Nervus suralis - Tıpacı

İçindekiler

Tanımı ve Anatomik Yapısı

Nervus suralis, bacağın arka ve yan kısmında yer alan saf duysal bir sinirdir. S1–S2 sinir köklerinden köken alır ve posterolateral bacağa, ayak bileğinin dış yanına ve ayağın lateral yüzüne duyusal innervasyon sağlar. Gastroknemius (baldır) kasının iki başı arasında ilerleyerek aşağı iner ve genellikle küçük safen ven boyunca seyrederek orta baldır seviyesinde yüzeye çıkar. Ayak bileği seviyesinde malleolus lateralinin arkasından geçerek ayağın dış yüzüne uzanır. Sinir motor lif içermez; yalnızca duysal innervasyon sağlar. Bu özellikleriyle, geniş çapı ve uzunluğu sayesinde, periferik sinir biyopsileri ve otojenik sinir greftlemede ideal bir kaynak oluşturur.

Oluşumu

Nervus suralis genellikle tibialis sinirden çıkan medial sural cutaneous (sural cilt) siniri ile fibular (peroneal) sinirden çıkan lateral sural cutaneous sinirinin birleşmesiyle oluşur. Bu sinir dalları baldırın distal üçte birlik kısmında birleşerek sural siniri meydana getirir. Birleşme seviyesi bireyden bireye değişkenlik göstererek popliteal fossadan ayak bileği düzeyine kadar farklılık arz edebilir. Nadir varyasyonlarda sinir, yalnızca tibial veya fibular kökenli tek bir dal tarafından da meydana gelebilir.

İzlediği Yol

Nervus suralis baldırın arka bölümünden aşağı doğru inerken gastroknemius kasının iki başı arasından geçer. Orta baldır seviyesinde yüzeye çıktığında küçük safen ven ile yakın ilişkiye girer. Ayak bileğine doğru ilerlerken kalkaneal tendonun hemen lateralinden geçer ve lateral malleolus ile kalkaneus arasından ayağın dış yüzüne girer. Ayağın dış yüzüne girdikten sonra sinir iki ana dal verir:

Lateral kalkaneal dallar: Topuğun dış yan bölgesine duyusal inervasyon sağlar.
Lateral dorsal cilt dalı: Ayağın dış dorsumuna ilerleyerek beşinci parmağın dorsal dijital sinirine kadar uzanır.

Fonksiyonu

Nervus suralis tamamen duysal bir sinirdir. İnervasyon sağladığı ana bölgeler şunlardır:

Posterolateral alt bacak: Bacağın alt üçte birinin arka ve dış kısmı.
Topuk ve ayak bileği: Ayağın dış yan/topuk bölgesi.
Ayağın lateral dorsumu: Ayağın dış yüzeyinin lateral kısmı ve beşinci parmağın lateral kenarı.

Sinir motor dal vermez ve yalnızca cilt duyusunu iletir.

Klinik Önemi ve Cerrahi Kullanımı

Nervus suralis, klinik ve cerrahi açıdan birçok uygulamada önemli bir rol oynar. Özellikle şu başlıca kullanım ve ilişkiler öne çıkar:

Periferik sinir biyopsisi: Polinöropati gibi duysal sinir hastalıklarında teşhis amacıyla sural sinir biopsisi alınması yaygındır.
Otojen sinir grefti: Çevresel sinir yaralanmalarının onarımında, sural siniri çapı ve uzunluğu nedeniyle en çok tercih edilen donör sinirdir.
Sinir bloğu: Ayak bileği ve ayak cerrahilerinde analjezi için sural sinir bloğu uygulanabilir. Sinirin ayak bileği çevresindeki yüzeysel konumu, bu bloğun uygulanmasını kolaylaştırır.
Entrapman nöropatisi: Gastroknemius fasyasının kalınlaşması veya travma sonucu sinir sıkışabilir. Bu durumda baldırda yanma, karıncalanma gibi duysal şikayetler ortaya çıkabilir.
Cerrahi yaralanma riski: Ayak bileği, kalkaneal tendon onarımları veya safen ven grefti gibi işlemler sırasında sural sinir iatrojenik olarak hasarlanabilir. Sadece duysal olduğu için bu yaralanmalar motor kayba yol açmaz; bu nedenle sinir, greft ve biyopsi kaynağı olarak güvenle kullanılabilir.

Keşif

Nervus suralis, ilk kez 19. yüzyılın başlarında anatomistler tarafından tanımlanmıştır. Sinirin anatomisi ve işlevleri, o dönemdeki anatomi çalışmalarının ilerlemesiyle daha ayrıntılı hale gelmiştir. Sinirin keşfi, özellikle bacak ve ayak anatomisinin daha sistematik bir şekilde incelendiği bu dönemde, bacak kasları ve sinirleri arasındaki ilişkilerin daha net bir şekilde haritalanmasıyla mümkündür. Sinir, başlangıçta bacak bölgesindeki duyusal fonksiyonları anlamak amacıyla detaylı bir şekilde incelenmiş, ancak motor işlevlerin yalnızca duyusal işlevlerle birleşerek sinirin anatomik yapısını oluşturduğuna dair ilk bulgular 19. yüzyılın sonlarına doğru belirginleşmiştir.

Tarihsel olarak, Gray’s Anatomy adlı eser 1858 yılında Henry Gray tarafından yayımlandığında, sinirlerin anatomik haritalanması konusunda önemli bir adım atılmıştır. Gray, çalışmasında bacak bölgesindeki tüm büyük ve küçük sinirleri sistematik bir şekilde incelemiş ve bu eserde, sural sinirinin anatomisi de ilk kez detaylı olarak yer almıştır . Bu dönemde anatomistler, bacak bölgesinin duyusal ve motor sinirlerinin ayrımına giderek, özellikle yüzeysel sinirlerin cerrahi müdahalelerle daha iyi anlaşılmasını sağlamışlardır.

Ancak, sinirin klinik açıdan öneminin anlaşılması daha sonraki yıllara dayanır. 20. yüzyılın ortalarına gelindiğinde, Nervus suralis’in özellikle sinir greftleri ve periferik sinir biyopsileri gibi cerrahi uygulamalarda kullanımı, onun tıbbi dünyadaki önemini arttırmıştır. Bu dönemde sinirin dış hatlarının belirginleşmesi, daha doğru ve güvenilir biyopsi alınmasını sağlamış ve onun tıbbi pratikteki yerini güçlendirmiştir. 1950’li yıllarda, cerrahlar, bacak ve ayak bölgesindeki sinirleri, vücudun “yedek” sinirleri olarak tanımlamaya başlamışlardır; yani, bu sinirlerin hasar görmesi durumunda diğer sinirler tarafından telafi edilebileceği fikri ortaya çıkmıştır.

Sinirin, yalnızca bacak ve ayak bileği çevresindeki duyusal algılamalarla sınırlı kalmayıp, aynı zamanda sinir greftlerinde de kullanılmaya başlanması, modern cerrahi tekniklerin gelişmesiyle daha da yaygın hale gelmiştir. Günümüzde, sural siniri, periferik sinir onarımları ve sinir blokajı uygulamalarında önemli bir kaynak olarak kullanılmaktadır. Bu açıdan bakıldığında, nervus suralis, anatomik keşiflerin ve cerrahi uygulamaların birleşiminden doğmuş bir sinir olarak tıp alanındaki evrimini sürdürmüştür.

İleri Okuma

Seema SR, 2013, “Study of sural nerve complex in human cadavers,” ISRN Anatomy, 2013:827276.
Paraskevas GK, Natsis K, Tzika M, Ioannidis O, 2014, “Fascial entrapment of the sural nerve and its clinical relevance,” Anat. Cell Biol., 47(2):144–147.
Netter FH, 2019, Atlas of Human Anatomy (7th ed.), Saunders.
Standring S (ed.), 2020, Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed.), Elsevier.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR, 2021, Clinically Oriented Anatomy (8th ed.), Lippincott Williams & Wilkins.
Airapetian A, Bachmetjev B, Suchomlinov A, 2023, “Anatomical variations in the formation of the sural nerve: a pilot study in a sample of Lithuanian cadavers,” Medicina, 61(4):671.
Zielińska N, Szewczyk B, Łabętowicz P, Głowacka M, Olewnik Ł, 2024, “Morphological variability of the sural nerve and its clinical significance,” J Clin Med, 13(20):6055.