Menenjit
1. Tanım ve Genel Sınıflandırma
Menenjit, santral sinir sisteminin (SSS) koruyucu tabakalarını oluşturan pia mater ve araknoid mater’in inflamatuar bir süreçle etkilenmesi durumudur. Etiyolojik ajanın bakteriyel olmayan tüm formları (viral, mantar, parazit kaynaklı) klinik ve laboratuvar pratikte “aseptik menenjit” kavramı altında birleştirilir.
Anatomik tutulum alanına göre üç temel formu vardır:
- Menenjit Serebralis: Sadece beyin zarlarının inflamasyonu.
- Menenjit Spinalis: Sadece omurilik zarlarının inflamasyonu.
- Menenjit Serebrospinalis: Beyin ve omurilik zarlarının eş zamanlı inflamasyonu.
2. Epidemiyoloji
Menenjitin tek rezervuarı insandır. Bulaşma yolu öksürme, hapşırma ve yakın temasla gerçekleşen damlacık enfeksiyonudur. Popülasyonun %5-10’unda asemptomatik nazofarengeal taşıyıcılık gözlemlenir.
Sanayileşmiş ülkelerde insidans 2-3/100.000/yıl düzeyinde iken, gelişmekte olan ülkelerde endemik ve epidemik seyirlerle en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalıkları arasında yer alır. Hastalık yükü çocukluk ve ergenlik çağında maksimuma ulaşır; vakaların yaklaşık %70’i 5 yaş altındadır ve görülme sıklığı yaşamın ilk iki yılında zirve yapar.
- Avrupa Serogrup Dağılımı: İnsidansın >%50’si Grup B, %30’u Grup C’den oluşur.
- Menenjit Kemeri (Meningitis Belt): Sahra Altı Afrika’da yer alan ve hastalığın en ağır seyirli görüldüğü coğrafi bölgedir. İnsidans 100-1000/100.000 kişiye kadar yükselir (1996 salgınında 250.000 vakanın en az %10’u ölümcül olmuştur). Bölgede dominant serogruplar A, C ve W135; Asya kıtasında ise serogrup A predominandır.
3. Etiyoloji ve Patojen Spektrumu
Menenjit etiyolojisi mikrobiyolojik ajanın türüne göre sınıflandırılır:
3.1. Bakteriyel Menenjit
- Pürülan (Suppuratif) Menenjit: Serebral hemisferler üzerinde irin birikimi ile karakterizedir (eksternal veya konveksite menenjiti). Etkkenleri; Neisseria meningitidis (meningokok), Streptococcus pneumoniae (pnömokok), stafilokoklar, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Listeria ve Streptococcus agalactiae‘dır.
- Pürülan Olmayan Bakteriyel Menenjit: Genellikle sistemik bir enfeksiyonun sekonder komplikasyonu olarak gelişir. Nedenleri arasında Lyme hastalığı (borreliosis), tüberküloz, sifiliz, leptospiroz ve bruselloz yer alır.
3.2. Abakteriyel (Aseptik) Menenjit
Virüsler (TBE, herpes virüsleri, enterovirüsler, kabakulak virüsü, LCM virüsü), mantarlar (Cryptococcus neoformans) ve nadiren radyasyon hasarı tarafından tetiklenir.
3.3. Yaşa Bağlı Patojen Spektrumu
Patojen tayini, hastanın yaşına göre stratejik olarak farklılık gösterir:
- *Neonatal Dönem (Yaş ≤ 6 hafta): Streptococcus agalactiae (Grup B streptokoklar) ve E. coli ön plandadır. Bunu Listeria, stafilokoklar, Klebsiella, Pseudomonas, Salmonella ve diğer Gram-negatif patojenler izler.
- *İnfantil Dönem (Yaş > 6 hafta): Pnömokok, meningokok ve H. influenzae dominanttır.
- Erişkinler: Pnömokok, meningokok, Listeria monocytogenes, H. influenzae, stafilokoklar, Gram-negatif enterobakteriler ve Pseudomonas aeruginosa.
4. Patofizyoloji ve Patogenez
Akut bakteriyel menenjit gelişiminde patojenler solunum yolu veya_alternif_ yollarla kan dolaşımına (hematojen yayılım) giriş yapar. Nazofarengeal kolonizasyonu takiben patojenler, spesifik koşullar altında kan-beyin bariyerini (KBB) aşarak meninkslere ulaşır. Hastalığın kontinüasyonu komşu dokulardaki (örn. orta kulak, paranazal sinüsler, orbita) enfeksiyonların direkt yayılımı veya açık kranioserebral travma/perioperatif komplikasyonlar sonucu da gerçekleşebilir.
Meninks ve komşu sinir dokusundaki patolojik hasar çift yönlü bir mekanizmayla oluşur:
- Patojen Direkt Etkisi: Ekzotoksin salınımı.
- Konak İmmün Yanıtı: Bakteriyel bileşenler (örn. peptidoglikan zarfı) hücre membran reseptörleri tarafından tanınır. Bu aktivasyon, hücre içi MAP kinaz kaskadını tetikler ve nükleer transkripsiyon faktörü NF-κB’nin aktive olmasına neden olur. NF-κB aktivasyonu, sinir hücresi zarar veren pro-enflamatuar sitokinlerin (TNF-α, IL-1, IL-6 vb.) aşırı üretimine yol açar. Aktive lökositler, endotel hücreleri, glial hücreler ve plexus choroideus hücreleri sitotoksik maddeler salgılar. Bu süreç sonucunda KBB’de bozulma, vazojenik/sitotoksik ödem ve sekonder kafa içi basınç (KİB) artışı gelişir.
5. Klinik Tablo
Menenjit, hastada genel durumu ciddi bozan akut bir klinik tablo sunar. Klasik triad; ateş, baş ağrısı ve boyun sertliğidir (menenjizm).
5.1. Sistemik ve Nörolojik Belirtiler
- Ateş, şiddetli baş ağrısı, bulantı ve kusma.
- Fotofobi (ışıktan kaçınma) ve fonofobi (gürültüden kaçınma).
- Boyun sertliği, sırt ağrısı, opistotonus (arka GERME pozisyonu).
- Bilinç bulanıklığı, yönelim bozukluğu, gerçeklik algısında kayıp.
- Koma derecesinde derin bilinçsizliğe ilerleyebilen ilgisizlik hali.
- Konjestif papilla (KİB artışına sekonder), fokal nörolojik defisitler ve kramplar.
- Dermatolojik Bulgu: Meningokokal menenjite özgü peteşi ve yaygın hemorajik deri infiltratları.
5.2. Pediatrik Klinik (Özellikle 2 Yaş Altı)
Semptomlar sıklıkla non-spesifiktir. İlgili ebeveynler; genel halsizlik, beslenme yetersizliği, dokunmaya aşırı duyarlılık, makrosefaliye (tekne şeklinde karın/kabarık fontanel) eşlik eden belirgin uyuşukluk, tiz çığlık ve sızlanma rapor ederler. Solunum distressi (dispne, taşipne) eşlik edebilir.
6. Tanısal Yaklaşım
6.1. Anamnez ve Fiziksel Muayene
Anamnezde; enfekte kişilerle yakın temas öyküsü, kene ısırığı, aşılama durumu ve predispozan faktörler (rinosinüzit, otitis media, endokardit, pnömoni, immün yetmezlik) sorgulanır. Fiziksel muayenede hayati fonksiyonlar, periferik perfüzyon ve deri lezyonları (peteşi) değerlendirilir.
Nörolojik muayenede pozitif Kernig, Lasègue ve Brudzinski işaretleri gibi meningeal irritasyon bulguları aranır. Hasta genellikle rahatlatıcı (antalgik) bir postür alır. Klinik Uyarı: Meningeal belirti negatifliği menenjit tanısını dışlamaz.
6.2. Görüntüleme
Kafa Kemikleri BT veya Kafa MRı, özellikle KİB artışı şüphesi, fokal nörolojik defisitler veya lomber ponksiyon kontraindikasyonu durumlarında değerlendirilmeye alınır.
6.3. Laboratuvar ve Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) Analizi
Definitif tanı lomber ponksiyon ile elde edilen BOS’un analiziyle konur. Antibiyotik başlanmadan önce 2 set hemokültür alınmalıdır. İnceleme için en az 1 ml BOS gerekir; kültür negatifse PCR için ek 0.5-1 ml doğal BOS saklanır.
BOS Değerlendirme Kriterleri:
- Normal Değerler: Hücre sayısı 0-3/µL (kaynak metinde 0/3 – 12/3 olarak belirtilmiş, standart 0-5/µL’dir), Total protein 20-45 mg/dL, Glikoz serum glikozunun %50-80’i, Laktat (lomber 2.1 mmol/L, ventriküler 3.4 mmol/L).
- Bakteriyel (Pürülan) Menenjit: Belirgin pleositoz (2000 – 30.000 hücre/µL). Başlangıçta nötrofilik granülositler dominance, ileri dönemde lenfositler ve plazma hücreleri artar. Protein düzeyi 100-400 mg/dL arasında yükselir. Glikoz seviyesi serum glikozunun %30’unun altına düşer.
- Viral (Akut Lenfositik) Menenjit: Subfebril seyir ve hafif menenjizm eşlik eder. BOS su berraklığındadır (nadir bulanık). Başlangıçta orta derecede pleositoz (50 – 1000 hücre/µL), ileri süreçte hafif artış (20 – 50 hücre/µL) gözlemlenir.
6.4. Mikrobiyolojik Tanı
BOS ve/veya kan kültürü ile patojen izolasyonu altın standarttır. Mikroskopik değerlendirmede Metilen mavisi ve Gram boyama kullanılır. Kültür sonuçlarının yetersiz veya belirsiz kaldığı durumlarda BOS ve kanda bakteriyel DNA’yı tespit eden PCR testleri uygulanır.
- Sık Tespit Edilenler: Pnömokok, N. meningitidis, E. coli, H. influenzae.
- Nadir Tespit Edilenler: Salmonella, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Leptospira, Mycobacterium tuberculosis.
- Mantar/Parazit: Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Toxocara, Schistosoma, Trichinella.
7. Tedavi ve Yönetim
Menenjit tedavisi kesinlikle hastane koşullarında, yatarak ve yoğun bakım desteği hazırda tutularak gerçekleştirilir.
7.1. Etkene Yönelik ve Ampirik Tedavi
Hemen hesaplanan (ampirik) intravenöz (IV) antibiyotik tedavisi başlanır (Sefotaksim, Ampisilin, Penisilin, Seftriakson). Gerektiğinde intratekal uygulama yoluna başvurulabilir. Antibiyogram sonuçlarına göre direnç tayini yapılır ve tedavi revize edilir.
- Ek Destek Tedavi: Erken dönemde IV deksametazon (glukokortikoid) uygulaması, meninkslerdeki inflamatuar şiddeti ve sekunder hasarı azaltmak için endikedir.
- İatrogenik Uyarı: Uzun süreli antibiyotik kullanımı, genital, anal ve oral mukozal alanlarda fungal (mikoz) üremesine zemin hazırlar.
7.2. Temas Profilaksisi
Meningokokal menenjit tanısı alan hastanın yakın temaslıları ve aile bireylerine kemoprofilaksi uygulanır: Siprofloksasin, Rifampisin veya Fluorkinolon. Gebelerde profilaksi için Seftriakson tercih edilir.
7.3. Morbidite ve Sekeller
Menenjit tipi, hastanın yaşı ve tedaviye başlangıç süresi prognozu belirler. Meningokokal menenjitte mortalite ~%5 iken, Listeria kaynaklı olgularda %30’a çıkar. Bebeklik ve ileri yaştaki mortalite %80’e kadar çıkabilir. Hayatta kalan hastalarda apallik sendrom, motor ve duysal defisitler, retrograd amnezi ve öğrenilmiş becerilerin kaybı gibi sekeller gelişebilir. Duyusal performans kaybı (görme bozukluğu, sensörinöral işitme kaybı) sıklıkla karşılaşılan uzun dönem hasarlarıdır ve kapsamlı rehabilitasyon (fizyoterapi, ergoterapi) gerektirir.
8. Aşılama (İmmünoprofilaksi)
Koruyucu sağlık pratiğinde iki ana aşı türü kullanılmaktadır:
- Polisakkarid Aşılar: Serogrup A, C, W135 ve Y’yi hedefler. Örnekler: Mencevax®, Menveo®. Endemik bölgelere (Menenjit Kemeri) seyahat edecekler için uygulanır.
- Serogrup C Konjugat Aşı: Örnek: Neisvac®. 2. yaşından itibaren çocuklara uygulanır.
- Rekombine Yüzey Antijenleri: Serogrup B’yi hedefler. Örnek: Bexsero® (Mayıs 2013’ten itibaren). 3./4./5. aylık bebeklere ve 2 yaşını doldurmuş çocuklara uygulanır.