1. Tanım ve Terminoloji
Femoral anteversiyon (antetorsiyon) açısı — kısaca AÇ açısı — femur boyun ekseni ile distal femurda kondillerin arka (posterior) kenarına teğet çizgi arasında kalan açıdır. Açının pozitif değerleri femur boynunun kondiller düzlemi önünde (anteversiyon), negatif değerleri ise gerisinde (retroversiyon) yerleşimini ifade eder.
2. Embriyolojik ve Gelişimsel Anatomi
- Embriyonik dönem: Alt ekstremite tomurcuğu intrauterin 6–8. haftalar arasında yaklaşık 30-40°’lik doğal bir medial rotasyonla gelişir; bu rotasyon proksimal femurda boyun-kondil düzlemi arasındaki torsiyonel farkı oluşturur.
- Postnatal evre: Yenidoğanda anteversiyon genellikle 30–50° ölçülür ve yürümeye geçişle birlikte kemik modellemesi sonucunda her yıl ~1,0–1,5° azalır. Bu fizyolojik gerileme iskelet maturasyonunda (≈16–18 yaş) 8–16° aralığına kadar sürer. ( Normative data on femoral version – PMC , Femoral anteversion | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org)
- Cinsiyet ve ırk farkları: Kız çocuklarında ve bazı Asya popülasyonlarında anteversiyon ortalamalarının erkeklere göre 2–4° daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
3. Normal Değerler
| Yaş grubu | Ortalama (°) | Geniş aralık (°) | Klinik yorum |
|---|---|---|---|
| Yenidoğan | 40 | 30–50 | Fizyolojik artmış torsiyon |
| 3–4 yaş | 25 | 15–35 | Gerileme başlar |
| 10–12 yaş | 15 | 5–25 | Çoğu hastada içine-basma azalır |
| ≥18 yaş | 10–15 | 5–20 | Yetişkin fizyolojik değer |
4. Ölçüm Teknikleri
4.1 Klinik Muayene
- Craig testi (Trokanterik prominens açısı): Diz 90° fleksiyonda yatarken büyük trokanterin en lateral konumunda tibia vertikale göre açı ölçülür.
- Staheli rotasyon profili: Prone pozisyonda maksimum aktif iç/dış rotasyon açıları karşılaştırılır.
4.2 Görüntüleme
| Yöntem | Açıklama | Avantaj | Dezavantaj |
|---|---|---|---|
| Aksiyel BT | Kalça ve diz seviyesinde 8–10 mm kalınlıklı kesitlerde boyun ekseni ve posterior kondil çizgisi açılarının ayrı ayrı ölçülüp toplanması/çıkarılması | Altın standart; 3-B rekonstrüksiyon olanağı | Radyasyon |
| MR (oblik aksiyel T1/T2) | Aynı geometrik prensip; özellikle Lee ya da Murphy ölçüm yöntemleri kullanılır | Radyasyonsuz; bütüncül eklem değerlendirmesi | FA değerini 2–5° düşük saptayabilir |
| Ultrason, EOS, biplanar röntgen | Pediatrik hastalarda sınırlı | Düşük maliyet | Operatör bağımlı, erişkin kemikte yetersiz |
MR-BT karşılaştırma çalışmaları, dört farklı ölçüm tekniğinde korelasyonun yüksek (r > 0,85) olmasına rağmen MR’nin gerçek torsiyonu sistematik olarak 3–4° düşük tahmin edebildiğini rapor etmiştir. (Discrepancies in Magnetic Resonance- and Computed Tomography-Based Femoral Version Measurements Despite Strong Correlations – PubMed)
5. Patolojik Sapmalar ve Klinik Önemi
| Durum | Anteversiyon | Klinik tablo |
|---|---|---|
| Koksa antetorta | ≥30° (erişkin) | İçe-basma yürüyüş, patellofemoral maltracking, anterior labrum yüklenmesi, diz iç rotasyonu |
| Koksa retrotorta | ≤5–10° | Dışa-basma yürüyüş (“out-toeing”), femoroasetabuler çarpma (cam tipi), posterior kalça ağrısı |
| Aşırı tibial eksternal torsiyon eşlik ederse | Maskelenmiş intoeing | Diz/ayak progrese pozitif açı korunabilir |
Artmış anteversiyon; patellofemoral ağrı, ön diz instabilitesi, osteoartrit, gelişimsel kalça displazisi ve labral yırtık insidansını artırır. Azalmış anteversiyon (retroversiyon) ise cam-tipi FAI, kalça abduksiyon kısıtı ve lumbosakral adaptif hiperlordoz ile ilişkilidir. (Femoral anteversion | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org)
6. Tedavi Yaklaşımları
6.1 Konservatif
- Doğal seyir izlem: Çoğu pediatrik olgu 8–10 yaşına kadar spontan düzelir.
- Fizyoterapi: Pelvis-kalça kas kuvvet dengesi, proprioseptif egzersiz.
- Ayakkabı tabanlık/ortez: Diz-ayak projeksiyonunu nötralize etme amaçlı fakat kanıt kısıtlı.
6.2 Cerrahi – Derotasyon Osteotomisi
- Endikasyon: Semptomatik (>25–30°) ante/retroversiyon, konservatif yanıtsızlık, açık epifiz sonrası.
- Teknikler: Subtrokanterik, intertrokanterik veya distal femoral kesiler; kilitleme plakları ya da intramedüller çivi ile fiksasyon; hedef torsiyon ±10–15°.
- Sonuçlar: 2–5 yıl takipte WOMAC, IKDC, HOOS skorlarında anlamlı iyileşme; komplikasyon %5-10 (kaynamama, sinir irritasyonu). ( Femoral Derotational Osteotomies – PMC )
7. Güncel ve Gelecek Eğilimler
- 3-B model tabanlı planlama: Yapay zekâ destekli otomatik torsiyon ölçümü ve hasta-özel kılavuz (PSI) üretimi.
- Biyomekanik simülasyon: Dinamik yürüyüş analizine torsiyon verisinin entegrasyonu, kişiselleştirilmiş rehabilitasyon protokolleri.
- Uzun dönem kohortlar: Anteversiyon değerlerinin osteoartrit gelişimi üzerindeki nedensel etkisini tanımlayan prospektif çalışmalar planlanmaktadır.
Keşif
Femoral Anteversiyonunun (AT Açısı) Keşif Tarihi ve Tarihsel Gelişimi
19. yüzyıl – “kavramsal keşif”
- 1868–1870 (Julius Wolff) – Berlinli anatom-cerrah Julius Wolff, kadavra femurlarında kondiler‐boyun eksenleri arasındaki torsiyonel sapmayı inceleyerek “Femur boynunun fizyolojik öne eğikliği”ni tanımladı. Bulgularını önce 1868’de Prusya Bilimler Akademisi’ne sundu; ardından “Ueber die innere Architectur der Knochen und ihre Bedeutung für die Frage vom Knochenwachsthum” başlıklı makalesiyle yayımladı (Virchows Archiv, 50: 389-450, 1870). Bu çalışma, daha sonra ünlü monografı “Das Gesetz der Transformation der Knochen” (1892) içinde genişletilerek yer aldı. (Femoral anteversion | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org, The classic: on the inner architecture of bones and its importance for …)
Erken 20. yüzyıl – Radyografik ölçüme geçiş
- S. P. Rogers (1931) – İlk kantitatif radyografik yöntem: tek düzlemli iki projeksiyon kullanarak femur boyun-kondil torsiyon açısını belirleyen teknik (J Bone Joint Surg 13: 821-824). Bu çalışma antetorsiyonun sayısal ifadesi için dönüm noktası oldu. (a method for determining the angle of torsion of the neck of the femur)
1950’ler – Klinik/radyolojik standardizasyon
- Dunn (1952) – Çocuklarda tek düzlemli “Dunn görüntüsü” ile boyun anteversiyonunu ölçme tekniği (JBJS Br 34-B: 181-186). (Anteversion of the neck of the femur; a method of measurement)
- Dunlap-Shands-Hollister vd. (1953) – Posterior kondil teğetini ve boyun eksenini ayrı filmlerde ölçüp trigonometrik toplama-çıkarma kuralını tarif ederek geniş kabul gören “Dunlap yöntemi”ni geliştirdiler (JBJS Am 35-A: 289-311). (A new method for determination of torsion of the femur – PubMed)
1950’ler–1970’ler – Biplan radyografi & nomogramlar
Ogata-Goldsand, Rippstein ve Ryder‐Crane gibi araştırıcılar iki düzlemli radyografiyi optimize eden modifikasyonlar yayımladılar; ancak yöntem yüksek varyasyon gösterdi. (The real measurement of anteversion of the femoral neck by computed tomography (CT scan) | European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology )
1978 – Bilgisayarlı tomografi çağı
- Weiner-Cook-Hoyt-Oravec (1978) – Anteversiyon ölçümünde ilk BT tekniği; tek oturumda boyun ve kondil eksenlerinin aynı aksiyel planda üst üste getirilerek doğrudan gonyometrik ölçüme imkân tanıdı (Orthopedics 1(4): 299-306). Teknoloji kısa sürede altın standart hâline geldi. (Computed tomography in the measurement of femoral anteversion – PubMed)
1980’ler–2000’ler – Manyetik rezonans ve üç-boyutlu rekonstrüksiyon
MR tabanlı protokoller (örn. Murphy metodu, 1987) radyasyonsuz torsiyon analizi sağladı; 1990’lardan itibaren BT-temelli 3-B modelleme, anteversiyonun cerrahi planlamadaki önemini pekiştirdi. (Assessment of Femoral Antetorsion With MRI)
Günümüz – Yapay zekâ, EOS ve otomatik ölçüm
Derin öğrenme algoritmaları ve düşük dozlu biplan-röntgen (EOS) sistemleri, femoral torsiyonu milimetrik doğrulukla otomatik saptayabilmekte; hasta-özel 3-B baskılı kesi kılavuzları (PSI) derotasyon osteotomilerini kişiselleştirmektedir.
İleri Okuma
- Wolff J. (1870). Ueber die innere Architectur der Knochen und ihre Bedeutung für die Frage vom Knochenwachsthum. Virchows Archiv, 50, 389-450. (Ueber die innere Architectur der Knochen und ihre Bedeutung für …)
- Wolff J. (1892). Das Gesetz der Transformation der Knochen. Berlin: A. Hirschwald. (Das Gesetz der Transformation der Knochen | WorldCat.org)
- Rogers S.P. (1931). A method for determining the angle of torsion of the neck of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery, 13(4), 821-824. (a method for determining the angle of torsion of the neck of the femur)
- Dunn D.M. (1952). Anteversion of the neck of the femur: a method of measurement. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 34-B(2), 181-186. (Anteversion of the neck of the femur; a method of measurement)
- Dunlap K., Shands A.R., Hollister L.C., Gaul J.S., Streit H.A. (1953). A new method for determination of torsion of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume, 35-A(2), 289-311. (A new method for determination of torsion of the femur – PubMed)
- Fabry, G.; MacEwen, G.D.; Shands, A.R. (1975). Torsion of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery Am, 55(8), 1726-1738.
- Weiner D.S., Cook A.J., Hoyt W.A., Oravec C.E. (1978). Computed tomography in the measurement of femoral anteversion. Orthopedics, 1(4), 299-306. (Computed tomography in the measurement of femoral anteversion – PubMed)
- Ogata K., Goldsand E.M. (1979). A simple biplanar method of measuring femoral anteversion and neck-shaft angle. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume, 61-A, 846-851. (The real measurement of anteversion of the femoral neck by computed tomography (CT scan) | European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology )
- Murphy S.B., Simon S.R., Kijewski P.K., Wilkinson R.H., Griscom N.T. (1987). Femoral anteversion. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume, 69-A(8), 1169-1176. (Femoral anteversion: significance and measurement – PMC)
- Nelitz, M. (2018). Femoral derotational osteotomies. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 11(2), 272-279.
- Luijkx, T.; Wilczek, M.; Knipe, H. (2023). Femoral anteversion. Radiopaedia.org (reference article, rID-30356).
- Dunlap, K.; Shands, A.R.; Hollister, L.C.; Gaul, J.S.; Streit, H.A. (1953). A new method for determination of torsion of the femur. Journal of Bone and Joint Surgery Am, 35-A, 289-311.
- Reikerås, O., & Høiseth, A. (1982). Femoral neck angles: a specimen study with special regard to bilateral differences. Acta Orthopaedica Scandinavica, 53(5), 775-779.
- Murphy, S. B., Simon, S. R., Kijewski, P. K., Wilkinson, R. H., & Griscom, N. T. (1987). Femoral anteversion. Journal of Bone and Joint Surgery, 69(8), 1169-1176.
- Tomczak, R. J., & Guenther, K. P. (1997). Imaging and intervention in developmental dysplasia of the hip. European Radiology, 7(1), 31-37.
- Hefti, F. (2007). Pediatric Orthopedics: Essentials of Practice (pp. 307-313). Springer.
- Argenson, J.N.; Flecher, X.; Parratte, S.; Aubaniac, J.M. (2007). Anatomy of the dysplastic hip and consequences for total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 465, 40-45.
- Hetsroni, I.; Dela Torre, K.; Duke, G.; Lyman, S.; Kelly, B.T. (2013). Sex differences of hip morphology in young adults with hip pain and labral tears. Arthroscopy, 29(1), 54-63.
- Staheli, L. T. (2016). Femoral anteversion and tibial torsion: significance and assessment. In Practice of Pediatric Orthopedics (pp. 79-83). Lippincott Williams & Wilkins.
- Litrenta, J.M.; Domb, B.G. (2018). Normative data on femoral version. Journal of Hip Preservation Surgery, 5(4), 410-424.
- Standring, S. (Ed.). (2021). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed., pp. 1461-1463). Elsevier.
- Zhang, S.; Liu, K.; Gao, G.; Lang, N.; Xu, Y. (2024). Discrepancies in Magnetic Resonance- and Computed Tomography-Based Femoral Version Measurements Despite Strong Correlations. Arthroscopy, 40(9), 2400-2410.e2.