yol açabilir.
- Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemi nedeniyle böbrek perfüzyonunun azalması.
Sıvı açığı, ozmotik diürezin süresine ve şiddetine bağlı olarak 6-12 litre arasında değişebilir.
Tanı
HHS için Temel Tanı Kriterleri:
- Şiddetli Hiperglisemi: Kan şekeri > 600 mg/dL (genellikle 800–1.200 mg/dL).
- Yüksek Plazma Ozmolaritesi: > 320 mOsm/kg.
- Ketozis Yokluğu: pH > 7,3, serum bikarbonat > 18 mmol/L, önemli ketonemi yok.
- Elektrolit Dengesizliği: Hipernatremi ve hiperkalemi yaygındır.
Laboratuvar Testleri:
| Parametre | Tipik Bulgular |
|---|---|
| Kan Glikozu | 600–1.200 mg/dL |
| Serum Ozmolaritesi | > 320 mOsm/kg |
| Arteriyel pH | > 7,3 |
| Bikarbonat (HCO3-) | 22–27 mmol/L |
| Sodyum (Na) | Normal veya yüksek (140–160 mmol/L) |
| Potasyum (K) | 4,5–5,5 mmol/L |
| Serum Kreatinin | Yüksek (> 1,5 mg/dL) |
| Kan Üre Azotu (BUN) | Yüksek (> 65 mg/dL) |
| Keton Cisimleri (İdrar) | Yok veya minimum |
| Laktat | < 2 mmol/L |
Plazma Osmolaritesi şu şekilde hesaplanır:
[
\text{Plazma Osmolaritesi} = 2 \times \text{Na} + \frac{\text{Glucose}}{18} + \frac{\text{BUN}}{2.8}
]
Tedavi
HHS’nin yönetimi hızlı sıvı replasmanı, elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi ve kan glukozunu kademeli olarak düşürmek için insülin uygulamasını içerir.
1. Sıvı Değişimi
- Hedef**: Rehidrate edin ve dolaşım hacmini eski haline getirin.
- İlk Aşama**:
- 0,9 NaCl (izotonik salin)** uygulayın:
- İlk 30-60 dakika içinde 1 L.
- Hemodinamik duruma ve serum sodyumuna bağlı olarak 500-1.000 mL/saat ile devam edin.
- Geçiş Aşaması:
- Serum sodyumu yükselmişse (>145 mmol/L), %0,45 NaCl’ye (hipotonik salin) geçin.
- Toplam Sıvı Replasmanı**: 24 saat boyunca ~6-10 L.
2. İnsülin Tedavisi
- Ultra kısa etkili insülin** (örn. insülin aspart veya regüler insülin) uygulayın:
- İlk bolus: 10 IU intravenöz (IV).
- Sürekli infüzyon: 0,1 IU/kg/saat (~1-3 IU/saat).
- Serebral ödemden kaçınmak için kademeli glukoz azaltımı kritik önem taşır:
- Hedef glukoz düşüşü: 50-75 mg/dL/saat.
- Glikoz ~300 mg/dL’ye ulaştığında, hipoglisemiyi önlemek için salinle birlikte %5 dekstroza geçin.
3. Elektrolit Replasmanı
- Potasyum:
- Başlangıçtaki hiperkalemiye rağmen, toplam vücut potasyumu tükenmiştir. İnsülin potasyumu hücrelere yönlendirdiğinden hipokalemi oluşabilir.
- Seviyeler <5,5 mmol/L’ye düştüğünde potasyum replasmanına başlayın:
- IV sıvılarda 20-40 mmol KCl/L, 4-5 mmol/L serum K+ hedeflenerek.
- Sodyum**: Hipernatremiyi uygun sıvılarla kademeli olarak düzeltin.
- Magnezyum ve Fosfat**: Özellikle seviyeler kritik derecede düşükse, laboratuvar bulgularına göre takviye yapın.
4. Monitör
- Sürekli izleme:
- Hayati belirtiler** (kalp atış hızı, kan basıncı).
- Her 1-2 saatte bir Serum glikozu.
- Serum elektrolitleri (Na, K, Mg, fosfat).
- İdrar çıkışı** (böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için).
Komplikasyonlar
- Beyin Ödemi: Hızlı glikoz azalması veya aşırı hidrasyon beyin şişmesine yol açabilir.
- Hipoglisemi: İnsülin tedavisi dikkatli bir izleme gerektirir.
- Hipokalemi: Hayatı tehdit eden aritmiler oluşabilir.
- Tromboz: Dehidrasyon venöz tromboembolizm riskini artırır.
İleri Okuma
- Chiasson, J. L., et al. (2003). “Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.” CMAJ, 168(7), 859–866.
- Umpierrez, G. E., & Kitabchi, A. E. (2003). “Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome.” J Clin Endocrinol Metab, 88(4), 1416–1423.
- Kitabchi, A. E., et al. (2009). “Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.” Diabetes Care, 32(7), 1335–1343.
- Pasquel, F. J., & Umpierrez, G. E. (2014). “Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment.” Diabetes Care, 37(11), 3124–3131.
