“Perkütan” terimi, Latince “per” anlamına gelen “per-” ve deri anlamına gelen “kütanöz” kelimelerinden türetilmiştir. Dolayısıyla “perkütan”, büyük bir kesiye gerek kalmadan deriden yapılan bir işlemi ifade eder. Perkütan kapak müdahaleleri kavramı birkaç on yıldır ortalıkta dolaşıyor ancak özellikle aort kapak replasmanlarında önemli gelişmeler 2000’li yılların başında başladı. İnsana ilk perkütan aort kapak implantasyonu 2002 yılında Fransa’da Dr. Alain Cribier tarafından gerçekleştirildi.
Tanım:
Daha yaygın olarak Transkateter Aort Kapak Değişimi (TAVR) veya Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu (TAVI) olarak adlandırılan Perkütan Aort Kapak Değişimi (PAVR), hastalıklı bir aort kapakçığını değiştirmek için kullanılan minimal invazif bir prosedürdür. Genellikle yaş, sağlık durumu veya diğer faktörler nedeniyle geleneksel açık kalp ameliyatı için orta ila yüksek risk altında olan hastalar için kullanılır.
Prosedür:
- Erişim: En yaygın erişim yolu transfemoraldir; burada kasıktaki femoral arter yoluyla bir kateter sokulur. Diğer erişim noktaları arasında subklavyen arter, doğrudan aortik erişim ve hatta sol ventrikülün tepesinden transapikal erişim yer alabilir.
- Kapak Geçişi: Doğal aort kapağı boyunca bir kılavuz tel geçirilir.
- Balon Valvüloplasti: Bu, stenotik aort kapağının önceden genişletilmesi için yapılabilir.
- Kapak Yerleştirilmesi: Bir balon kateter veya kendiliğinden genişleyebilen sistem üzerine monte edilen bir biyoprotez kapak daha sonra doğal aort kapağı boyunca konumlandırılır ve yerleştirilir.
- Değerlendirme: Yeni kapağın konumu ve işlevi ekokardiyografi ve anjiyografi kullanılarak değerlendirilir.
- Kapatma: Kateter çıkarılır ve giriş noktası kapatılır.
Avantajları:
- Minimal invaziv (sternotomiye veya kardiyopulmoner baypasa gerek yoktur).
- İyileşme süresi ve hastanede kalış süresi kısalır.
- Açık cerrahi için yüksek riskli kabul edilen hastalar için uygundur.
Riskler ve Sınırlamalar:
- Kateter yerleştirilmesine bağlı vasküler komplikasyonlar.
- İnme riski.
- Paravalvüler sızıntı.
- Valf hatalı konumu veya yer değiştirmesi.
- Kalp pili implantasyonunu gerektiren iletim bozuklukları.
Endikasyon
Transkateter Aort Kapak Değişimi (TAVR) olarak da bilinen Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu (TAVI), öncelikle semptomatik ciddi aort darlığının tedavisi için endikedir. TAVI’ye devam etme kararı genellikle girişimsel kardiyologlar ve kardiyotorasik cerrahların da dahil olduğu bir kalp ekibinin multidisipliner değerlendirmesine dayanır. Genel endikasyon kriterleri şunlardır:
TAVI Endikasyon Kriterleri:
Aort Stenozunun Şiddeti: TAVI, tipik olarak aşağıdaki gibi tanımlanan ciddi aort stenozu olan hastalarda endikedir:
- Aort kapak alanı < 1,0 cm² veya kapak alanı indeksi < 0,6 cm²/m² Ortalama gradyan > 40 mmHg veya tepe jet hızı > 4 m/s
Semptomatik Durum: Hastada aort stenozu ile ilişkilendirilebilecek aşağıdaki gibi semptomlar bulunmalıdır: - Anjina, göğüs ağrısı
- Senkop
- Kalp yetmezliği veya efor sırasında nefes darlığı
Cerrahi Risk Değerlendirmesi: Geleneksel olarak TAVI, standart cerrahi aort kapak replasmanı (SAVR) için ameliyat edilemeyen veya yüksek cerrahi risk altında olduğu düşünülen hastalar için ayrıldı. Göğüs Cerrahisi Derneği (STS) risk puanı ve EuroSCORE gibi değerlendirme araçları sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak son çalışmalar endikasyonları genişletti ve artık TAVI aşağıdakiler için değerlendiriliyor:
- Yüksek riskli hastalar
- Orta riskli hastalar
- Ve hatta bazı düşük riskli hastalar (daha yeni deneme verilerine dayanarak)
- Kontrendikasyonların Yokluğu: Aşağıdakilerden hiçbiri olmamalıdır:
- Aktif endokardit veya diğer kontrolsüz enfeksiyonlar
- PCI’ye uygun olmayan ciddi çok damar koroner arter hastalığı
- Kalp dışı hastalıklar nedeniyle yaşam beklentisinin bir yıldan az olması
Anatomik Uygunluk: TAVI için bazı anatomik hususlar önemlidir; örneğin:
- Aort halkasının yeterli boyut ve şekli
- Vasküler erişim fizibilitesi (örn. iliofemoral damarların boyutu ve kıvrımlılığı)
- Kapak implantasyonunu engelleyebilecek önemli aort hastalığının olmaması
Daha İyi Alternatif Tedavi Yok: Diğer koşullar veya tedaviler, hastanın durumu için TAVI’den daha önemli bir fayda sağlamamalıdır.
Hasta Onamı: Hastanın yararları, riskleri ve alternatifleri konusunda iyi bilgilendirilmesi ve işlemi yaptırmaya istekli olması gerekir.
Risk ve Komplikasyonlar
Komplikasyon oranları çalışmaya, hasta popülasyonuna, cerrahi ekibin deneyimine ve diğer faktörlere bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Yaygın olarak bildirilen bazı risklere genel bir bakış:
Vasküler Komplikasyonlar
- Küçük: ~%5-10
- Büyük: ~%1-6
Kanama Olayları
- Hayatı tehdit eden kanama: ~%2-6
- Büyük kanama: ~%10-20
Felç
- Erken (30 gün içinde): ~%2-4
- Geç (30 günden fazla): ~%1-3
Kalp Pili İmplantasyonu
- ~%6-25, vana tipi ve önceden mevcut koşullar gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak
- ~%1-5, Akut böbrek hasarı
Ölüm oranı
- 30 günlük mortalite: ~%2-5
- 1 yıllık mortalite: ~%10-25, risk faktörlerine ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak
Cerrahi Müdahale Olmadan 2 Yıllık Ölüm Oranları
Aort darlığı
Tedavi edilmeyen ciddi aort darlığı hastalarında ölüm oranları yüksek olabilir. Çeşitli çalışmalara göre:
2 yıllık ölüm oranı %40 ila %60 arasında değişebilir; hatta bazı çalışmalar %75’e kadar yüksek oranlar önermektedir.
Aort Yetersizliği
Tedavi edilmeyen aort yetersizliğine ilişkin veriler nispeten azdır, ancak tahminler semptomatik hastalar için 2 yıllık ölüm oranlarının %20 ila %30 civarında olabileceğini düşündürmektedir.
Bu oranların hastalığın şiddeti, eşlik eden diğer hastalıkların varlığı, yaşı ve hastanın genel sağlık durumu gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak önemli ölçüde değişebileceğini unutmamak önemlidir.
Mortaliteyi Etkileyen Faktörler
- Darlık/Yetersizliğin Şiddeti: Durum ne kadar şiddetli olursa ölüm oranı da o kadar yüksek olur.
- Komorbid Durumlar: Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği veya böbrek hastalığı gibi diğer sağlık sorunları olan hastalarda ölüm oranları daha yüksektir.
- Yaş: İleri yaş, özellikle diğer sağlık sorunlarının da eşlik ettiği durumlarda genellikle daha yüksek ölüm oranıyla ilişkilendirilir.
Kaynak:
- Cribier, A., Eltchaninoff, H., Bash, A., Borenstein, N., Tron, C., Bauer, F., … & Litzler, P. Y. (2002). Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 106(24), 3006-3008.
- Smith, C. R., Leon, M. B., Mack, M. J., Miller, D. C., Moses, J. W., Svensson, L. G., … & Webb, J. G. (2011). Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. New England Journal of Medicine, 364(23), 2187-2198.
- Leon, M. B., Smith, C. R., Mack, M., Miller, D. C., Moses, J. W., Svensson, L. G., … & Webb, J. G. (2010). Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. New England Journal of Medicine, 363(17), 1597-1607.
- Popma, J. J., Deeb, G. M., Yakubov, S. J., Mumtaz, M., Gada, H., O’Hair, D., … & Adams, D. H. (2019). Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. New England Journal of Medicine, 380(18), 1706-1715.
- Mack, M. J., Leon, M. B., Thourani, V. H., Makkar, R., Kodali, S. K., Russo, M., … & Smith, C. R. (2019). Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. The New England journal of medicine, 380(18), 1695-1705.
- Eggebrecht, H., Schmermund, A., Voigtländer, T., Kahlert, P., Erbel, R., & Mehta, R. H. (2012). Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation (TAVI): a meta-analysis of 10,037 published patients. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 8(1), 129-138.
- Ando, T., & Briasoulis, A. (2018). Acute Kidney Injury Following Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. International journal of cardiology, 270, 132-139.
- Otto, C. M., & Prendergast, B. (2014). Aortic-valve stenosis— from patients at risk to severe valve obstruction. New England Journal of Medicine, 371(8), 744-756.
- d’Arcy, J. L., Coffey, S., Loudon, M. A., Kennedy, A., Pearson-Stuttard, J., Birks, J., … & Prendergast, B. D. (2016). Large-scale community echocardiographic screening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people: the OxVALVE Population Cohort Study. European Heart Journal, 37(47), 3515-3522.
- Nishimura, R. A., Otto, C. M., Bonow, R. O., Carabello, B. A., Erwin, J. P., Guyton, R. A., … & Sundt, T. M. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 63(22), e57-e185.
