Morbus Wegener
Sinonim: granulomatosis with polyangiitis, Klinger-Wegener-Churg-Syndrom.
Polianjitli granülomatozis (Wegener), glomerülonefrit ( %80 oranı) ile birlikte üst (Burun, orta kulak) ve alt solunum (Akciğer) yollarının granülomatöz vasküliti ile karakterize, ayrı bir klinikopatolojik antitedir.
Ek olarak, hem küçük arterleri hem de damarları ilgilendiren değişken derecelerde yaygın vaskülit meydana gelebilir.
İnsidans ve Prevalans
- Polianjitli granülomatoz (Wegener), tahmini prevalansı 100.000’de 3 olan nadir bir hastalıktır.
- Siyahlarda beyazlara kıyasla son derece nadirdir;
- Erkek / kadın oranı 1: 1’dir.
- Hastalık her yaşta görülebilir;
- Hastaların % 15’i 19 yaşındadır, ancak hastalık nadiren ergenlik döneminden önce ortaya çıkar; Ortalama başlangıç yaşı 40’tır.
- 1 yıl içinde, tedavi edilmeyenlerin %80 i ölür.
PATOLOJİ VE PATOJENEZ
- Polianjit (Wegener) ile granülomatozun histopatolojik ayırt edici özellikleri, intravasküler veya ekstravasküler olabilen granülom oluşumu ile birlikte küçük arter ve venlerin nekrotizan vaskülitidir.
- Akciğer tutulumu tipik olarak, biyopside neredeyse değişmez bir şekilde tipik nekrotizan granülomatöz vasküliti ortaya çıkaran çoklu, iki taraflı, nodüler kaviter infiltratlar olarak görünür.
- Üst solunum yolu lezyonları, özellikle sinüsler ve nazofarenkste olanlar tipik olarak vaskülitli veya vaskülitsiz enflamasyon, nekroz ve granülom oluşumunu ortaya çıkarır.
- En erken haliyle böbrek tutulumu, hızla ilerleyen bir hilal glomerülonefrite dönüşebilen fokal ve segmental bir glomerülit ile karakterizedir. Granülom oluşumu nadiren böbrek biyopsisinde görülür.
- Glomerülonefritin diğer formlarının aksine, polianjit (Wegener’s) ile granülomatozun renal lezyonunda immün kompleks birikiminin kanıtı bulunmaz.
- Üst ve alt solunum yolları ve böbreğin klasik üçlü hastalığına ek olarak, hemen hemen her organ vaskülit, granülom veya her ikisiyle ilgili olabilir. Granülomatöz vaskülitli üst solunum yollarının ve akciğerlerin katılımı, üst solunum yolundan giren veya orada bulunan bir eksojen veya hatta endojen antijene anormal hücre aracılı bir immün tepkisi düşündürse de, bu hastalığın immünopatogenezi net değildir.
- Staphylococcus aureus’un kronik nazal taşınmasının, polianjit (Wegener’s) ile daha yüksek granülomatoz nüks oranıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir; bununla birlikte, bu organizmanın hastalığın patogenezinde bir rolü olduğuna dair kanıt yoktur.
- Polianjitli (Wegener’s) granülomatozlu hastalardan elde edilen periferik kan mononükleer hücreleri, normal kontrollere kıyasla artmış IFN-y salgısı gösterir, ancak IL-4, IL-5 veya IL-10 salgılamaz.
- Ek olarak, periferal kan mononükleer hücrelerinden ve CD4 + T hücrelerinden TNF-α üretimi yükselir.
- Ayrıca, polianjitli (Wegener’s) granülomatoz hastalarından alınan monositler, artan miktarlarda IL-12 üretir.
- Bu bulgular, bu hastalıkta, patojenik ve belki de nihayetinde terapötik etkilere sahip olabilen, dengesiz bir TH1-tipi T hücresi sitokin modelini göstermektedir. Polianjitli (Wegener’s) granülomatozlu hastaların yüksek bir yüzdesi ANCA geliştirir ve bu otoantikorlar bu hastalığın patogenezinde rol oynayabilir.
KLİNİK VE LABORATUVAR MANİFESTASYONLARI
- Üst solunum yollarının tutulumu, polianjitli (Wegener’s) granülomatozlu hastaların % 95’inde görülür. Hastalar sıklıkla paranazal sinüs ağrısı ve drenajı ve nazal mukozal ülserasyonla birlikte veya tek başına pürülan veya kanlı burun akıntısı gibi şiddetli üst solunum yolu bulguları ile başvurur. Bunu nazal septal perforasyon izleyerek eyer burun deformitesine yol açabilir.
- Östaki tüpünün tıkanması sonucu seröz orta kulak iltihabı oluşabilir. Aktif hastalıktan veya skarlaşmadan kaynaklanan subglottik trakeal stenoz hastaların % 16’sında ortaya çıkar ve ciddi hava yolu tıkanıklığı ile sonuçlanabilir.
- Akciğer tutulumu asemptomatik infiltrasyonlar şeklinde ortaya çıkabilir veya klinik olarak öksürük, hemoptizi, nefes darlığı ve göğüs rahatsızlığı şeklinde ifade edilebilir. Hastaların% 85-90’ında bulunur.
- Endobronşiyal hastalık, aktif formunda veya fibröz skarlaşmanın bir sonucu olarak, atelektazi ile tıkanmaya neden olabilir.
- Göz tutulumu (hastaların% 52’si) hafif konjunktivitten dakriyosistit, episklerit, sklerit, granülomatöz skleroveit, siliyer damar vasküliti ve proptozise neden olan retroorbital kitle lezyonlarına kadar değişebilir.
- Deri lezyonları (hastaların% 46’sı) papüller, veziküller, palpe edilebilen purpura, ülserler veya subkutan nodüller olarak görünür; biyopsi vaskülit, hipergamaglobulinemi (özellikle IgA sınıfından) ve hafif yükselmiş romatoid faktörü ortaya çıkarır.
- Kardiyak tutulum (hastaların% 8’i) perikardit, koroner vaskülit veya nadiren kardiyomiyopati şeklinde kendini gösterir. Sinir sistemi belirtileri (hastaların% 23’ü) kraniyal nörit, mononevrit multipleks veya nadiren serebral vaskülit ve / veya granülomu içerir.
- Böbrek hastalığı (hastaların% 77’si) genel olarak klinik tabloya hakimdir ve tedavi edilmezse, doğrudan veya dolaylı olarak bu hastalıktaki ölüm oranlarının çoğunu oluşturur. Bazı durumlarda proteinüri, hematüri ve kırmızı kan hücresi alçıları ile hafif bir glomerülit olarak için için yanmasına rağmen, klinik olarak saptanabilir böbrek fonksiyon bozukluğu ortaya çıktığında, uygun tedavi başlatılmadıkça genellikle hızla ilerleyen böbrek yetmezliğinin ortaya çıktığı açıktır.
- Hastalık aktifken çoğu hastada halsizlik, halsizlik, artralji, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan semptomlar ve bulgular vardır. Ateş, altta yatan hastalığın aktivitesini gösterebilir, ancak daha çok, genellikle üst solunum yolundaki ikincil enfeksiyonu yansıtır.
- Karakteristik laboratuar bulguları arasında belirgin bir şekilde artmış eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), hafif anemi ve lökositoz, hafif hipergamaglobulinemi (özellikle IgA sınıfından) ve hafif yükselmiş romatoid faktör bulunur.
- Trombositoz, bir akut faz reaktanı olarak görülebilir.
- Polianjitli (Wegener’s) aktif granülomatozlu hastaların yaklaşık % 90’ında pozitif bir antiproteinaz-3 ANCA vardır. Bununla birlikte, aktif hastalığın yokluğunda duyarlılık % 60-70’e düşer. Polianjitli (Wegener’s) granülomatozlu hastaların küçük bir yüzdesinde antiproteinaz-3 antikorları yerine antimeloperoksidaz olabilir ve % 20’ye kadar ANCA olmayabilir.
- Polianjitli (Wegener’s) granülomatozlu hastaların, venöz trombotik olayların insidansında artış olduğu bulunmuştur. Tüm hastalar için rutin antikoagülasyon önerilmese de, derin ven trombozu veya pulmoner emboliyi düşündüren herhangi bir klinik özellik için farkındalığın artması garanti edilmektedir.
- ICD10-Kodu: M31.3
- Polianjit (Wegener’s) ile granülomatoz tanısı, uyumlu klinik özelliklere sahip bir hastada doku biyopsisinde nekrotizan granülomatöz vaskülitin gösterilmesi ile konur.
- Pulmoner doku, neredeyse her zaman granülomatöz vasküliti ortaya çıkaran en yüksek tanısal verimi sunar.
- Üst hava yolu dokusunun biyopsisi genellikle nekrozlu granülomatöz inflamasyonu ortaya çıkarır, ancak vaskülit göstermeyebilir.
- Böbrek biyopsisi, pauci-immün glomerülonefritin varlığını doğrulayabilir.
- Pozitif bir antiproteinaz-3 ANCA’nın polianjitli granülomatoz (Wegener’s) için özgüllüğü, özellikle aktif glomerülonefrit mevcutsa çok yüksektir. Bununla birlikte, ANCA’nın varlığı yardımcı olmalı ve nadir istisnalar dışında bir doku teşhisinin yerini almamalıdır.
- Bazı bulaşıcı ve neoplastik hastalıklarda yanlış pozitif ANCA titreleri rapor edilmiştir.
- Tipik sunumunda, polianjitli granülomatozisin klinikopatolojik kompleksi (Wegener’s) genellikle diğer hastalıklardan kolayca ayırt edilmesini sağlar.
- Bununla birlikte, tüm tipik özellikler aynı anda mevcut değilse, diğer vaskülitlerden,
- antiglomerüler bazal membran hastalığı (Goodpasture sendromu),
- tekrarlayan polikondrit,
- üst hava yolu tümörlerinden ayırt edilmesi gerekir veya
- akciğer ve histoplazmoz,
- mukokutanöz leishmaniasis ve
- rinoskleroma gibi bulaşıcı hastalıkların yanı sıra bulaşıcı olmayan granülomatöz hastalıklar.
- Diğer orta hat yıkıcı hastalıklardan farklılaşması özellikle dikkat çekicidir. Bu hastalıklar, sinüsler de dahil olmak üzere orta hat üst hava yolu yapılarında lokalize olan aşırı doku yıkımına ve sakatlanmasına yol açar; Polianjit (Wegener’s) ile granülomatozda oldukça nadir görülen bir özellik olan yüz derisinde erozyon yaygın olarak meydana gelir.
- Yoğun inflamatuar reaksiyon ve nekroza kan damarları dahil olabilse de birincil vaskülit görülmez.
- Üst solunum yolu neoplazmaları ve özellikle ekstranodal doğal öldürücü (NK) / T hücreli lenfoma (nazal tip) orta hat yıkıcı hastalığın önemli nedenleridir. Bu lezyonlar, tipik olarak Epstein-Barr virüsü olan bir NK hücre immünofenotipine sahip polimorf atipik lenfoid hücreleri ortaya çıkaran histolojiye dayalı olarak teşhis edilir.
- Bu tür vakalar, yayılma derecelerine göre tedavi edilir ve lokalize lezyonlar radyasyona yanıt verir. Üst hava yolu lezyonları, polianjit (Wegener’s) ile granülomatozda asla ışınlanmamalıdır.
- Kokainin neden olduğu doku hasarı, izole orta hat yıkıcı hastalığı olan hastalarda polianjit (Wegener’s) ile granülomatozun bir başka önemli taklidi olabilir. İnsan nötrofil elastazını hedefleyen ANCA, kokainin neden olduğu orta hat yıkıcı lezyonları olan hastalarda bulunabilir ve polianjit (Wegener’s) ile granülomatozdan ayrımı karmaşıklaştırabilir.
- Bu durum, levamizolün kokainin yüksek frekansı ile karıştırılarak kutanöz enfarktüs ve vasküliti taklit edebilen serolojik değişikliklere neden olabilir.
- Granülositopeni, levamizole bağlı hastalıkta, polianjit (Wegener’s) ile granülomatozla ilişkili olmayan yaygın bir bulgudur.
- Polianjitli (Wegener’s) granülomatoz, aynı zamanda, bir Epstein-Barr virüsü pozitif B hücresi proliferasyonu olan lenfomatoid granülomatozdan da ayırt edilmelidir. Lenfomatoid granülomatoz, atipik lenfositoid ve plazmasitoid hücrelerin bir anjioinvaziv lenfoid olmayan dokuyu infiltre ettiği akciğer, deri, MSS ve böbrek tutulumu ile karakterizedir. Bu bağlamda, klasik anlamda inflamatuar bir vaskülit değil, atipik mononükleer hücrelerin anjiyosentrik perivasküler infiltrasyonu olması bakımından polianjit (Wegener’s) ile granülomatozdan açıkça farklıdır. Hastaların% 50 kadarı gerçek bir malign lenfoma geliştirebilir.
- Etkili tedavinin uygulanması için, polianjit (Wegener’s) ile granülomatoz, birkaç ay içinde tanı konulmalıdır.
- Tek başına glukokortikoidler, hastalığın nihai seyri üzerinde çok az etki ile bazı semptomatik iyileşmelere yol açtı.
- Siklofosfamid ile tedavinin geliştirilmesi, hastaların % 90’ında belirgin iyileşme, % 75’inde tam remisyon ve % 80’inde 5 yıllık hasta sağkalımı görüldüğü şekilde hastalık seyrinin sonucunu önemli ölçüde değiştirdi.
- Başarılı bir şekilde remisyon indükleme yeteneğine rağmen, remisyonların % 50-70’i daha sonra bir veya daha fazla relaps ile ilişkilendirilir.
- Nüksün belirlenmesi, enfeksiyon, ilaç toksisitesi veya kronik hastalık sekelleri gibi benzer bir görünüme sahip olabilecek diğer özelliklerin dışlanmasına özen gösterilerek, hastalık aktivitesinin objektif kanıtına dayanmalıdır.
- ANCA titresi yanıltıcı olabilir ve hastalık aktivitesini değerlendirmek için kullanılmamalıdır. Remisyon elde eden birçok hasta yıllarca yüksek titrelere sahip olmaya devam eder.
- Büyük bir prospektif çalışmanın sonuçları, ANCA’daki artışların nüks ile ilişkili olmadığını ve ANCA düzeylerindeki artışın 1 yıl içinde yalnızca % 43’ünün nüks ettiğini bulmuştur. Bu nedenle, ANCA’daki bir artış tek başına hastalığın hemen nüksetmesinin habercisi değildir ve immünosupresif tedavide yeniden başlamaya veya artışa yol açmamalıdır.
- Nüksetmeden sonra remisyonun yeniden indüksiyonu neredeyse her zaman sağlanır; bununla birlikte, hastaların yüksek bir yüzdesi nihayetinde değişen derecelerde böbrek yetmezliği, işitme kaybı, trakeal stenoz, eyer burun deformitesi ve kronik olarak bozulmuş sinüs işlevi gibi hastalıklarının geri döndürülemez özelliklerinden bir dereceye kadar hasara sahiptir.
- Geri döndürülemez böbrek yetmezliği geliştiren ancak daha sonra remisyon elde eden hastalar başarılı böbrek transplantasyonu geçirmiştir.
- Granülomatozun polianjit (Wegener’s) ile tedavisinin şu anda iki aşaması olduğu görülmektedir: aktif hastalığın remisyona girdiği indüksiyon ve ardından idame. İndüksiyon ve idame için hangi ajanların kullanılacağına ilişkin karar, kontrendikasyon, relaps öyküsü ve komorbiditeleri içeren bireysel hasta faktörleri ile birlikte hastalığın ciddiyetine dayanır.
