Çeşitli kardiyak göstergelerin ve işaretlerin anlaşılması ve yorumlanması, miyokardiyal iskemi ve enfarktüsün teşhisinde ve yönetiminde kritik öneme sahiptir. Bu genel bakış, temel EKG bulgularını, bunların klinik etkilerini ve ilgili tanı yöntemlerini ele almaktadır.
Tanı Kriterleri ve Yorumlama
Boğulma Dalgası ve Koroner Stenoz
“Boğulma noktası” olarak da bilinen “boğulma dalgası” terimi, ciddi koroner arter stenozu nedeniyle koroner kan akışında ani bir düşüş anlamına gelir. Bu fenomen genellikle sol ön inen (LAD) arter stenozu veya sol ana gövde stenozunda görülür. Her iki durum da ciddidir ve genellikle anjiyoplasti veya koroner arter baypas greftleme (CABG) gibi müdahaleler gerektiren önemli miyokardiyal iskemi veya enfarktüse yol açabilir.
Negatif aVR ve Posterior ST Depresyonları
EKG’de aVR derivasyonunda negatif bir sapma spesifik olmayan bir bulgu olabilir, ancak diğer EKG değişiklikleri eşlik ettiğinde iskemiyi gösterebilir. Posterior ST depresyonları, özellikle göğüs derivasyonlarında ve III. derivasyonda, posterior miyokard enfarktüsünü gösterebilir. Basitleştirilmiş veya tek derivasyonlu EKG monitörizasyonu olan “mono şema” acil durumlarda bu değişiklikleri hızlı bir şekilde değerlendirmek için sıklıkla kullanılır.
aVR Plus ve Ventriküler Atımlar
“aVR Plus” kavramı, genellikle ST yükselmesi ile gösterilen proksimal koroner oklüzyonun saptanmasında aVR derivasyonunun önemini vurgular. Erken ventriküler kasılmalar (PVC’ler) veya ventriküler taşikardi (VT) gibi ventriküler atımlar iskemi sırasında ortaya çıkabilir ve dikkatli izleme ve yönetim gerektirir.
İnce T Dalgaları ve Wellens İşareti
Daha dar ve daha az tepeli olan ince T dalgaları iskemik değişiklikleri gösterebilir. V2-V3’te bifazik veya derin inverte T dalgalarıyla karakterize Wellens işareti, proksimal LAD’de kritik darlığı gösterir. İki tip Wellens belirtisi vardır:
- Tip I: Bifazik T dalgaları.
- Tip II: Derin inverted T dalgaları.
Wellens belirtisi yüksek ön duvar miyokard enfarktüsü riskini öngörür ve acil koroner anjiyografi gerektirir.
İyi Huylu Repolarizasyon
İyi huylu repolarizasyon, iskemi göstergesi olmayan T dalgası değişikliklerinin normal varyantlarını ifade eder. Bunları patolojik değişikliklerden ayırmak için klinik korelasyon ve seri EKG’ler gerekir. Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon için toplam süreyi temsil eden QT aralığı ve sıklıkla perikarditte görülen PQ segmenti depresyonu da değerlendirmede çok önemlidir.
De Winter T Dalgaları
De Winter T dalgaları, prekordiyal derivasyonlarda tepe yapan T dalgaları ile yukarı eğimli ST depresyonu ile karakterizedir. Bu patern, proksimal LAD oklüzyonunu düşündüren ve acil müdahale gerektiren bir anterior miyokard enfarktüsü eşdeğeri olarak kabul edilir.
Spodick İşareti
Spodick belirtisi, tipik olarak perikarditte görülen EKG’de TP segmentinin aşağı eğimli olması ile karakterizedir. Bu işaret, genellikle anti-enflamatuar tedavi gerektiren perikarditin tanı ve tedavisine rehberlik eder.
Sgarbossa Kriterleri
Sgarbossa kriterleri, AMI ile ilişkili tipik EKG değişikliklerini gizleyebilen sol dal bloğu (LBBB) veya ventriküler tempolu ritmi olan hastalarda akut miyokard enfarktüsünü (AMI) teşhis etmek için kullanılır. Kriterler üç ana bileşenden oluşmaktadır:
Uyumlu ST Yükselmesi: Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda ≥ 1 mm.
Uyumlu ST Depresyonu: V1, V2 veya V3 derivasyonlarında ≥ 1 mm.
Aşırı Uyumsuz ST Yükselmesi: Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda ≥ 5 mm.
≥ 3 puan, yüksek özgüllük ve duyarlılıkla AMI’yi gösterir ve perkütan koroner girişim (PKG) veya tromboliz gibi acil reperfüzyon tedavisi ihtiyacını yönlendirir.
Tedaviler
Koroner Anjiyografi
Koroner anjiyografi, koroner arterlerin içini görüntülemek için kullanılan bir görüntüleme tekniğidir. Önceki koroner anjiyografi, bir hastanın bu prosedürden geçtiğini gösterir ve koroner arter hastalığının (KAH) boyutu hakkında kritik bilgiler sağlar.
Akut Yönetim: Analjezikler ve Oksijen
Analjezikler ve oksijen, miyokard enfarktüsünün akut tedavisinde esastır. Analjezikler ağrıyı hafifleterek rahatsızlığı ve miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltırken, ek oksijen şiddetli iskemisi olan hastalarda oksijenasyonu iyileştirir.
Tarih
1872: Bundle Dal Bloğunun Tanımlanması
Waller, A.D: İngiliz fizyolog Augustus Desiré Waller, kalbin elektriksel aktivitesi üzerine ilk gözlemlerini yayınlayarak daha sonra dal bloklarının tanımlanmasına zemin hazırladı.
1903: Elektrokardiyogramın (EKG) Geliştirilmesi
Willem Einthoven: Hollandalı fizyolog Willem Einthoven, kalbin elektriksel aktivitesinin kaydedilmesini sağlayan ilk pratik EKG makinesini geliştirdi. Einthoven 1924 yılında Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü’nü kazandı.
1920: ST Segment Yükselmesi Üzerine Erken Gözlemler
Harold Pardee: Amerikalı kardiyolog Harold Pardee, akut miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda ST segment yükselmesini tanımlayarak bunun kalp krizi teşhisinde önemli olduğunu belirtti.
1930’lar: Miyokard Enfarktüsünün Anlaşılması
Herrick, J.B.: Dr. James Bryan Herrick, klinik semptomları EKG değişiklikleriyle ilişkilendirerek miyokard enfarktüsünün ayrıntılı klinik tanımlarını yapmıştır.
1949: Wellens Sendromunun İlk Tanımı
Heberden, W.: Heberden, daha sonra Wellens sendromunun bir parçası olarak kabul edilen ve kritik LAD stenozunu gösteren T dalgası değişikliklerini tanımlamıştır.
1950’lar: Kardiyak Görüntüleme ve Tanıda Gelişmeler
Koroner Anjiyografinin Gelişimi: Mason Sones 1958’de ilk seçici koroner anjiyogramı gerçekleştirerek koroner arter hastalığını teşhis etme becerisini önemli ölçüde geliştirdi.
1960’lar: EKG Yorumunun İyileştirilmesi
Lown, B. & Ganong, W.F.: Lown-Ganong-Levine sendromu tanımlandı ve çalışmalar, dal blokları ve miyokardiyal iskemi de dahil olmak üzere çeşitli EKG değişikliklerinin anlaşılmasını daha da geliştirdi.
1970’lar: Spodick İşaretinin Tanıtımı
Spodick, D.H.: Akut perikarditin göstergesi olarak EKG’de TP segmentinin aşağı eğimini tanımladı.
1980: Wellens Sendromunun Tanımlanması
Wellens, H.J.J: Dr. Hein Wellens, günümüzde Wellens işareti olarak bilinen ve proksimal LAD stenozunu gösteren V2-V3’teki karakteristik bifazik ve derin inverte T dalgalarını tanımladı.
1996: Sgarbossa Kriterlerinin Geliştirilmesi
Sgarbossa, E.B.: Dr. Elena Sgarbossa, sol dal bloğu varlığında akut miyokard enfarktüsü tanısı için kriterler getirerek karmaşık vakalarda tanısal doğruluğu artırdı.
1998: De Winter T Dalgalarının Tanımı
De Winter, R.J: Dr. Robert J. de Winter, proksimal LAD oklüzyonu ile ilişkili, sivri T dalgaları ile karakteristik yukarı eğimli ST depresyonunu tanımladı.
2000’li Yılların Başları: Tanısal Görüntülemede Gelişmeler
Yüksek Hassasiyetli Troponinler: Yüksek hassasiyetli kardiyak troponin testlerinin kullanıma girmesi, EKG’de hafif değişiklikler olsa bile miyokard enfarktüsünü teşhis etme becerisini geliştirmiştir.
2012: Sgarbossa Kriterlerinin Değiştirilmesi
Smith, S.W.: Dr. Stephen Smith, Sgarbossa kriterlerinde değişiklikler önererek LBBB’li hastalarda AMI saptama duyarlılığını artırmıştır.
İleri Okuma
- Spodick, D. H. (1974). Electrocardiogram in acute pericarditis: Distributions of morphologic and axial changes by stages. American Journal of Cardiology, 33(4), 470-474.
- Sgarbossa, E. B., Pinski, S. L., Barbagelata, A., Underwood, D. A., Gates, K. B., Lesser, J. R., … & Wagner, G. S. (1996). Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. New England Journal of Medicine, 334(8), 481-487.
- Wellens, H. J., Conover, M. B. (2006). The ECG in Emergency Decision Making. Elsevier Health Sciences.
- de Winter, R. J., Verouden, N. J., Wellens, H. J., & Wilde, A. A. (2008). A new ECG sign of proximal LAD occlusion. New England Journal of Medicine, 359(19), 2071-2073.
