Nervus laringeus rekurrens

tarafından | Nis 12, 2015 | Anatomi, Nöroloji, Otorinolarengoloji | 0 yorum

Terminoloji, adlandırma ve genel tanım

Nervus laryngeus recurrens (rekürren laringeal sinir, kısaltma: NLR), kraniyal sinir X’in (nervus vagus) motor–duysal–otonom lifler taşıyan majör bir dalıdır. “Recurrens” Latince re- (yeniden/geri) + currere (koşmak) köklerinden türeyerek “geri dönen” anlamını taşır; sinirin göğüs boşluğunda bir damarın etrafında dolanıp boyuna geri dönerek gırtlağa yükselen özgün seyrine atıf yapar. Larenks içine girdikten sonraki terminal bölümü nervus laryngeus inferior (inferior laringeal sinir) adını alır.

NLR; larenksin intrinsik kaslarının tamamına (tek istisna: m. cricothyroideus, o n. laryngeus superiorun dış dalıyla innerve edilir) motor lif, glottis altı mukozaya duysal lif ve subglottik mukozal bezlere parasempatik lif taşır. Bu nedenle tonu, solunumu ve yutmayı koordineli biçimde sürdürmek için vazgeçilmezdir.

Embriyoloji ve evrimsel gerekçe

Embriyonik gelişimde 4.–6. arkusların arteriyal taslakları ve aortik arkusların yeniden düzenlenmesi sırasında, vagusun laringeal dalı arkaik arteriyal halkalara takılı kalır. Sağ tarafta 4. ark kökenli sağ a. subclavia nihai “askı”yı sağlar; sinir bunun altından dolanır. Solda ise sinir arcus aortae ve ligamentum arteriosum seviyesinde “rekürens” yapar. Sonuçta sol NLR çok daha uzun, mediastende derin bir seyirle, kardiyovasküler ve mediastinal patolojilere daha duyarlı hale gelir. Bu düzen, memeliler dahil omurgalılar arasında korunmuştur; sol NLR’nin “gereksiz uzaması” klasik bir evrimsel kısıt örneğidir.

Seyir ve komşuluklar (genel şema)

NLR her iki tarafta da vagustan ayrıldıktan sonra aşağıdaki karakteristik komşuluklarla trakeo-özofageal oluk içinde krikoaritenoid eklemin arkasına doğru yükselir, m. constrictor pharyngis inferiorun (özellikle cricopharyngeus bölümü) alt kenarı/yaprakları arasından geçerek cricothyroideal eklemin posterior-inferiorundan larenkse girer ve burada n. laryngeus inferior adını alır. Tiroid bezi kapsülünün trakeaya tutunduğu Berry bağı ile çok yakın ilişki, tiroidektomide kritik “tehlike üçgeni”ni oluşturur. A. thyroidea inferior ile ilişkisi değişkendir: sinir damarın önünden, arkasından geçebilir veya dal ayrımları arasından seyredebilir.

Sağ rekürren laringeal sinir (nervus laryngeus recurrens dexter)

  • Köken ve dönüş: Sağ n. vagustan a. subclavia dextra düzeyinde ayrılır; arteri alttan ve arkadan dolanarak (genellikle ön-alt → arka-üst yönlü bir kavis) boyuna geri döner.
  • Boyun içinde yükseliş: Trakeo-özofageal oluğa katıldıktan sonra tiroidin arka yüzü boyunca, çoğu kez Zuckerkandl tüberkülü yakınında, Berry bağına komşu ilerler.
  • Varyasyonlar: Sağda, nadiren “nonrekürren” (geri dönmeyen) konfigürasyon görülebilir. Bu, çoğunlukla aberan sağ subklaviyan arter (arteria lusoria) ile birliktedir; sinir doğrudan vagustan lateral-superior yönde larenkse gider. Preoperatif görüntülemede arteria lusoria varlığı, cerrah için güçlü bir nonrekürrens uyarıcısıdır.

Sol rekürren laringeal sinir (nervus laryngeus recurrens sinister)

  • Köken ve dönüş: Sol n. vagustan toraksta, arcus aortae seviyesinde ayrılır; ligamentum arteriosumun hemen posterolateralinde aort kavsının altından dolanır.
  • Mediastinal segment: Uzun intratorasik seyir sırasında aortopulmoner pencere ve çevresindeki lenf nodları, anevrizmalar, kalp-akciğer cerrahileri ve mediastinal tümörler tarafından etkilenmeye açıktır.
  • Klinik özelliği: Kardiyovasküler kaynaklı sol NLR felciyle seyreden disfoniyi tanımlayan Ortner sendromu (klasik olarak sol atriyum/büyük damar patolojilerinde) bu topografiye dayanır.

Larenks içi dallanma ve hedef yapılar (n. laryngeus inferior)

Larenks girişini geçerken NLR çoğu vakada ekstralarengeal veya girişte iki ana dala ayrılır:

  • Anterior dal: Başlıca adduktor kaslar olan m. cricoarytenoideus lateralis, m. thyroarytenoideus (ve iç lifleri m. vocalis), mm. arytenoidei transversus/obliquusa motor lif verir.
  • Posterior dal: Tek abduktor kas olan m. cricoarytenoideus posterioru innerve eder ve sıklıkla subglottik mukoza için duysal lifler taşır.
    Ayrıca servikal trakea ve üst özofagusa giden küçük dallar, öksürük ve glottik kapanma reflekslerinin afferent-efferent koordinasyonuna katkıda bulunur.

Fizyoloji ve fonksiyonel önemi

  • Fonasyon: İntrinsik kaslar arasındaki vektörel denge, ses tellerinin adduksiyon-abduksiyon siklusunu ve ince gerilim-kütle ayarını belirler. NLR’nin motor bütünlüğü bozulduğunda glottik kapanma yetersizliği → nefesli-zayıf ses, şiddet düşüklüğü ve vokal yorgunluk gelişir.
  • Solunum: m. cricoarytenoideus posterior inspirasyon sırasında glottisi açarak hava yolunu güvenler; bilateral NLR felcinde paramedyan fiksasyon → stridor ve dispne tipiktir.
  • Yutma/koruyucu refleksler: Subglottik duyusal lifler aspirasyon önleyici öksürük refleksi ve glottik kapanma refleks halkalarının parçasıdır.

Sık karşılaşılan varyasyonlar

  • Nonrekürren sinir: Nadir; en sık sağ tarafta ve arteria lusoria ile birliktedir. Çok nadir olarak sol tarafta, sağ-taraflı aort kemeri ve situs inversus gibi kompleks konfigürasyonlarda görülebilir.
  • Ekstralarengeal terminal ayrılma: NLR’nin larenkse girmeden çift veya çoklu demete ayrılması oldukça yaygındır; bu durum cerrahi sırasında tüm demetlerin tanınmasını zorunlu kılar.
  • İnferior tiroid arterle ilişki değişkenliği ve Berry bağı yakınında sinirin kapsüle yapışık/yarı gömülü seyri, güvenli disseksiyon için kritik varyasyonlardır.

Klinik: hasar mekanizmaları ve bulgular

Etiyoloji (seçilmiş başlıklar)

  • Cerrahi: Tiroidektomi/paratiroidektomi, servikal özofagus, trakea, anterior servikal disk cerrahisi; torasik kardiyovasküler girişimler (özellikle sol NLR).
  • Onkoloji: Tiroid karsinomu, Pancoast tümörleri, özofagus karsinomu, mediastinal metastaz/lenfoma.
  • Kardiyovasküler: Aortik anevrizma, patent duktus arteriozus, pulmoner hipertansiyon veya sol atriyal genişleme ile ilişkili Ortner spektrumu.
  • İatrojenik/diğer: Entübasyon travması, viral nöropati, granülomlar, nadiren toksik-metabolik.

Semiyoloji ve tanısal yaklaşım

  • Unilateral palsi: Nefesli-disfonik ses, zayıf/etkisiz öksürük, sıvı aspirasyonu; fleksibl laringoskopide etkilenen vokal kıvrımın paramedyan-intermedyan pozisyonda hareketsizliği ve karşı tarafın kompansatuar hiperfonksiyonu gözlenir.
  • Bilateral palsi: Hava yolu dar; inspiratuvar stridor, efor dispnesi; ses görece korunabilir ancak akut havayolu yönetimi gerekebilir.
  • LEMG (laringelektromiyografi): Denervasyon/reinnervasyon paternleri ve sin-kineziler prognozu öngörmede değerlidir.
  • Görüntüleme: Sol tarafta toraks görüntülemesi (aortopulmoner pencere) daha düşük eşiklerle düşünülür; sağda tiroid/üst mediasten odaklı yaklaşım tipiktir.

Cerrahide koruma: anatomi ilkeleri ve nöromonitörizasyon

  • Sistematik tanımlama: Tiroidektomide güvenli strateji, sinirin proksimalden distale tüm seyri boyunca görsel tanımlanması ve ekstralarengeal dallanmaların doğrulanmasıdır.
  • Kilit noktalar: Berry bağı çevresi, inferior tiroid arter dalları, Zuckerkandl tüberkülü ve krikotiroid eklem arkasındaki giriş.
  • İntraoperatif nöromonitörizasyon (IONM): Endotrakeal yüzey elektrodu ile intermittan veya sürekli vagal/NLR izlem; uyarı-yanıt kaybı (LOS) algoritmaları, karşı taraf cerrahisinin ertelenmesi gibi aşamalı kararları yönlendirir.
  • Termal/gerilme-bası hasarı: Bipolar tercihleri, enerji cihazlarıyla ısı koridoru güvenliği ve çekme kuvvetlerinin sınırlandırılması, mikrodolaşım ve epinöral bütünlüğün korunması açısından esastır.

Tedavi: fonksiyonun geri kazanımı ve havayolu güvenliği

  • Konservatif: Erken dönemde ses terapisi, reflü kontrolü, geçici glottik kapanmayı artırmak için enjeksiyon laringoplasti (hiyalüronik asit, kollajen, yağ).
  • Medializasyon cerrahisi: Tiroplasti Tip I (Isshiki) ve/veya arytenoid adduksiyonu ile glottik yetmezlik azaltılır.
  • Reinnervasyon: Ansa cervicalis → NLR transferi gibi tekniklerle uzun vadeli kas trofizmini koruma amaçlanır.
  • Bilateral palsi yönetimi: Akut dönemde trakeostomi; ardından posterior kordotomi, parsiyel aritenoidektomi veya laterofiksasyon gibi hava yolunu genişletici işlemler, ses-solunum dengesi gözetilerek planlanır.

Sağ–sol farklarının klinik yansımaları (özet tablo niteliğinde)

  • Dolandığı yapı: Sağda a. subclavia dextra; solda arcus aortae/lig. arteriosum.
  • Toraks segmenti: Solda uzun ve mediastinal; sağda kısa.
  • Hasar duyarlılığı: Solda kardiyovasküler/mediastinal nedenler daha sık; sağda tiroid/servikal cerrahiyle ilişkili yaralanmalar daha öne çıkar.
  • Varyasyon: Nonrekürren tip en sık sağ tarafta ve arteria lusoria ile birliktedir.

Karşılaştırmalı anatomi ve notlar

Memelilerde genel plan korunmakla birlikte, aortik ark morfolojisi ve büyük damar varyasyonları NLR’nin “rekürens” derecesini belirler. Büyük boyutlu hayvanlarda (ör. zürafa) sol NLR’nin metrelerce uzaması, sinir sisteminin gelişimsel tarihindeki damarsal “yol göstericilerin” kalıcılığının etkileyici bir örneğidir.

Terminoloji özetleri ve kısaltmalar

  • Nervus laryngeus recurrens dexter (NLR dexter): “Adem elmasına geri giden sağ sinir”; sağ a. subclaviayı sarar.
  • Nervus laryngeus recurrens sinister (NLR sinister): “Adem elmasına geri giden sol sinir”; arcus aortae/lig. arteriosumu sarar.
  • Nervus laryngeus inferior: NLR’nin larenks içindeki terminal bölümü.
  • Nonrekürren laringeal sinir: Vasküler varyasyonla ilişkili “geri dönmeden” larenkse ulaşan tip.

Kaynakça (kronolojik sıralı, seçme)

  1. 1823 — Stedman, G. A singular distribution of the recurrent laryngeal nerve. Edinburgh Medical and Surgical Journal, 19, 564–565.
  2. 1897 — Ortner, N. Recurrenslähmung bei Mitralstenose. Wiener Klinische Wochenschrift, 10, 753–755.
  3. 2004 — Skandalakis, J.E., et al. Skandalakis’ Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery. Athens: Paschalidis Medical Publications.
  4. 2009 — Randolph, G.W. (Ed.). Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands (2nd ed.). Philadelphia: Saunders/Elsevier.
  5. 2011 — Randolph, G.W., Dralle, H., et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International standards guideline statement. The Laryngoscope, 121(S1), S1–S16.
  6. 2020 — Standring, S. (Ed.). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed.). London: Elsevier.

Keşif

Antik çağın anatomi tiyatrolarında, dikkatler çoğu kez kalbin “sesin ikametgâhı” olduğuna dair köklü inancın etrafında dönerken, Pergamonlu Galenos sahneye farklı bir iddia ile çıktı: ses, kalpten değil, beyinden sinirler aracılığıyla yönetiliyordu. Bunu kanıtlamak için canlı domuz üzerinde, boynun derininde uzanan ve göğse inip gırtlağa geri dönen bir siniri gösterdi; siniri kestiğinde hayvanın çığlığı kesildi. Galenos, bu dalın vagustan çıktığını ve gırtlağın motor siniri olduğunu vurguladı; “geri dönen” anlamında reversivi / recurrens adını da bu dramatik deney silsilesiyle pekiştirdi. Bu performans, hem larenks fizyolojisine dair ilk deneysel kanıtlardan biri, hem de NLR’nin kalıcı adlandırmasının başlangıcı oldu.

Rönesans’ta Vesalius, 1543’te yayımlanan De humani corporis fabrica’da gırtlak ve sinirlerini benzersiz bir görsel doğrulukla betimlerken, eserin süslemelerinden “Q” baş harfi içine yerleştirilmiş küçük figürlerin domuz viviseksiyonunu canlandırdığı mizansen, Galenos’un ünlü “çığlık deneyini” yeni bir gözle hatırlattı. Vesalius’un anatomik levhaları, NLR’nin aşağıya inip tekrar yükselen seyrini görsel hafızaya kazıdı ve sonraki yüzyılların cerrahlarına yol gösterdi.

17. yüzyılda Thomas Willis, kraniyal sinirler ve boyun damar-sinir komşuluklarını sistematikleştirirken, NLR’nin sağda a. subclavia, solda aort kavsi altından dolanarak boyuna geri dönüşünü, klasikleşecek şekilde tarif etti. Bu tarif, NLR’nin sağ-sol asimetrisinin klinik önemini daha o zamandan görünür kıldı ve modern anatomi atlaslarına girecek şemaların nüvesini oluşturdu.

18. yüzyıl başında sahneye iki ayrı ama tamamlayıcı öykü eklendi. İlki, 1823’te George Stedman’ın tanımladığı “non-rekürren” varyanttı: bazı bireylerde sinir, göğse hiç inmeden doğrudan vagustan gırtlağa gidiyordu; bu, genellikle aberan sağ subklaviyan arter (arteria lusoria) ile birlikte görülüyor, varyasyonlar anatomi ile embriyolojinin düğüm noktasında birleşiyordu. Bu gözlem, 20. ve 21. yüzyıllarda geniş vaka derlemeleri ve meta-analizlerle doğrulandı.

İkinci öykü, evrimsel anatominin göz kamaştırıcı bir sahnesiydi: Richard Owen, 1838’de zürafanın sol NLR’sinin aort kavsi altında göğse inip boyuna metrelerce geri döndüğünü belgeledi. Bu “gereksiz uzunluk”, damar-sinir gelişiminin tarihsel kısıtlarını ve “neden böyle dolaşık?” sorusunu insanın merak hanesine yazdı; modern evrim biyolojisi bu örneği, morfolojik mirasın inatçı izlerinden biri olarak anlatmayı sürdürüyor.

19. yüzyıl sonuna gelindiğinde, Norbert Ortner (Viyana, 1897) mitral darlığa bağlı sol NLR felci ve ses kısıklığı birlikteliğini tanımlayarak “kardiyovokal (Ortner) sendromu” terimini literatüre kazandırdı. Aort-pulmoner pencere ve sol atriyal genişleme gibi kardiyovasküler patolojilerin ses üzerinde “dolaylı” etkisini açıklayan bu klinik çerçeve, göğüsteki damarların sinire mekânsal baskısını hastalık öyküsünün içine yerleştirdi.

Aynı dönemde tiroid cerrahisi bir başka uzun soluklu hikâyeye dönüşüyordu. Billroth okulu ile başlayan modernleşme, Emil Theodor Kocher’in titiz hemostazı ve kapsüler diseksiyonu ile mortaliteyi düşürürken, NLR yaralanmalarının klinik bedelini de netleştirdi. Ancak asıl dönüm noktası 1938’de Frank Lahey’in yayımladığı kapsamlı seriydi: Lahey, sinirin rutin olarak görsel tanınmasının (ve gerektiğinde dikkatli disseksiyonunun) yaralanmayı artırmadığını, tersine azalttığını verilerle ortaya koydu; bugün “siniri bul, koru” yaklaşımının cerrahi temeli bu çalışmaya dayanır.

20. yüzyılın ikinci yarısında, “siniri arayıp bulma” ilkesi, giriş noktasına yakın güvenli pencerelerin tarif edilmesiyle ve Shedd–Burget (1966) gibi teknik notlarla cerrahi standarda dönüştü; 1990’lardan itibaren laringelektromiyografi klinik kararları destekleyen bir araç haline geldi. Bu çizgi, 2000’lerde intraoperatif sinir monitörizasyonu (IONM) ile birleşince, anatomik korumaya fizyolojik bir “ikinci göz” eklendi: uyarı sonrası EMG yanıtı ile sinir bütünlüğü anlık izlenebilir hale geldi. 2010’lar boyunca, Uluslararası Sinir Monitörizasyonu Çalışma Grubu (INMSG) ardışık kılavuzlarla “sinyal kaybı (LOS)” tanımlarını ve aşamalı (staged) cerrahi stratejileri standartlaştırdı; 2013’ten itibaren sürekli vagal IONM (c-IONM), çekme/ısı hasarı eşiğini yakalayıp cerraha “anlık geri bildirim” verme iddiasıyla yayıldı.

Son yıllarda bu izleme kültürü, transoral endoskopik tiroidektomi (TOETVA) gibi minimal invaziv yaklaşımlara perkütan c-IONM teknikleriyle uyarlandı; ayrıca toraks cerrahisi sırasında bile sol sinirin izlenebilir olduğunu gösteren çalışmalar yayımlandı. Böylece NLR’nin “korunması”, yalnızca boyunla sınırlı bir teknik mesele olmaktan çıkıp, çok disiplinli bir güvenlik protokolüne dönüştü.

Anatomi-varyasyon cephesinde, non-rekürren tiplerin sıklığı, taraf dağılımı ve arteriyel eşlikçileri üzerine 2010’lar boyunca biriken geniş seriler ve meta-analizler, preoperatif ultrason/BT ile arteria lusoria saptandığında cerrahın “rekürren olmayan sinir” alarmını yükseltmesi gerektiğini güçlü biçimde destekledi. Varyasyon bilgisinin bu şekilde algoritmaya dönüşmesi, gerçek zamanlı korumayı başlamadan önce mümkün kıldı.

Fonksiyon onarımı cephesinde, 1980’lerin sonundan itibaren R.L. Crumley ve izleyicileri, ansa cervicalis → NLR sinir transferini tek taraflı vokal fold paralizisinde kalıcı trofizmi koruyan ve “kapanma kalitesini” yaşa-mesleğe göre optimize eden bir yöntem olarak kurumsallaştırdı. 2000’ler ve 2010’lar boyunca çok merkezli seriler bu yaklaşımı çeşitlendirdi; 2020’lerde yayımlanan derleme ve meta-analizler, reinnervasyonun objektif ve öznel ölçütlerde kalıcı iyileşme sağlayabildiğini, ancak sonuç ölçümlerinin standartlaştırılmasına gereksinim olduğunu vurguluyor. Pediatrik hasta gruplarında da artan eğilim, bu cephenin giderek olgunlaştığını gösteriyor.

Bilateral paralizide ise hikâye, son yirmi yılda bambaşka bir bilim-kurgu çizgisine kavuştu: posterior krikoaritenoideus kasına yerleştirilen implantlar ile “laringiyal pacemaker” – yani laringiyal pacing. Erken klinik çalışmalar ve uzun dönem hayvan modelleri, inspirasyonda glottisi açıp ekspirasyonda gevşeyen fonksiyonel elektriksel stimülasyonun, nefes darlığını cerrahi genişletme (kordotomi/aritonoidektomi) olmaksızın giderebileceğini gösterdi; 2020’lerde tek ve çift taraflı pacing sistemlerinin klinik araştırmaları, “konuşmayı koruyup solunumu düzeltme” hedefini giderek daha gerçekçi kılıyor.

Koruyucu teknolojiler ve onarıcı sinir cerrahisi bir yanda ilerlerken, yapay zekâ destekli görüntüleme de NLR’nin sahasına girdi: ultrason görüntülerinde sinirin, çevre organların uzamsal öncüllerinden yola çıkarak olasılıksal olarak yerelleştirilmesini amaçlayan modeller, cerrahın eline ameliyat öncesi “harita” vermeye aday. Bu eğilim, NLR’nin asırlık “bul, tanı, koru” düsturunu veri-odaklı bir evreye taşımaya hazırlanıyor.

Böylece NLR’nin keşif ve yeniden keşif tarihi, üç paralel anlatıda buluşuyor: (i) Galenos’tan Vesalius’a ve Willis’e uzanan tanımlama ve adlandırma; (ii) Owen’dan Ortner’a, Kocher ve Lahey’den günümüz kılavuzlarına uzanan klinik risk ve koruma stratejileri; (iii) Crumley’den günümüz reinnervasyon serilerine ve laringiyal pacing’e uzanan fonksiyon iadesi arayışı. Kanonlaşmış birkaç isimle sınırlı görünse de bu hikâye, binlerce anatominin, yüzlerce tekniğin ve sayısız küçük keşfin – örneğin Stedman’ın “non-rekürren” gözlemi ya da Zuckerkandl tüberkülü çevresindeki mikronuansların – sessiz katkılarıyla yazıldı ve yazılmaya devam ediyor.

İleri Okuma
  • Vesalius, A. (1543). De humani corporis fabrica. Basel: Oporinus. (Bkz. modern değerlendirme: Lanska, 2014). (PubMed)
  • Willis, T. (1664). Cerebri Anatome. London: Royal Society. (SAGE Journals)
  • Stedman, G.W. (1823). A singular distribution of some of the nerves and arteries in the neck, and the top of the thorax. Edinburgh Medical and Surgical Journal. (canonjm.com)
  • Owen, R. (1838). On the Anatomy of the Giraffe (Giraffa camelopardalis). Transactions of the Zoological Society of London. (Wikipedia)
  • Ortner, N. (1897). Recurrenslähmung bei Mitralstenose. Wiener Klinische Wochenschrift. (The British Journal of Cardiology)
  • Lahey, F.H., & Hoover, W.B. (1938). Injuries to the Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Operations: Their Management and Avoidance. Annals of Surgery, 108:545–562. (PubMed)
  • Crumley, R.L. (1991). Update: ansa cervicalis to recurrent laryngeal nerve anastomosis for unilateral laryngeal paralysis. Laryngoscope, 101:384–387. (PubMed)
  • Gross, C.G. (1998). Galen and the Squealing Pig. The Neuroscientist, 4(3):216–221. (ResearchGate)
  • Kaplan, E.L., & Salti, G. (2008/2009). History of the Recurrent Laryngeal Nerve: From Galen to Lahey. World Journal of Surgery, 33:386–393. (Wiley Online Library)
  • Henry, B.M. (2017). The Non-Recurrent Laryngeal Nerve: A Meta-analysis. PeerJ, 5:e3012. (peerj.com)
  • Schneider, R. (2018). INMSG Guidelines 2018, Part I: Staging Bilateral Thyroid Surgery with Monitoring Loss of Signal. Laryngoscope, 128(Suppl 3):S1–S17. (PubMed)
  • Wu, C.W. (2018). INMSG Guidelines 2018, Part II: Optimal RLN Management for Invasive Thyroid Cancer. Laryngoscope. (PubMed)
  • Lanska, D.J. (2021). Vesalius on the anatomy and function of the recurrent laryngeal nerves. Journal of the History of the Neurosciences. (PubMed)
  • Dou, H. (2022). Localizing the RLN via Ultrasound with a Bayesian Shape Framework. arXiv:2206.15254. (arXiv)
  • Kirschbaum, A. (2023). Continuous intraoperative monitoring of the RLN during lung surgery. Journal of Thoracic Disease. (Journal of Thoracic Disease)
  • [Anon.] (2023). Systematik der Reinnervation: Systematic review/meta-analysis of laryngeal reinnervation techniques. Journal of Laryngology & Otology. (Cambridge Core)
  • Lederer, A.K. (2024). Real-life data in high-volume thyroid surgery: c-IONM and outcomes. Cancers, 16(5):1007. (MDPI)
  • Walluks, K. (2024). Long-term laryngeal pacing in a large-animal model. Scientific Reports, 14: (çevrimiçi). (Nature)
  • Carrión, A.B. (2025). Utility of continuous vagal neuromonitoring in thyroid and parathyroid surgery. Biomedicines, 13(7): (çevrimiçi). (PMC)
  • Uen, Y.H. (2025). Percutaneous C-IONM in TOETVA. Annals of Medicine and Surgery (Lond.) (çevrimiçi). (PMC)

Bir Cevap Yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.