Orikula sinistra – Tıpacı

İçindekiler

Tanım ve terminoloji

Kalbin atriyal apendiksi (Lat. auricula, “küçük kulak”) atriyum duvarından dışarı doğru uzanan, ince duvarlı, kas çıkıntısıdır. Dış görünümü kulak kepçesini andırdığı için Türkçede kalp kulakçığı olarak da adlandırılır. İki taraflıdır:

Sağ atriyal apendiks (auricula cordis dextra, İng. right atrial appendage – RAA)
Sol atriyal apendiks (auricula cordis sinistra, İng. left atrial appendage – LAA)

Klasik anatomi terminolojisinde “auricula” ile “appendage/apendiks” eşdeğer kullanılmaktadır. “(bkz: Orikula)” ve “(bkz: sinistra)” notları sırasıyla kulakçık ve “sol taraf” anlamındaki Latince kökleri işaret eder.

Auricula: Latince “kulakçık”, genel kullanımda atriyal apendiks anlamındadır.
Dexter/dextra – sinister/sinistra: Sağ – sol tarafı ifade eder.
Klinik ve görüntüleme raporlarında “right/left atrial appendage (RAA/LAA)” ile “auricula dextra/sinistra” aynı yapıyı tanımlar.

Makroanatomi ve topografya

Sağ atriyal apendiks (RAA)

Sınırlar ve bağlantılar: RAA, sağ atriyumun ön-üst bölümünden köken alır ve crista terminalis ile sağ atriyumun düz duvarlı (sinus venarum) kısmından ayrılır.
Komşuluklar: Önünde ve medialinde çıkan aort (aorta ascendens) yer alır; kök düzeyinde yakın komşuluktur. Yakınında sağ koroner arter başlangıcı bulunur.
İç yapı: İç yüz pektinat kaslarla (musculi pectinati) belirgin pilili bir morfoloji sergiler; bu kıvrımlar apendiksin kompliyansını artırır.

Sol atriyal apendiks (LAA)

Sınırlar ve bağlantılar: LAA, sol atriyumun superior-anterior duvarından köken alır; ostiyumu sol üst pulmoner ven ve mitral anulus komşuluğundadır.
Komşuluklar: Ana pulmoner arter boyunca anterolateral yönde uzanır; kalbin ventral yüzünde sol atriyumdan dışarı gözlenebilen tek belirgin kısımdır. Sol ventrikül üst-ön yüzü ve sol ana koroner arter dallarıyla (özellikle sirkumfleks) topografik yakınlık gösterebilir.
İç yapı: Pektinat kaslar burada da belirgindir; ostiyumdan perifere uzanan trabeküler yapı, akım paternlerini ve tromboz eğilimini etkiler.

Mikroskopik yapı

Duvar mimarisi: Tek katlı endokard, altında zengin elastik lifli subendokard, onu izleyen ince fakat oldukça kompliyan atriyal miyokard tabakasından oluşur.
Kas düzeni: Pektinat kaslar longitudinal ve sirküler lif demetleriyle ritim ve hacim değişikliklerine uyum sağlar.
Nörohümoral hücreler: Atriyal miyositler, özellikle gerilime duyarlı granüllerinde ANP (atriyal natriüretik peptid) sentezler; daha az oranda BNP de üretilebilir.

Embriyoloji ve morfogenez

Köken: Apendiksler, erken embriyonik ortak atriyum dokusunun kalıntılarıdır. Sağda sinus venarumun gelişimiyle düz duvarlı bölüm ayrışırken, apendiks pektinatlı, “ilkel” atriyal kısmı temsil eder.
Sol atriyal gelişim: Sol tarafta pulmoner venöz komponentin sol atriyuma inkorporasyonu düz duvarlı alanı oluşturur; LAA, bu sürecin dışında kalıp trabeküler, primitif morfolojisini sürdürür. Bu embriyolojik ayrım, LAA’nın hem şekil çeşitliliğini hem de hemodinamik özelliklerini açıklar.

Morfolojik varyantlar (özellikle LAA)

Görüntüleme serilerinde LAA için dört baskın fenotip tanımlanır; akım ve tromboz riskiyle ilişkili olabilir:

“Tavuk kanadı (chicken-wing)”
“Rüzgâr tulumu/windsock”
“Kaktüs (cactus)”
“Karnabahar/cauliflower”
Ostiyum çapı, lob sayısı ve boyun uzunluğu, pektinat kas trabekülasyonu ve kulakçık ekseninin bükülme derecesi klinik açıdan önemlidir.

Fizyoloji ve işlev

Hacim rezervuarı ve kompliyans: Apendiksler, atriyal sistol ve diyastol boyunca genişleyip daralarak atriyal kompliyansa katkı sağlar; venöz dönüş dalgalanmalarını sönümler, mitral-triküspit kapaklara giden akımı “tamponlar”.
Hormon salgısı: ANP başlıca atriyal miyositlerden salınır; atriyal gerilme arttığında salınım yükselir. ANP; renal sodyum atılımını artırır, diürezi uyarır, RAAS’ı baskılar ve damar düz kasında vazodilatasyon yapar. LAA ve RAA bu endokrin fonksiyona anlamlı katkıda bulunur.
Elektriksel özellikler: Pektinat kas trabekülasyonu ve fiber yönlenmesi, iletim hızı heterojenliği yaratabilir; özellikle LAA, atriyal fibrilasyon (AF) odaklarının bir kısmına zemin hazırlayabilir.
Hemodinamik sonuçlar: Cerrahi/kateter-temelli LAA eksklüzyonu sonrası kısa dönemde ANP düzeylerinde azalma ve dolaylı hacim-basınç etkileri bildirilebilir; klinik karşılığı hasta seçimine göre değişir.

Görüntüleme ve değerlendirme

Transtorasik ekokardiyografi (TTE): Apendiksleri sınırlı çözünürlükle gösterir; özellikle sağ apendiks için bazı pencerelerde değerlendirilebilir.
Transözofageal ekokardiyografi (TEE): LAA/RAA anatomi, ostiyum çapı, loblar, spontan eko kontrastı ve trombüs açısından altın standart yatakbaşı yöntemdir; kardiyoversiyon veya ablasyon öncesi kritik rol oynar.
Kardiyak BT (CCTA): 3B anatomiyi, komşulukları ve cihaz planlamasını ayrıntılı gösterir; LAA kapatma (LAAC) öncesi ölçüm ve procedural strateji için sıklıkla kullanılır.
Kardiyak MR: Doku karakterizasyonu ve fonksiyonel değerlendirme için seçilmiş olgularda yardımcıdır.
Doppler/CMR akım analizi: LAA içi akım hızlarının düşük olması tromboz riskini artırır; TEE’de LAA boşalma hızı düşükse (örn. <20–25 cm/sn), trombüs ve inme riski artmış kabul edilir.

Klinik önem

Tromboz ve inme

Patofizyoloji: AF’de atriyal mekanik fonksiyon kaybı, staz, endokardiyal değişiklikler ve hiperkoagülabilite (Virchow triadı) LAA’da trombüs oluşumunu kolaylaştırır.
Lokalizasyon: Non-valvüler AF olgularında sol atriyal trombüslerin büyük çoğunluğu LAA’da saptanır; bu nedenle LAA, kardiyoembolik inmelerin kilit kaynağıdır.
Kardiyoversiyon öncesi tarama: Elektriksel kardiyoversiyon ya da sol atriyumu ilgilendiren girişimler (örn. ablasyon) öncesinde TEE ile trombüs dışlama standart yaklaşımdır. Trombüs saptanırsa antikoagülasyonla çözülme beklenir; aksi halde kardiyoembolik inme riski yüksektir.

Antikoagülasyon ve risk katmanlaması

AF’de CHA₂DS₂-VASc skoru ile inme riski belirlenir ve oral antikoagülasyon (OAK) endikasyonu konur.
Kontrendikasyon (major kanama, tekrarlayan düşmeler, ileri frajilite, OAK intoleransı) veya hastanın OAK’ı sürdüremeyeceği durumlarda LAA kapatma bir alternatif oluşturur.

Sol atriyal apendiks kapatma (LAAC)

Endikasyonlar

Yüksek inme riski olup uzun dönem OAK’a kontrendike veya tolere edemeyen AF hastaları.
Bazen kardiyak cerrahi esnasında ek işlem olarak (örn. mitral cerrahi ile eş zamanlı) yapılır.

Yöntemler

Perkütan cihazla kapatma:
- Femoral venden transseptal ponksiyonla sol atriyuma geçilir, seçilen cihaz (örn. “tıkayıcı/plug” veya “disk-şemsiye” tasarımları) LAA ostiyumuna yerleştirilir.
- Prosedür öncesi BT-TEE ile ostiyum çapı, boyun uzunluğu, loblanma ölçülerek cihaz boyutu seçilir.
Cerrahi eksizyon/kapama:
- Açık kalp cerrahisi sırasında rezeksiyon veya dıştan klip (epikardiyal) ile ligasyon yapılabilir.
Epi-endokardiyal ligasyon sistemleri:
- Seçilmiş olgularda hibrid tekniklerle epikardiyal ligasyon uygulanabilir.

Antitrombotik protokoller

Cihaz endotelyalizasyonu tamamlanıncaya kadar kısa süreli antitrombotik (ör. DAPT veya kısa OAK) gerekebilir; merkez protokolleri ve cihaz tipine göre değişir.
Takip TEE’de peridevice sızıntı ve cihaz üstü trombüs kontrolü yapılır.

Olası komplikasyonlar

Perikardiyal efüzyon/kalp zedelenmesi, cihaz embolizasyonu, inme, vasküler giriş yeri komplikasyonları. Uygun hasta-cihaz seçimi ve görüntüleme ile risk azaltılır.

Diğer klinik durumlar

Apendiks trombüsü: Sinüs ritminde de (özellikle ciddi sol atriyal dilatasyon veya mitral patolojilerinde) görülebilir; tedavide OAK ve altta yatan nedenin düzeltilmesi esastır.
Spontan eko kontrastı (“duman”): Düşük akım hızlarının işaretidir; tromboz riskiyle ilişkilidir.
Apendiks anevrizması (nadir): Özellikle LAA’da raporlanmıştır; ritim bozuklukları ve emboli riski nedeniyle cerrahi düşünülebilir.
Aritmojenite: LAA odaklı erken uyarılar AF’yi tetikleyebilir; ileri elektrofizyolojik çalışmalarda LAA izolasyonu nadiren başvurulan bir stratejidir.

Cerrahi ve anatomik notlar

RAA ve LAA’nın trabeküler yapısı, sütür tutuş gücünü artırsa da duvar ince olduğu için perforasyon riski vardır; girişimlerde düşük profilli, yumuşak uçlu kateter sistemleri ve gerçek-zamanlı TEE/BT kılavuzluğu tercih edilir.
RAA, crista terminalis ile sınırlanan “pektinatlı” bölümün en belirgin uzantısıdır; sinoatriyal düğümün yakın komşuluğu nedeniyle cerrahi ve ablasyonlarda dikkat gerektirir.

Pratik klinik özet noktaları

Kardiyoversiyon/ablasyon öncesi TEE, LAA/RAA trombüsünü dışlamak için standarttır; saptanırsa girişim ertelenir ve antikoagülasyon optimize edilir.
Non-valvüler AF’de trombüsün tipik kaynağı LAA’dır; LAA kapatma, uzun dönem OAK uygun değilse kanıta dayalı bir inme önleme seçeneğidir.
Apendiksler yalnızca “artık” yapılar değildir: atriyal kompliyans ve ANP salınımı yoluyla kardiyovasküler homeostaza katkı sunarlar.

Keşif

1) Erken çizimler ve adlandırma (15.–16. yüzyıl)

Leonardo da Vinci (≈1510–1513): Erken kalp çizimlerinde atriyumların kulak benzeri çıkıntılarını ayrı hacimler olarak resmeder; “kulakçık” benzetmesinin görsel temeli burada belirginleşir.
Jacopo Berengario da Carpi (1510’lar–1520’ler): İnsan kalbinin dış şekline dair betimlemeleri aurikulanın ayrı bir çıkıntı olduğunu vurgular.
Andreas Vesalius (1543): De humani corporis fabrica’da atriyal çıkıntıları tutarlı bir anatomi diliyle yerleştirir; Latince auricula terimi anatomi sözvarlığına kalıcı biçimde girer.

2) Dolaşım devrimi ve işlevsel çerçevenin oluşumu (17. yüzyıl)

William Harvey (1628): De Motu Cordis ile kapalı devre dolaşımı ispatlayarak atriyumların—dolayısıyla aurikulaların—“pasif çıkıntı” değil, akım düzenleyen odacıklarla bağlantılı yapılar olduğu fikrini sağlam zemine oturtur.
Richard Lower (1669): Tractatus de Corde; kalbin odacık dinamiklerini deneysel bir düzleme taşır; atriyal yapıların hemodinamik önemine ampirik vurgu yapar.
Raymond de Vieussens (geç 1600’ler–erken 1700’ler): Atriyal morfoloji, koroner sinus ve komşuluklara ilişkin betimleriyle sağ atriyal bölgenin ayrıntılandırılmasına katkıda bulunur.

3) Sistematik anatomi ve patoloji köprüsü (18. yüzyıl)

Jean-Baptiste de Sénac (1749): Traité de la structure du cœur…; kalbin yapısı ve hastalıklarını birlikte ele alır, aurikulanın morfolojik özelliklerini klinik gözlemle yan yana getirir.
Albrecht von Haller (1750’ler): Fizyolojik çerçeve; atriyal dokunun kasılma ve uyumluluk niteliklerinin kuramsallaşması.
Giovanni Battista Morgagni (1761): De sedibus…; otopsi gözlemleriyle atriyal boşluk ve pıhtılaşma odağını birbirine bağlayan patoloji anlatısını kurar.

4) Kavramların oturması: anatomi atlasları, tromboz düşüncesi ve aritmi (19. yüzyıl)

Rudolf Virchow (1856): Tromboz ve emboli doktrini; “staz–endotel–hiperkoagülabilite” (Virchow triadı) ile aurikulanın pıhtı için biyomekanik “cep” olabileceği fikri patoloji zemininde mümkün hâle gelir.
Henry Gray & Henry V. Carter (1858 →): Gray’s Anatomy; aurikulanın makroanatomisi ve pektinat kaslarının düzeni standartlaştırılmış görsellerle ders kitaplarına yerleşir.
Thomas Lewis (erken 1900’lere köprü): Aritmilerin klinik-elektrofizyolojik betimlemesi; atriyal fibrilasyon kavrayışının sahaya çıkışı (19. yüzyıl sonu–20. yüzyıl başı geçişinde klinik altyapı).

5) Görüntüleme çağının eşiği: ekokardiyografi ve TEE ile “içeriden bakış” (20. yüzyıl ortası–sonu)

Inge Edler & Hellmuth Hertz (1953): İlk klinik ekokardiyografik kayıtlar; atriyal yapıların canlı görüntülenmesine kapı aralanır.
Harvey Feigenbaum (1960’lar–1970’ler): Ekokardiyografinin klinik yaygınlaşmasının öncüsü; atriyal yapıların rutin değerlendirilmesi mümkün hâle gelir.
Werner Aschenberg ve çağdaşları (1980’ler): Transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile sol atriyal apendikste trombüs saptanmasının metodolojik standardını kuran erken çalışmalar; kardiyoversiyon/ablasyon öncesi TEE pratiğinin temeli.

6) “Kaynak odak”ın kesinleşmesi ve koruma stratejileri (geç 20. yüzyıl–erken 21. yüzyıl)

John L. Blackshear & James A. Odell (1990’lar): Atriyal fibrilasyonda inmelerin başlıca kaynağının LAA olduğunu klinik verilerle çerçeveleyen, cerrahi appendiks obliterasyonu fikrini sistematikleştiren öncü yayınlar.
Kardiyak cerrahinin katkısı (1990’lar): Mitral cerrahiyle eş zamanlı cerrahi LAA eksklüzyonu/ligasyonunun yaygınlaşması; epikardiyal klips ve rezeksiyon tekniklerinin gelişimi.
İntervansiyonel kardiyolojinin yükselişi (2000’ler): Transseptal yolla perkütan LAA kapatma (PLAATO ile ilk insan serileri; ardından Watchman, Amplatzer/Amulet ailesi).
- David R. Holmes Jr. & Vivek Y. Reddy ve ekipleri: Randomize çalışmalar ve uzun dönem takiplerle LAA kapatmanın antikoagülasyona alternatif/kompleman bir inme profilaksisi yaklaşımı olarak kanıt zemininin oluşturulması.
- Horst Sievert ve ilk-inşan/erken deneyim ekipleri: Cihaz ve teknik evriminin sahadaki öncüleri.

7) Morfoloji–risk eşlemesi ve güncel rafinman (2010’lar →)

Klinik pratiğin standardizasyonu: Kardiyoversiyon/ablasyon öncesi TEE ile LAA trombüs dışlama, antikoagülasyon kararı için CHA₂DS₂-VASc tabanlı katmanlama; OAK kontrendikasyonunda LAA kapatmanın hasta-seçimli uygulanması.

Gelişmiş TEE/BT ekipleri: “Chicken-wing”, “windsock”, “cactus”, “cauliflower” gibi LAA morfotiplerinin tanımlanması; lob sayısı, ostiyum çapı ve boşalma hızının tromboz/inme riskiyle ilişkilendirilmesi.

İleri Okuma

da Vinci L. (≈1510–1513). Anatomical Manuscripts and Drawings. Royal Collection, Windsor Castle.
Vesalius A. (1543). De humani corporis fabrica libri septem. Basel: Oporinus.
Harvey W. (1628). Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. Frankfurt.
Lower R. (1669). Tractatus de corde. London.
Vieussens R. (1706). Traité nouveau de la structure et des causes du mouvement naturel du cœur. Toulouse.
Sénac J.-B. (1749). Traité de la structure du cœur, de son action, et de ses maladies. Paris.
Haller A. von (1757–1766). Elementa physiologiae corporis humani. Lausanne.
Morgagni G.B. (1761). De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis. Venice.
Virchow R. (1856). Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt.
Gray H., Carter H.V. (1858). Anatomy: Descriptive and Surgical. London: J.W. Parker.
Edler I., Hertz H. (1954). The use of ultrasonic reflectoscope for the continuous recording of the movements of heart walls. Kungl Fysiografiska Sällskapets i Lund Förhandlingar, 24:40–58.
Aschenberg W., Schlüter M., Kremer P., Schroeder E., Siglow V., Bleifeld W. (1986). Transesophageal two-dimensional echocardiography for the detection of left atrial appendage thrombus. Journal of the American College of Cardiology, 7(1):163–166.
Blackshear J.L., Odell J.A. (1996). Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Annals of Thoracic Surgery, 61(2):755–759.
Holmes D.R. Jr., Reddy V.Y., Turi Z.G., Doshi S.K., Sievert H., Buchbinder M., Mullin C.M., Sick P., PROTECT AF Investigators (2009). Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial. Lancet, 374(9689):534–542.
Reddy V.Y., Doshi S.K., Sievert H., Buchbinder M., Neuzil P., Huber K., Halperin J.L., Holmes D.R. Jr., PROTECT AF Investigators (2013). Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-year follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) trial. Circulation, 127(6):720–729.