Hipotiroidizm tiroid hormonlarının yetersiz üretimine yol açan, tiroid bezinin az çalışması ile karakterize bir durumdur. Bu hormonlar metabolizmayı, büyümeyi ve gelişmeyi düzenlemek için kritik öneme sahiptir. Bu durumun çeşitli vücut sistemleri üzerinde yaygın etkileri olabilir ve tiroid hormonlarına olan ihtiyacın artması nedeniyle hamilelik sırasında yönetimi özellikle önemlidir.
Subklinik veya Latent Hipotiroidizm serbest tiroksin (fT4) düzeylerinin normal aralıkta olduğu, ancak TSH düzeylerinin 4,5 mU/l’nin üzerinde yükseldiği klinik bir durum olarak tanımlanır. Tanıyı doğrulamak için bu durumun en az 3-6 ay devam etmesi gerekir.
Epidemiyoloji ve Sınıflandırma
Hipotiroidizm, hipotalamik-hipofiz-tiroid eksenindeki işlev bozukluğunun konumuna göre sınıflandırılır:
Birincil Hipotiroidizm:
- Gerçek Hipotiroidizm**: Tiroid bezinin işlevinin doğrudan bozulması.
- Manifest Edilmiş Form**: Düşük periferik tiroid hormonları (T3, T4) ve yüksek TSH seviyeleri ile karakterize edilir.
- Geçici Form**: Normal periferik tiroid hormonları ile yüksek TSH. TSH referans aralığının üst sınırının düşürülüp düşürülmemesi ve hafif fonksiyonel tiroid bozukluklarının klinik önemi konusunda tartışmalar devam etmektedir.
İkincil Hipotiroidizm:
- Hipofiz bezinden TSH salgılanmasının azalması nedeniyle tiroid bezinin yetersiz uyarılmasından kaynaklanır.
- Kısmi Tirotropik Yetmezlik**: Düşük veya normalden biraz daha düşük periferik tiroid hormonları ile karakterize, TSH seviyeleri yetersiz derecede düşük ancak yine de referans aralıkta.
- Tam Tirotropik Yetmezlik: Bastırılmış TSH seviyeleri ile hipotiroidizm ile işaretlenir.
Tersiyer Hipotiroidizm:
- Hipotalamus hasarı veya Pickardt sendromu gibi hipotalamus ile hipofiz bezi arasındaki iletişimi bozan durumlar gibi hipotalamus bozukluklarından kaynaklanır.
- Ayrıca, vücudun tiroid hormonları için reseptörlerinin kusurlu olduğu nadir bir durum olan tiroid hormon direncini de içerir.
- Tükenmiş Hipotiroidizm**: Hemanjiyomdaki paraneoplastik sendromlar gibi tiroid hormonlarının artan parçalanmasından kaynaklanan nadir bir form.
Semptomlara Göre Sınıflandırma:
- Latent Hipotiroidizm: Subklinik veya asemptomatik.
- Overt Hipotiroidizm: Semptomatik, klinik belirtileri olan.
Ortaya Çıkış Zamanına Göre Sınıflandırma:
- Konjenital Hipotiroidizm: Doğumda mevcuttur.
- Edinilmiş Hipotiroidizm: Yaşamın ilerleyen dönemlerinde gelişir.
Hipotiroidi Belirtileri
Yaygın semptomlar şunlardır:
- Yorgunluk ve uyuşukluk
- Kilo alımı ile birlikte iştah kaybı
- Kuru ve pürüzlü cilt
- Soğuk intoleransı
- Saç dökülmesi
- Bradikardi (yavaş kalp hızı)
- Genelleşmiş miksödem (mukopolisakkarit birikimine bağlı şişme)
- Kabızlık
- Ses kısıklığı
- Dislipidemi, özellikle hipertrigliseridemi
Tedavi
Hipotiroidizmin tedavisi öncelikle tiroksinin (T4) sentetik bir formu olan Levotiroksin ile hormon replasman tedavisini içerir. Tedavi yaklaşımı hastanın yaşına ve kardiyovasküler durumuna bağlı olarak değişir:
Genç Yetişkinler
- Genellikle tam doz Levotiroksin replasman tedavisi önerilir.
Yaşlı Hastalar
- Koroner arter hastalığı gibi kardiyovasküler sorunları olan hastalar tedaviye başlamadan önce dikkatle değerlendirilmelidir.
- Bu hastalarda, Levotiroksinin başlangıç dozu düşük olmalı ve olumsuz kardiyak olay riskini en aza indirmek için istenen doza ulaşılana kadar doz her 4 ila 6 haftada bir kademeli olarak artırılmalıdır.
Gebelikte Tiroid Fonksiyonu
Hamilelik sırasında vücut daha fazla tiroid hormonuna ihtiyaç duyar ve bu da tiroid uyarıcı hormon (TSH) seviyelerinde değişikliklere neden olur. TSH seviyeleri yakından izlenir ve normal TSH değerlerinin üst sınırları üç aylık döneme göre ayarlanır:
- Birinci trimester**: Üst sınır 2,5 mU/l’dir.
- İkinci trimester (3-6 ay)**: Üst sınır 3,0 mU/l’dir.
- Üçüncü trimester (6-9 ay)**: Üst sınır 3,5 mU/l’dir.
Hamilelik sırasında artan TSH seviyeleri, tiroid hormonlarına olan daha yüksek talebi yansıtır. Hipotiroidizm mevcutsa doğurganlığı etkileyebilir ve gebeliği zorlaştırabilir, bu nedenle bu dönem boyunca tiroid fonksiyonlarının izlenmesi ve yönetilmesi çok önemlidir. Hamilelik sırasında hipotiroidi teşhisi konulursa, tipik olarak Levotiroksin olmak üzere hormon replasman tedavisi ile acil tedavi önerilir.
Kilometre Taşları
Eski ve Erken Tanımlar (19. Yüzyıl Öncesi):
- Guatr ve Kretinizm**: Tiroid hastalıklarına ilişkin en eski kayıtlar, guatr (tiroid bezinin büyümesi) ve kretinizmin (bir tür konjenital hipotiroidizm) gözlemlendiği eski uygarlıklara kadar uzanmaktadır. Eski Mısırlılar ve Yunanlılar, tiroid bezinin işlevini anlamamış olsalar da şişmiş boyunlar (guatr) ile çeşitli sağlık sorunları arasındaki ilişkiye dikkat çekmişlerdir.
- İyot ve Guatr**: 12. yüzyılda Çin tıp metinleri, iyot bakımından zengin deniz yosununun guatr tedavisi için kullanılmasını tanımlayarak iyot ile tiroid sağlığı arasında dolaylı bir bağlantı kurmuştur. Bununla birlikte, hipotiroidizmin kendisinin anlaşılması hala ilkeldi.
19. Yüzyıl Gelişmeleri:
- Tiroid Bezinin Tanımlanması**: 16. yüzyılda Andreas Vesalius gibi anatomistler tiroid bezini tanımladılar, ancak işlevi birkaç yüzyıl boyunca belirsiz kaldı.
- Miksödemin Klinik Gözlemi**: Miksödem olarak bilinen ve kalınlaşmış deri ve yüzde şişkinlik gibi semptomları içeren durum ilk kez 1873 yılında İngiliz doktor Sir William W. Gull tarafından detaylandırıldı ve bu semptomları “yetişkinlerde kretinoid durum” olarak adlandırdığı hastalarda fark etti. Bu semptomları hipotiroidizm ile ilişkilendirdi, ancak terim henüz icat edilmemişti.
- “Miksödem “** Terimi: 1878’de İngiliz bir doktor olan Sir William Ord, şiddetli hipotiroidizmi olan hastaların deri ve dokularındaki mukopolisakkarit birikintilerini tanımlamak için “miksödem” terimini ortaya attı. Ord ayrıca bu semptomların tiroid beziyle ilişkili olduğunu ortaya koymuştur.
Tiroid Fonksiyonunu Anlamak:
- Tiroid Bezinin Çıkarılması (Tiroidektomi Çalışmaları)**: 19. yüzyılın sonlarında, hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar ve insan tiroidektomilerinden (tiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması) elde edilen gözlemler, tiroidin çıkarılmasının günümüzde hipotiroidizm olarak bilinen semptomlara yol açtığını ortaya koymuştur. Bu çalışmalar, tiroid bezini metabolizma ve genel sağlıkla ilişkilendiren önemli kanıtlar sağlamıştır.
- İyotun Rolü**: 1896’da Eugene Baumann tiroid bezinde iyodu keşfederek iyot ve tiroid fonksiyonu arasındaki bağlantıyı sağlamlaştırdı. Bu keşif, özellikle diyetle alınan iyotun yetersiz olduğu bölgelerde iyot eksikliğinin nasıl hipotiroidizme yol açabileceğinin anlaşılmasına zemin hazırlamıştır.
20. Yüzyıl Gelişmeleri:
- Tiroksinin (T4)** Keşfi: 1914 yılında Edward Calvin Kendall, tiroid bezi tarafından üretilen ana hormon olan tiroksini (T4) izole etti. Bu keşif, tiroid bezinin metabolizmayı nasıl düzenlediğinin anlaşılmasında çok önemli bir rol oynamıştır.
- Tiroksinin Sentezi**: 1920’lerde tiroksinin sentezlenmesi, hormon replasman tedavisinin geliştirilmesine olanak sağlayarak hipotiroidizm tedavisinde önemli bir atılımı işaret etti.
- Levotiroksinin** ortaya çıkışı: 1950’lerde sentetik levotiroksin (bir T4 formu) geliştirildi ve hipotiroidizm için standart tedavi haline gelerek durumun yönetiminde devrim yarattı.
- Modern Anlayış ve Teşhis:
- TSH Testinin Geliştirilmesi**: Tiroid uyarıcı hormonun (TSH) keşfi ve 20. yüzyılın ortalarında kandaki TSH seviyelerini ölçmek için hassas testlerin geliştirilmesi, hipotiroidizm teşhisini büyük ölçüde geliştirdi. Yüksek TSH seviyeleri, primer hipotiroidizmin önemli bir göstergesi haline geldi.
- Subklinik Hipotiroidizm**: Normal tiroksin seviyeleri ile birlikte yüksek TSH seviyeleri ile karakterize subklinik hipotiroidizm kavramı, 20. yüzyılın ikinci yarısında geliştirildi ve durumun ve spektrumunun anlaşılmasını daha da iyileştirdi.
İleri Okuma
- Gull, W. W. (1874). A cretinoid state supervening in adult life in women. Transactions of the Clinical Society of London, 7, 180-185.
- Ord, W. M. (1878). On Myxoedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the “Cretinoid” Affection occasionally observed in Middle-aged Women. Medico-Chirurgical Transactions, 61, 57-78.
- Kendall, E. C. (1915). The Isolation in Crystalline Form of the Compound Containing Iodin, Which Occurs in the Thyroid: Its Chemical Nature and Physiologic Activity. Journal of the American Medical Association, 64(25), 2042-2043.
- Smith, R. N., & Myant, N. B. (1959). The measurement of plasma thyrotropin (TSH) in the diagnosis of thyroid disease. Lancet, 274(7109), 1079-1081.
- Braverman, L. E., & Cooper, D. S. (Eds.). (2013). Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
- Alexander, E. K., Pearce, E. N., Brent, G. A., Brown, R. S., Chen, H., Dosiou, C., … & Sullivan, S. D. (2017). 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 27(3), 315-389.
- Fatourechi, V. (2009). Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clinic Proceedings, 84(1), 65-71.
- Williams, G. R., & Bassett, J. H. (2011). Deiodinases: the balance of thyroid hormone: local control of thyroid hormone action: a mechanism for modifying thyroid hormone receptor action in the absence of altered thyroid hormone receptor expression. Molecular and Cellular Endocrinology, 342(1-2), 1-5.
- Cooper, D. S., & Biondi, B. (2012). Subclinical thyroid disease. Lancet, 379(9821), 1142-1154.
- Garber, J. R., Cobin, R. H., Gharib, H., Hennessey, J. V., Klein, I., Mechanick, J. I., … & Woeber, K. A. (2012). Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocrine Practice, 18(6), 988-1028.
