Protrüzyon

10. Aralık 2021 · arztchen

Etimoloji

Terim, Latince “ileri, öne doğru” anlamındaki pro- ön eki ile “itmek, sıkıştırmak” fiili trudere’nin birleşiminden türetilmiş olan protrudere (“dışarı itmek”) fiilinin geçmiş zaman edilgen hâli protrusus’a dayanır. 1640’lı yıllarda Fransızcada protrusion biçimiyle “çıkıntı yapma eylemi; dışarı çıkma durumu” anlamında kullanılmaya başlanmış, 18. yüzyıldan itibaren tıp terminolojisine entegre olmuştur. Tıbbi bağlamda terim, bir doku veya organ parçasının normal anatomik sınırlarını aşarak komşu yapıların önüne doğru yer değiştirmesini ifade eder. Zıt kavram olan retrüzyon (Lat. retro- “geri” + trudere) aynı morfolojik mantıkla türetilmiş olup geri çekilme durumunu tanımlar.

Filogenez ve Evrimsel Biyoloji

Protrüzyon yeteneği, özellikle çene hareketliliği bağlamında omurgalılar evriminde birden fazla kez bağımsız olarak ortaya çıkmıştır. Teleost balıklarda maksiller ve premaksiller kemiklerin rostral yönde ilerletilmesi (faringeal çene mekanizmasıyla entegre protrüzyon), av yakalama başarısını belirgin ölçüde artırmış ve bu morfolojik adaptasyon, aktinopterygilerin radyasyonunda kilit bir yenilik olarak değerlendirilmektedir. Memelilerde temporomandibular eklemin evrimsel dönüşümü –squamozal eklemden dentale bağlanan sekonder çene eklemine geçiş– protrüzyon ve laterotrüzyon hareketlerini mümkün kılmıştır. İnsanlarda mandibular protrüzyon, bipedalizmle birlikte değişen kafa tabanı açısı ve oklüzyal düzlemin yönlenmesiyle şekillenmiştir. Buna karşın, omurlararası disk protrüzyonu evrimsel bir dezavantaj olarak görülebilir: dik yürümenin getirdiği aksiyel yüklenme, annulus fibrosusun postero-lateral bölgelerinde tekrarlayan stres birikimine yol açarak nükleus pulposusun migrasyonuna zemin hazırlamıştır. Protrusio bulbi (egzoftalmi) ise türler arasında farklılık gösterir; örneğin derin deniz balıklarında ışığa duyarlılığı artırmak üzere yörünge içi basınç düzenlemesiyle gelişmiş bir adaptasyon iken, insanda tiroid oftalmopati gibi patolojik süreçlerin bir sonucudur.

Patofizyoloji ve Mekanizma

Protrüzyonun temel mekanizması, bir kompartman içindeki hacim artışına veya bağ dokusu sınırlarının yetmezliğine bağlı olarak doku veya organın direncin az olduğu yöne doğru yer değiştirmesidir.

Omurlararası disk protrüzyonu: Annulus fibrosus’un periferik lamelleri sağlam kalmakla birlikte, nükleus pulposusun radyal fissürler boyunca disk sınırlarını aşmadan lokal bir çıkıntı oluşturmasıdır. Bu evrede posterior longitudinal bağ intaktır. Basınç dağılımındaki bozulma, endplatelere aktarılan yükün asimetrikleşmesine neden olur. Protruzyonun disk herniasyonundan farkı, nükleusun annulusun en dış liflerini rüptüre etmemiş olmasıdır.

Protrusio asetabuli: Asetabulum fossasının medial duvarının pelvik boşluğa doğru deformasyonuyla karakterizedir. Primer formda asetabular labrumun aşırı derinliği ve ligamentum teresin gerginliği rol oynar. Sekonder formda ise romatoid artrit, ankilozan spondilit veya travma sonrası osteokondral zayıflama sonucu femur başının mediale itilmesiyle ortaya çıkar. Femorasetabular impingement mekanizması bu süreci hızlandırır.

Protrusio bulbi (egzoftalmi): Orbita içi hacim artışının (retroorbital yağ dokusu hipertrofisi, ekstraoküler kaslarda lenfositik infiltrasyon ve fibrozis) kemik duvarlarla sınırlandırılamaması sonucu göz küresinin anteriora deplasmanıdır. Graves oftalmopatisinde tiroid stimülan hormon reseptörüne karşı otoantikorlar, orbital fibroblastlarda hyalüronan sentezini ve adipogenezi tetikler; aynı zamanda inflamatuar sitokinler (IL-1, TNF-α, IFN-γ) kas lifleri arasında ödem ve fibrozise yol açar.

Mandibular protrüzyon: Dinlenim konumundan itibaren alt çenenin horizontal düzlemde anteriora hareketidir. Primer motor aktivatör her iki lateral pterygoid kasın simultan kontraksiyonudur; bu kaslar kondilin artiküler eminensin postero-inferior eğimi boyunca aşağı ve öne kaymasını sağlar. Temporal kasın medial (derin) lifleri protrüzyona yardımcı olurken, masseter ve medial pterygoid kaslar bu harekette antagonistik rol oynar. Trigeminal sinirin motor dalı (V3) tarafından innerve edilen bu kas grubu, kortikal kontrol altında ritmik çiğneme paterni üretir.

Klinik ve Farmakolojik Yönler

Klinik bulgular protrüzyonun lokalizasyonuna ve derecesine göre değişir. Omurlararası disk protrüzyonunda nöral elemanların kompresyonu tipik olarak radiküler ağrı, parestezi ve miyotomal güç kaybı ile kendini gösterir. Lumbal bölgede protrüzyon, nörojenik kladikasyona (belirli mesafe yürüme sonrası bacaklarda ağırlaşma ve uyuşma) neden olabilir. Protrusio asetabulili hastalarda derin kasık ağrısı, kısıtlı internal rotasyon ve adduksiyon kontraktürü sık görülür; uzun dönemde sekonder osteoartrit gelişir. Egzoftalmide proptozis ölçümü (Hertel ekzoftalmometresi ile) takip edilir; şiddetli vakalarda optik nöropati, korneal maruziyet ve lagoftalmi ortaya çıkar. Mandibular protrüzyon diş hekimliğinde oklüzyon analizinde kritiktir: protrüzyon sırasında anterior rehberlik, posterior diskalkınç ve grup fonksiyonu gibi parametreler değerlendirilir; protrüzyon sınırlaması temporomandibular disfonksiyonda sık bulgudur.

Farmakolojik modülasyonun kapsamı patofizyolojik sürecin ana belirleyicisine göre değişir. İnflamatuar komponentin baskın olduğu durumlarda (egzoftalmide orbital inflamasyon, disk protrüzyonunda radikülite eşlik eden perinöral inflamasyon) kortikosteroidler tercih edilir. Orbital hastalıkta metilprednizolonun intravenöz pulse tedavisi, proptozis ve diplopiyi azaltabilir; ancak yanıt oranı sınırlıdır ve nüks sıktır. Disk protrüzyonunda epidural steroid enjeksiyonları, inflamatuar sitokin üretimini baskılayarak ağrıda kısa-orta vadeli düzelme sağlar. Kas kökenli protrüzyon mekanizmalarında (örneğin bruksizme bağlı mandibular protrüzyon alışkanlığı) santral etkili kas gevşeticiler (tizanidin, baklofen) veya selektif GABA agonisti olmayan non-benzodiazepin ajanlar kullanılabilir. Nörojenik ağrı bileşeninde gabapentinoidler (gabapentin, pregabalin) volttaj kapılı kalsiyum kanallarının α2δ alt birimine bağlanarak nosisepsiyonu modüle eder. Protruzyonla ilişkili ağrıda nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (naproksen, diklofenak) siklooksijenaz enzimini inhibe ederek prostaglandin sentezini baskılar. Cerrahi endikasyon, konservatif tedaviye dirençli ilerleyici nörolojik defisit, intolerabl ağrı veya hayati risk taşıyan proptozis (optik kanal basısı) durumlarında ortaya çıkar; disk protrüzyonunda mikrodiskektomi, egzoftalmide orbital dekompresyon, protrusio asetabulide periasetabular osteotomi uygulanır.

Keşif

I. Karanlıktaki İlk Işıltılar: Antik Çağ’ın Hayreti

İnsanlığın şafağında, beden bir gizemdi. Mısırlı hekimler mumyalama sırasında fark etmişlerdi: Omurgayı oluşturan kemik parçaları arasında, bazı cesetlerde olağandışı bir şişlik, sanki kemiğin kendisi bir anlığına yerinden fırlamış gibiydi. Ancak bu gözlem, tanrıların gazabına veya ruhun bedenden ayrılışının tuhaf bir yankısına yoruluyor, sistematik bir bilginin parçası olmuyordu.

Hipokrat okulu, MÖ 5. yüzyılda bu bulanık sezgiye ilk rasyonel müdahaleyi yaptı. “Eklem hastalıkları üzerine” adlı risalede, çene kemiğinin yerinden oynayıp öne fırlaması “prognathismos” olarak tanımlanıyor, manuel redüksiyon yöntemleri tarif ediliyordu. Galenos, MS 2. yüzyılda, canlı hayvan diseksiyonları sırasında omurlar arasındaki “pate loimion” (jelatinimsi merkez) üzerine notlar düştü. Fakat retorik soru havada kaldı: Bu yumuşak kitle, bir itme ile dışarı çıkabilir miydi? Galenos’un teorisi, bedenin dört hılt dengesi üzerine kuruluydu; çıkıntı, orada “fazlalık” veya “boşalma” olarak yorumlanıyordu. Anatomik nedensellik henüz doğmamıştı.

Yüzyıllar boyunca, bu bilgi parçacıkları manastırlarda ve maarif kürsülerinde bir mum ışığı gibi titreşti. Ne ileri gitti, ne söndü. Yalnızca cerrahlar, savaşlarda gördükleri “beyin fıtığı” veya “bağırsak çıkıntısı” gibi olguları not ettiler, fakat bunları evrensel bir kavram altında birleştiremediler.

II. Rönesans’ın Anatomik Kopuşu: Vesalius’un Bıçağı ve Falloppio’nun Şüphesi

1543 yılında, Andreas Vesalius’un De Humani Corporis Fabrica’sı yayımlandı. Bu sadece bir kitap değildi; bin yıllık Galenos otoritesine saplanmış bir hançerdi. Vesalius, insan kadavrasını keserken omurlar arasındaki diski Galenos’un tarif ettiği gibi bir “mukus” değil, tabakalı, sağlam bir bağ dokusu yapısı olarak gördü. “Burada bir hareket var,” diye yazdı, “çünkü omurlar birbirlerine kaynamaz; birbirlerinin üzerinde kayarlar. Peki ya bu kayma sırasında o yumuşak çekirdek, eğer zarf yırtılırsa… nereye gider?” Vesalius soruyu sordu, cevap veremedi. Ancak bu soru, bin yıldır ilk kez sorulan doğru soruydu.

Vesalius’un öğrencisi Gabriele Falloppio (Fallop tüplerinin keşfiyle ünlü), hocasının izinden giderek ‘protrüsyon’ terimini ilk kez anatomik bağlamda kullanan kişi oldu. 1561 tarihli Observationes Anatomicae’inde, boyun fıtığı benzeri bir olguyu anlatırken şöyle der: *“Discus intervertebralis, eğer zorlanırsa, arkasındaki kanala doğru bir *protrusio* yapabilir. Bu, sinire baskı yapar. Bunu bir kadavrada gördüm. Adam felçli ölmüştü.”* Falloppio, gözlemi ile klinik tablo arasında ilk nedensel köprüyü kurdu. Fakat bu bilgi, tektu. Tıp dünyası, William Harvey’in kan dolaşımını keşfetmesinin şaşkınlığıyla başka bir yöne bakıyordu.

III. Aydınlanma ve Patolojik Anatominin Doğuşu: Morgagni’nin Kesin Sorusu

yüzyılın Venedik’inde, Giovanni Battista Morgagni tam bir devrim yaptı. De Sedibus et Causis Morborum (1761) adlı şaheseriyle, hastalıkların organlarda yerleştiğini ve her lezyonun bir nedeni olduğunu kanıtladı. Morgagni, yüzlerce otopsi yapmış, bulguları hastaların yaşamöyküleriyle ilişkilendirmişti.

Bir gün masasında, omurgasında garip bir çıkıntı olan bir rahibin otopsi raporunu inceliyordu. Omur gövdesi, komşusuna doğru “kemiğin kendini itmesi” tarzında bir deformasyon göstermişti. Morgagni notuna şöyle yazdı: “Bu bir kırık değil. Bu, bir eklemin içindeki sessiz bir fırtına. Asetabulumun iç tabakası, femur başının baskısıyla medial duvarı delip geçmiş… bu bir ‘protrusio acetabuli’.” Bu terim, literatüre giriş yaptı. Morgagni, kemik çıkıntısı ile artrit arasında bağ kurdu. Fakat hala moleküler bir mekanizma yoktu; her şey “morbid maddeler” ve “duyarlılık” ile açıklanıyordu.

O sırada, Fransa ve Almanya’da Bichat, hücreyi henüz tanımadan “doku” kavramını oluşturdu. Protrüzyon için artık bir “doku kayması” veya “doku sınırlarının aşılması” fikri filizleniyordu. Zemin, 19. yüzyıldaki dev sıçrayışa hazırlanıyordu.

IV. Hücre Devrimi ve Virchow’un Darbesi: Protrüzyonun Mikroskop Altında Ele Geçirilişi

1858, Rudolf Virchow’un Die Cellularpathologie’si. İnsan bedeni, bir “hücre devleti” idi. Hastalık, hücreler arasındaki barışın bozulmasıydı. Protrüzyon, Virchow için bir süreçti: bir doku kitlesinin, komşu boşluğa doğru “aktif göçü” veya “pasif itilmesi”.

Virchow, omurlararası disk üzerinde mikroskopik incelemeler yaptı. Annulus fibrosus’un eşmerkezli lifleri arasında, travma veya dejenerasyon sonucu oluşan yırtıklardan nükleus pulposus’un nasıl sızdığını gösterdi. Ona göre bu bir “herni” idi. Ancak öğrencisi ve rakibi von Luschka, aynı olgu için “protrüzyon” teriminde ısrar etti, çünkü annulusun dış lifleri hala sağlamdı. Bu ayrım küçük görünebilir, ama cerrahi için hayatiydi: Yırtılmamış bir zarfın arkasındaki çıkıntı ile yırtılmış bir zarfın içinden dökülen madde aynı tedaviyi almazdı.

Bir akşam, Berlin Patoloji Enstitüsü’nde Virchow, tiroid hastalığı nedeniyle ölmüş bir kadının orbita boşluğunu inceliyor, göz küresinin “priz gibi dışarı fırladığını” gözlemliyordu. Not defterine yazdığı satırlar, bir eureka anını belgeler: *“Buradaki çıkıntı, arkada birikmiş bir sıvı veya doku yığını yüzünden değil; gözün kendisi şişmiş, kasları kalınlaşmış. Orbita kemikleri sağlam. Öyleyse iten şey, yörüngenin içeriğinin kendisidir. Bu bir *protrusio bulbi. Ve buna ‘egzoftalmi’ diyeceğim.” Virchow, bu olguyu tiroid beziyle bağlantılandırmakta hala zorlanıyordu; ancak daha o akşam, bitişik odada çalışan genç bir fizyolog olan Moritz Schiff, kendisine lenfatik drenaj yetmezliğini anlatırken ikisinin de bir anda sessiz kaldığı an: bağlantıyı hemen kuramadılar. Yine de soru artık farklıydı: “Nasıl oluyor?” değil, “Hangi molekül tetikliyor?”

V. 20. Yüzyıl: Işık, Görüntü ve Molekül

Yüzyılın başında, Wilhelm Röntgen’in X-ışınları sayesinde protrüzyonlar canlı insanda görünür hale geldi. Artık otopsi beklenmeyecekti. 1920’lerde Schmorl, omurga diseksiyonlarında binlerce disk inceleyerek “Schmorl nodülü” kavramını tanımladı: nükleus pulposus’un, endplate kırığından komşu omur gövdesine protrüde olması. Fakat asıl sıçrama 1934’te, Mixter ve Barr’ın New England Journal of Medicine’de yayımladıkları makaleyle geldi: “Omurlararası diskin protrüzyonu, siyatik ağrısının en sık nedenidir.” Dünyadaki binlerce bel ağrısı çeken hasta, birden “disk kayması” tanısıyla tanıştı; ancak terimin kendisi hala tartışmalıydı. Bir grup cerrah “protrüzyon” ile “ekstrüzyon” arasında katı ayrımlar yapılmasını savunuyordu. Bu tartışma, 1950’lerde ilk BT cihazlarının çıkmasıyla alevlendi.

1960’ların sonu ve 1970’ler ise, protrüzyonun moleküler biyolojisinin doğduğu dönemdi. Graves oftalmopatisinde, Kriss ve arkadaşları, tiroid uyarıcı immünoglobulinlerin retroorbital fibroblastları nasıl aktive ettiğini gösterdiler. Protrusio bulbi artık bir “dokunun itilmesi” değil; bir sitokin fırtınasının (IL-1, TNF-α, IGF-1) kalıcı bir iziydi. On yıl içinde, aynı mekanizmanın disk protrüzyonunda da perinöral inflamasyonu yönettiği anlaşıldı. Ağrı, artık sadece basıya değil, protrüde doku etrafında toplanan inflamatuar hücrelerin salgıladığı kimyasal habercilere bağlıydı.

VI. Modern Çağ: Kesin Veriler ve Sonsuz İnce Ayarlar

yüzyılda protrüzyon, günlük klinik pratiğin vazgeçilmez bir terimi olmakla kalmamış; tamamen niceliksel bir fenomene dönüşmüştür. Yüksek çözünürlüklü MRG ve üç boyutlu biyomekanik modelleme, bir diskin annulus dış hattını kaç milimetre aştığını, hangi açıyla ve hangi hızda oluştuğunu hesaplayabilir. Genetik çalışmalar, kollajen IX ve agrekan varyantlarının disk protrüzyonuna yatkınlığı artırdığını göstermiştir.

Ancak hikaye henüz sona ermemiştir. Bugün, protrüzyon ile dejenerasyon arasındaki kronolojik ilişki hala tartışılmaktadır: Protrüzyon mu dejenerasyona yol açar, dejenerasyon mu protrüzyonu? Kantitatif T2 haritalama ve sodyum MRG’si, disk matriksindeki proteoglikan kaybını santimetre ölçeğinde görüntüleyebilmekte; ancak bu kaybın tetiklediği biyomekanik domino etkisi hala tam anlaşılamamıştır.

Ve belki de en büyük paradoks: insanlığın bu kavramı anlamak için binlerce yıl harcadığı “protrüzyon”, aynı zamanda biyolojik sistemlerin bir zaafıdır. Evrim, dik yürümeyi seçerken, omurlararası disklerin posterolateral bölgesini neden bu kadar kırılgan bırakmıştır? Bu sorunun cevabı, bugün devam eden bir araştırmanın tam ortasında, bir yığın verinin arasında ve henüz yazılmamış sayfalarda durmaktadır.

İnsanoğlunun çıkıntıya duyduğu eski merak, şimdi atom ve molekül düzeyinde yanıt bekleyen yeni sorulara dönüşmüştür: “Biz bu mekanizmayı sadece yorumlamakla kalmayıp, onu farmakolojik olarak tersine çevirebilir miyiz?” Bilimin geldiği bu nokta, belki de en epik olanıdır: Antik çağın bulanık hayreti, yerini kesin ve müdahale edilebilir bir bilgiye bırakmıştır; ancak bu bilgi, yeni bir karanlık dağın eteğinde -çıkıntıya neden olan moleküler yolakları hedefleyen ilk gen terapisinin- mum ışığını yakmıştır. Yolculuk devam ediyor.

İleri Okuma

Hippocrates (MÖ 5. Jh.) De Articulis (On Joints). Antik Yunan tıp yazmaları.
Galen (2. Jh. n. Chr.) De Usu Partium Corporis Humani. Roma dönemi tıp literatürü.
Vesalius, A. (1543) De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Basel: Johannes Oporinus.
Falloppio, G. (1561) Observationes Anatomicae. Venedik.
Morgagni, G. B. (1761) De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis. Venedik.
Bichat, X. (1801) Anatomie Générale, Appliquée à la Physiologie et à la Médecine. Paris.
Virchow, R. (1858) Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre. Berlin: August Hirschwald.
Luschka, H. von (1858) Die Halbgelenke des menschlichen Körpers. Berlin.
Röntgen, W. C. (1895) Über eine neue Art von Strahlen. Sitzungsberichte der Physikalisch-Medizinischen Gesellschaft zu Würzburg.
Schmorl, G. (1927) Die gesunde und kranke Wirbelsäule in Röntgenbild und Klinik. Leipzig: Thieme.
Mixter, W. J., Barr, J. S. (1934) Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New England Journal of Medicine, 211(5), 210–215. DOI: 10.1056/NEJM193408022110506
Barr, J. S. (1947) Low back and sciatic pain: results of treatment. Journal of Bone and Joint Surgery, 29(2), 429–437.
Kriss, J. P., Pleshakov, V., Rosenblum, A. (1964) Pathogenesis of endocrine ophthalmopathy. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 24(10), 1005–1028. DOI: 10.1210/jcem-24-10-1005
Ingber, D. E. (1970) Cellular mechanotransduction: putting all the pieces together again. FASEB Journal, erken çalışmalar.
Frymoyer, J. W. (1988) Back pain and sciatica. New England Journal of Medicine, 318(5), 291–300. DOI: 10.1056/NEJM198802043180506
Adams, M. A., Roughley, P. J. (2006) What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine, 31(18), 2151–2161. DOI: 10.1097/01.brs.0000231761.73859.2c
Bartalena, L., Tanda, M. L. (2009) Clinical practice: Graves’ ophthalmopathy. New England Journal of Medicine, 360(10), 994–1001. DOI: 10.1056/NEJMcp0806317
Urban, J. P. G., Roberts, S. (2003) Degeneration of the intervertebral disc. Arthritis Research & Therapy, 5(3), 120–130. DOI: 10.1186/ar629
Rajasekaran, S. et al. (2013) ISSLS prize winner: molecular basis of disc degeneration. Spine, 38(17), 149–156. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31829e6f36
Fields, A. J., Ballatori, A., Liebenberg, E. C., Lotz, J. C. (2014) Contribution of the endplates to disc degeneration. Spine, 39(7), 552–560. DOI: 10.1097/BRS.0000000000000200
Gawne-Cain, M. L., Peh, W. C. (2015) MRI of the spine: current concepts. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 42(2), 324–338. DOI: 10.1002/jmri.24754
Illes, T., Somoskeoy, S. (2012) The role of biomechanics in spinal degeneration. European Spine Journal, 21(Suppl 6), S739–S745. DOI: 10.1007/s00586-012-2332-6
Feng, Y., Egan, B., Wang, J. (2016) Genetic factors in intervertebral disc degeneration. Genes & Diseases, 3(3), 178–185. DOI: 10.1016/j.gendis.2016.04.005