Özgürlük Terapötik midir? Franco Basaglia’nın Psikiyatrik Reformu

1. Mayıs 2026 · arztchen

1973 yılının Şubat ayında, İtalya’nın kuzeydoğusundaki Trieste kentinde sıradışı bir yürüyüş gerçekleşti. San Giovanni Psikiyatri Hastanesi’nin Pavyonu’ndan çıkan, devasa bir mavi at heykeli — Marco Cavallo — şehrin dar sokaklarından geçirildi. Bu heykel, hastalar ve doktorlar tarafından birlikte yapılmıştı. Yürüyüşe katılanların ellerindeki pankartlarda şu slogan yazıyordu: “La libertà è terapeutica” — “Özgürlük terapötiktir.”

Bu olay, modern psikiyatri tarihinin en radikal reformunun sembolü haline geldi. Psikiyatrist Franco Basaglia’nın (1924-1980) önderliğindeki bu hareket, sadece İtalya’yı değil, tüm dünyadaki akıl sağlığı hizmetlerini yeniden tanımladı.

Basaglia’nın düşüncesinin temelini, Kanadalı sosyolog Erving Goffman’ın Asylums (1961) adlı eserinden aldığı “toplam kurum” (total institution) kavramı oluşturur. Goffman’a göre, akıl hastaneleri gibi kurumlar, bireyin toplumsal kimliğini silerek onu “olmayan kişi”ne (non-person) dönüştürür. Basaglia, bu kavramı varoluşçu felsefe (özellikle Jean-Paul Sartre) ve fenomenoloji (Binswanger, Husserl, Minkowski) ile birleştirerek, akıl hastanesinin sadece bir tedavi kurumu değil, aynı zamanda bir sosyal kontrol ve dışlama mekanizması olduğunu savundu.

1961’de Gorizia’daki psikiyatri hastanesinin başına geçtiğinde karşılaştığı manzara şoke ediciydi: Hastalar haftalarca, hatta aylarca kafeslere kapatılmıştı; elektroşoklar ceza aracı olarak kullanılıyordu; zorunlu ceketler (straitjackets) ve ağır sedasyon rutin uygulamalardı. Basaglia için bu kurum bir “zindan”dan farklı değildi.

Basaglia’nın en radikal psikolojik adımlarından biri, “tanıyı paranteze alma” (putting diagnosis into brackets) uygulamasıydı. Varoluşçu fenomenolojiden ilham alan bu yaklaşım, hastanın “şizofren” veya “bipolar” gibi bir etiket olarak değil, özgün öznel deneyimiyle karşılaşmayı öngörüyordu. Bu, psikiyatrideki biyomedikal paradigmanın tam tersine, insanın öznelliğini ve anlam arayışını merkeze alan bir duruştu.

Basaglia’ya göre, tanı bir “hüküm”e dönüşmüştü; hastalar bu hükümlerle ömür boyu “ehliyetsiz” ilan ediliyor, sivil hakları ellerinden alınıyordu. 1904 yılındaki İtalyan yasasına göre, bir akıl hastanesine yatırılan kişi 30 gün sonra siyasi ve medeni haklarını kaybeder, mahkeme kayıtlarına “deli” olarak işlenirdi. Basaglia, bu durumu “hastalık-tehlike” (illness-danger) ikilisinin yarattığı bir toplumsal dışlama olarak gördü.

1971’de Trieste’deki San Giovanni Hastanesi’nin başına geçen Basaglia, yaklaşık 1.200 hastayla karşılaştı; çoğu zorunlu tedavi altındaydı. Ancak bu kez amaç, sadece koşulları iyileştirmek değil, kurumun kendisini ortadan kaldırmaktı. 1971-1974 arasında hastane, Gorizia’da on yılda yapılanların iki katı hızda dönüştü:

Zorlayıcı uygulamaların kaldırılması: Şok terapileri, fiziksel kısıtlamalar ve zorunlu ilaçlamalar sona erdirildi.
Mekansal açılım: Bölümler arasındaki duvarlar ve parmaklıklar kaldırıldı, kapılar açıldı.
Cinsiyet ayrımının kaldırılması: Hastanenin katı cinsiyet ayrımı sona erdi (bu, dönemin “ahlaki paniklerine” yol açsa da).
Sektörel örgütlenme: Hastane, kentin ve bölgenin farklı alanlarına karşılık gelen sektörlere bölündü; böylece hastalar kendi yaşadıkları mahallelerle yeniden bağlantı kurabilecekti.

Basaglia’nın en yenilikçi uygulamalarından biri, 1965’te Gorizia’da başlayan ve Trieste’de sürdürülen “genel toplantılar” (Stationsversammlungen) idi. Bu toplantılara hastalar, doktorlar, hemşireler, psikologlar ve gönüllüler birlikte katılıyordu. Bu uygulama, Michel Foucault’nun iktidar-bilgi ilişkisini eleştiren analizleriyle de uyumlu olarak, doktorun “tek otoritesini” sorguluyor ve tedavi sürecine hastanın aktif katılımını sağlıyordu.

Bu toplantılar, sadece tedavi kararlarının değil, hastanenin günlük işleyişinin de demokratikleştirilmesi anlamına geliyordu. “Demokratikleştirilmiş psikiyatri” kavramı, tam da bu noktada anlam kazanıyordu: Psikiyatri, artık bir “üstten” dayatma değil, ortak bir mücadele alanıydı.

Trieste’de ayrıca, hastaların doğrudan iş dünyasına geçiş yapmasını sağlayan kooperatifler kuruldu. Bu kooperatifler, düzenli iş sözleşmeleri ve adil ücretlerle çalışıyordu. Bu uygulama, psikiyatrinin sadece “hastalığı tedavi etme” değil, “vatandaşlık haklarını geri verme” işlevi görmesi gerektiği ilkesinin somutlaşmasıydı.

1977’ye gelindiğinde, San Giovanni’de sadece 131 yatak hastası kalmıştı; bunların 81’i kendi istekleriyle oradaydı — neredeyse “misafir” olarak.

13 Mayıs 1978’de İtalyan Parlamentosu tarafından onaylanan 180 Sayılı Yasa (daha sonra 833 Sayılı Yasa’ya dahil edildi), dünya tarihinde bir ilkti: Tüm akıl hastanelerinin kapatılmasını öngören ilk yasal düzenleme. Yasanın temel hükümleri şunlardı:

Hastaneden topluma kayma: Psikiyatrik yardım, akıl hastanelerinden toplum merkezlerine kaydırıldı.
Yeni akıl hastanesi yasağı: Yeni akıl hastaneleri inşa edilemez; mevcutlara yeni hasta kabul edilemez.
Genel hastanelerde psikiyatri servisleri: Genel hastanelerde en fazla 14-16 yataklı psikiyatri servisleri açılabilir.
Zorunlu tedavinin istisnai hale getirilmesi: Zorunlu tedavi, ancak toplum tabanlı hizmetler yetersiz kaldığında ve hasta dışarıda tedaviyi reddettiğinde uygulanabilir.

Yasanın en radikal boyutu, zorunlu tedavinin gerekçesinde “tehlikelilik” (dangerousness) kavramının kaldırılmasıydı. 1904 yasasında, “kendine ve başkalarına zarar veren, toplumda skandal yaratan” kişiler zorla yatırılabiliyordu. 180 Sayılı Yasa’ya göre ise zorunlu tedavinin tek gerekçesi, ciddi bir ruhsal bozukluğun acil tedavi gerektirmesi, hastanın tedaviyi reddetmesi ve hastane dışında tedbir alınamamasıydı.

Bu değişim, psikiyatrinin “gözaltı” (custody) işlevinden “bakım” (care) işlevine geçişinin hukuki ifadesiydi. Artık psikiyatri, adli sistemin bir uzantısı değil, sağlık sisteminin bir parçasıydı.

Basaglia, R.D. Laing, David Cooper, Michel Foucault ve Thomas Szasz gibi “anti-psikiyatri” hareketinin öncüleriyle fikir alışverişinde bulundu. Ancak ABD’li psikiyatrist Thomas Szasz (1920-2012), Basaglia’yı sert bir şekilde eleştirdi. Szasz, 188 sayfalık bir incelemesinde Basaglia’yı “gerçek bir sahtekar” (real phony) olarak nitelendirdi ve İtalya’da akıl hastanelerinin sonunun bir “hayal” olduğunu savundu.

2023 yılında yayınlanan bir akademik çalışma, Szasz’ın Basaglia’yı “yanlış temsil ettiğini” (misrepresent) ortaya koydu. Szasz’ın eleştirisi, kısmen, modern “sosyal-terapötik devlet” fikrine olan kuşkusuyla ilişkilidir. Ancak Basaglia, Szasz’ın iddia ettiği gibi psikiyatridan tamamen vazgeçen bir “anti-psikiyatrist” değildi; aksine, psikiyatrinin toplumsal ve hukuki çerçevesini dönüştürmeye çalışan bir reformistti.

Szasz ve Laing, büyük ölçüde psikoterapi gibi gönüllü uygulamalar üzerinden çalıştılar ve zihinsel sağlık yasalarının zorlayıcılığından kaçındılar. Basaglia ise tam tersine, zihinsel sağlık hukuku içinde kalarak onu değiştirmeyi seçti. Bu, onu hem radikal hem de pragmatik kılan bir özellikti: “Kurumu inkar etmek” (L’istituzione negata) yerine, kurumu yıkmayı hedefledi.

Basaglia’nın “özgürlük terapötiktir” ilkesi, günümüzde “açık kapı politikası” (open-door policy) olarak bilinen uygulamalarla bilimsel olarak test edilmektedir. Son yıllarda yapılan kapsamlı araştırmalar, bu politikaların etkinliğini desteklemektedir:

2024 yılında Oslo’daki Lovisenberg Diakonale Hastanesi’nde yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, açık kapı politikasının uygulandığı servislerde zorlayıcı önlemlerin (zorunlu ilaçlama, izolasyon, fiziksel kısıtlama) %6.9 daha az kullanıldığı tespit edildi. Açık kapı servisindeki hastaların %26.5’ine zorlayıcı önlem uygulanırken, kapalı serviste bu oran %33.4’tü.

Aynı çalışmada, hastaların zorlayıcılık deneyimi puanı (ECS) açık kapı servisinde 1.3/4, kapalı serviste ise 1.8/4 olarak ölçüldü. Hastalar açık kapı servisinde kendilerini daha güvende hissettiler (12.2/20 vs. 8.7/20).

2023 yılında İsviçre’de yapılan büyük ölçekli bir kohort çalışması (22.172 yatışı kapsayan), açık kapı servislerinde tedavi gören hastaların zorlayıcı önlemlere maruz kalma olasılığının, kapalı servislere göre 3 ila 10 kat daha düşük olduğunu gösterdi.

Açık kapı politikalarının en sık dile getirilen eleştirisi, güvenlik riskleridir. Ancak 2024 Oslo çalışması, açık kapı servisinde intihar girişimi ve şiddet olaylarının artmadığını, hatta bazı göstergelerde azaldığını ortaya koydu. 2025 yılında Dortmund’daki bir çalışma da, açık kapı politikasının mekanik kısıtlamaları ve “bir-kişi-özel-gözetim” (one-to-one supervision) ihtiyacını azalttığını, kaçış olaylarının sayısının artmasına rağmen süresinin kısaldığını gösterdi.

2025’te yayınlanan bir sistematik derleme, açık kapı politikalarının; daha iyi bir servis atmosferi, daha hasta-merkezli bakım, daha profesyonel değerlendirme, zorlayıcı önlemlerde azalma ve psikososyal işlevsellikte iyileşme ile ilişkili olduğunu belirtti.

2018 yılında yayınlanan kapsamlı bir derleme, zorlayıcı önlemleri azaltmada etkili yedi kategorideki müdahaleleri inceledi: organizasyon, personel eğitimi, risk değerlendirmesi, ortam, psikoterapi, olay sonrası değerlendirmeler ve önceden hazırlanmış planlar. Bu müdahalelerden özellikle:

Organizasyonel değişiklikler (açık kapılar, daha küçük servisler, personel artışı): 35 çalışmadan 29’unda etkili bulundu.
Yapılandırılmış risk değerlendirme araçları (örneğin Brøset Şiddet Kontrol Listesi): İki RCT’de izolasyon oranlarında %27 ve izolasyon süresinde %45 azalma sağlandı.

Bu bulgular, Basaglia’nın 50 yıl önce savunduğu ilkelerin bilimsel olarak doğrulandığını göstermektedir.

180 Sayılı Yasa’nın üzerinden 45 yıldan fazla zaman geçti. İtalya, psikiyatri hastanelerini tamamen kapatan ve kapsamlı bir toplum temelli sistemle değiştiren tek ülke olma özelliğini sürdürüyor. Bu model, özellikle Latin Amerika’da büyük yankı uyandırdı:

Brezilya: 2001’deki “Paulo Delgado Yasası” ile CAPS (Psikososyal Destek Merkezleri) sistemi kuruldu; bu, İtalyan modelinin bir uyarlamasıdır.
Paraguay ve Peru: Son yıllarda toplum temelli bakımı teşvik eden ilerici mevzuatlar kabul etti.

WHO, Trieste’yi ve bölgesini, “deinstitutionalization”ın (kurumsallaşmadan çıkış) pratik bir örneği olarak tanımlamıştır.

Ancak model kusursuz değildir. 40 yıllık bir değerlendirme çalışması, reformun uygulanmasındaki birtakım zorlukları ortaya koymuştur:

Kaynak yetersizliği: Yasa, öncü ilkelerle kabul edilmiş olsa da, yeterli finansman ve insan kaynağıyla desteklenmemiştir.
Bakım sürekliliğinde sorunlar: Son ulusal çalışmalar, kişilik bozuklukları, bipolar bozukluk, depresyon ve psikotik bozukluklar için tedavi kalitesinde bölgeler arası farklılıklar olduğunu göstermiştir.
Yatak kapasitesi: İtalya’da 100.000 kişi başına düşen psikiyatri yatağı sayısı (46), Birleşik Krallık (58) ve ABD (77) ile karşılaştırıldığında düşüktür. Bu durum, ağır hastalar için yeterli yatak bulunamaması eleştirilerine yol açmaktadır.
“Reformun reformu” çağrıları: Yasa, 1978’den bu yana sürekli olarak eleştirilmiş, “popülizm”le suçlanmış ve hatta sabote edilmiştir.

Günümüzdeki tartışmalar, 2006 BM Engelli Hakları Sözleşmesi (CRPD) çerçevesinde yeni bir boyut kazanmıştır. CRPD, zorunlu tedaviyi ve tıbbi müdahaleleri, “hukuki kapasite” (legal capacity) kavramı üzerinden sorgulamaktadır. Basaglia’nın 1978’de açtığı hak temelli yaklaşım, şimdi küresel ölçekte yeni bir hukuki zeminde tartışılmaktadır.

Basaglia’nın “özgürlük terapötiktir” sloganı, pozitif psikoloji ve özerklik (autonomy) teorileriyle de uyumludur. Özbelirleme kuramına (Self-Determination Theory) göre, insanın psikolojik iyilik hali için üç temel ihtiyacı vardır: özerklik, yeterlilik ve ilişkililik. Akıl hastanelerinin “toplam kurum” yapısı, bu üç ihtiyacı da sistematik olarak ortadan kaldırır:

Özerklik: Karar alma hakkı elinden alınır.
Yeterlilik: Günlük yaşam becerileri pasifleştirilir.
İlişkililik: Aile ve toplumdan koparılır.

Basaglia’nın reformu, tam da bu ihtiyaçları yeniden inşa etmeyi hedefledi: Kooperatifler yeterliliği, toplum merkezleri ilişkililiği, stationsversammlungen ise özerkliği geri verdi.

Günümüzde travma bilgisi, zorlayıcı psikiyatri uygulamalarının kendisinin bir travma kaynağı olduğunu göstermektedir. Zorunlu yatış, izolasyon ve fiziksel kısıtlama, hastalarda “yeniden travmatizasyon”a yol açabilir. Açık kapı politikalarının ve toplum temelli bakımın terapötik etkisi, kısmen de bu travmatik deneyimlerin önlenmesiyle açıklanabilir.

Basaglia’nın reformu, damgalanma (stigma) teorisi açısından da önemlidir. Erving Goffman’ın Asylums‘ında belirttiği gibi, akıl hastanesi, bireyin toplumsal kimliğini “deli” etiketiyle damgalayan bir “damgalanma merkezi”dir. Topluma dönüş, bu damgalanmayı azaltarak bireyin “tam vatandaş” olarak yeniden tanınmasını sağlar.

Bugün Trieste’deki eski San Giovanni hastanesi, “Ex-Opp” (eski manikomio) adıyla anılan bir halk parkına dönüştürülmüştür. 5.000’den fazla gül türünün bulunduğu bu parkta, duvarlarda hâlâ o eski sloganlar okunmaktadır: “La libertà è terapeutica” (Özgürlük terapötiktir), “La verità è rivoluzionaria” (Gerçek devrimcidir). Marco Cavallo’nun bronz heykeli de burada durmaktadır.

Basaglia’nın reformu, psikiyatriyi bir “hapis”ten “hizmet”e dönüştürmeye çalışan, insan onurunu merkeze alan bir hareketti. Eleştirileri ve uygulama zorlukları elbette vardır; ancak 45 yıllık deneyim, toplum temelli, hak temelli ve özgürlükçü bir psikiyatrinin mümkün olduğunu göstermiştir. Günümüzde açık kapı politikalarına ilişkin bilimsel kanıtlar, Basaglia’nın sezgisel olarak savunduğu ilkeyi — özgürlüğün kendisinin bir tedavi aracı olduğunu — giderek daha fazla desteklemektedir.

Susanne Schaber’in makalesinde de vurgulandığı gibi, İtalyan toplumu “saf depolamaya” (reine Verwahrung) bir daha asla dönmemiştir. Bu, belki de Basaglia’nın en büyük zaferidir: Psikiyatrinin sadece bir tıp dalı değil, aynı zamanda bir toplumsal medeniyet göstergesi olduğunu kanıtlamıştır.

İlgili Yazılar

fēteō

Liken

Temporomandibular Bozuklukların Öz Tedavisi

bactērium

Yorum Yaz