Pulmoner emboli (PE)

tarafından | Nis 30, 2019 | Pulmonoloji

Ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir tıbbi durum olan pulmoner emboli (PE) olarak bilinir. Genellikle bacaklarda veya pelviste derin ven trombozundan (DVT) kaynaklanan bir kan pıhtısının kan dolaşımında dolaşıp, kanı kalpten akciğerlere taşıyan damarlar olan pulmoner arterlere yerleşmesiyle ortaya çıkar.

Pulmoner Emboli Mekanizması

Pıhtı Oluşumu: Tipik olarak bacak veya pelvisin derin damarlarında derin ven trombozu (DVT) olarak bilinen bir durum olan bir pıhtı oluşur. Pıhtı oluşumuna katkıda bulunan faktörler arasında hareket kabiliyetinin azalması, bazı tıbbi durumlar, ameliyat veya kanın pıhtılaşma mekanizmalarını etkileyen genetik yatkınlıklar yer alır.
Pıhtının Yer Değiştirmesi: Pıhtının bir bölümü (emboli) serbest kalabilir ve venöz sistem yoluyla kalbin sağ tarafına doğru ilerleyebilir.
Pulmoner Arterlerin Tıkanması: Kalpten emboli, pulmoner arterlere pompalanır ve burada kısmi veya tam tıkanmaya neden olabilir.
Oksijen Değişimi Üzerindeki Etkisi: Tıkanma, kanın akciğerlerin bölgelerine ulaşmasını engeller, bu da kanın oksijenlenme yeteneğini bozar. Bu, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ciddi vakalarda ani ölüm gibi semptomlara yol açabilir.

This content is available to members only. Please login or register to view this area.

Klinik Sunum ve Sonuçlar

Masif Pulmoner Emboli: Ana pulmoner arterin veya dallarının çoğunun tıkanmasını içerir ve kalp ve akciğer fonksiyonlarında önemli veya ani bozulmaya yol açar. Bu, kalbe, özellikle de sağ ventriküle uyguladığı akut baskı nedeniyle hızla ölümcül olabilir ve dolaşım çökmesine (şok) neden olabilir.
Submasif ve Küçük Pulmoner Emboli: Pıhtı yalnızca bir pulmoner arteri veya daha küçük dalları tıkıyorsa semptomlar daha az şiddetli olabilir ve ani ölüm olasılığı daha az olabilir. Ancak derhal tedavi edilmezse, hastalığın giderek kötüleşme ve pulmoner hipertansiyon gibi potansiyel komplikasyon riski hâlâ mevcuttur.

Pulmoner emboli belirtileri ve bulguları

  • Dispne (nefes darlığı): Genellikle ani ve kötüleşen.
  • Senkop (bayılma): Kalp debisinin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
  • Taşikardi (hızlı kalp atışı): Hipoksiye karşı bir yanıt.
  • Siyanoz (ciltte mavimsi renk değişikliği): Önemli hipoksemiyi gösterir.
  • Öksürük: Bazen kuru veya hemoptizi ile ilişkili olabilir.
  • Hemoptizi (kan öksürme): Çok yaygın olmamakla birlikte, akciğer kan damarı hasarının doğrudan bir işaretidir.
  • Terleme: Anksiyete veya hipoksi nedeniyle aşırı terleme meydana gelebilir.
  • Baş dönmesi: Beyne giden oksijenin azalmasına bağlıdır.

Teşhis

Tanısal Testler: D-dimer kan testleri, göğüs röntgeni, elektrokardiyogram (EKG), ekokardiyografi ve en kesin olarak pulmoner arterlerdeki pıhtıyı görüntüleyebilen BT pulmoner anjiyografiyi (CTPA) içerir.

  • Klinik Değerlendirme Skorları: Wells Skoru ve Geneva Skoru, PE’nin test öncesi olasılığını belirlemeye yardımcı olur.
  • D-Dimer Testi: Hassas olmakla birlikte, D-dimerler PE için spesifik değildir ve cerrahi, enfeksiyon, malignite ve gebelik gibi durumlarda yükselebilir, bu da onları bu bağlamlarda daha az kullanışlı hale getirir.
  • Kan Gazı Analizi: Arteriyel kan gazı (ABG) analizi, özellikle önemli PE’de oksijen ve karbondioksit kısmi basınçlarında azalma gösterebilir.

Görüntüleme Teknikleri:

  • BT Pulmoner Anjiyografi (CTPA): Yüksek duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle şüpheli vakalarda görüntüleme için ilk tercihtir.
  • MR Anjiyografi: CTPA’ya bir alternatiftir ve radyasyona maruz kalma endişesi olduğunda faydalıdır.
  • Pulmoner Perfüzyon Sintigrafisi: CTPA kontrendike olduğunda veya kullanılamadığında kullanılır.
  • Pulmoner Anjiyografi: Altın standart olarak kabul edilir ancak invazivlik ve non-invaziv yöntemlerin kullanılabilirliği nedeniyle daha az yaygın olarak yapılmaktadır.
  • Göğüs Röntgeni: Kama şeklinde infiltrat veya plevral efüzyon gibi dolaylı bulgular gösterebilir.
  • Ekokardiyografi: Sağ ventrikül gerginliğini gösterebilir (ekoda ‘D işareti’).
  • Elektrokardiyogram (EKG): S1Q3T3 paterni, P-pulmonale, sağ prekordiyal derivasyonlarda T dalga inversiyonları veya yeni bir sağ dal bloğu gibi bulgular gösterebilir. Bu bulgular PE için düşündürücüdür ancak kesin değildir.

Nedenlerin araştırılması

  • Venöz Doppler: Olası bir emboli kaynağı olarak derin ven trombozunu (DVT) dışlamak veya doğrulamak için.
  • Abdominal sonografi (OB-N-Sono): Diğer olası trombüs kaynaklarını araştırmak için.
  • Genişletilmiş pıhtılaşma teşhisi: Tromboza eğilimin artmasına neden olabilecek kalıtsal veya edinsel pıhtılaşma bozukluklarını belirlemek için antitrombin III (AT III), APC direnci, protein C ve S ve prostat spesifik antijen (PSA) gibi testler.


Tedavi

Acil tedavi, daha fazla pıhtılaşmayı önlemek için antikoagülasyon tedavisini içerir. Masif PE vakalarında veya hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda trombolitik tedavi (pıhtı eritici), cerrahi embolektomi veya katetere yönelik tedaviler gibi daha agresif tedaviler gerekli olabilir.

Terapötik önlemler

Lovenox (enoksaparin) ile antikoagülasyon: Günde iki kez 1 mg/kg vücut ağırlığı subkutan olarak uygulanır. Pıhtılaşmanın, özellikle de Lovenox uygulamasından yaklaşık 4 saat sonra anti-faktör Xa seviyesinin izlenmesi, tedavinin etkinliğini ve güvenliğini sağlamak için gereklidir.
Bir yoğun bakım ünitesine (IntInt) transfer: Özellikle akut sağ kalp gerginliği belirtileri olan hastalarda sürekli izleme ve yönetim için.

Önleme

Yüksek riskli hastalarda antikoagülan ilaçların kullanımını, kompresyon çorapları gibi mekanik profilaksiyi ve ameliyat sonrası veya uzun süreli hareketsizlik (örneğin uzun uçuşlar) sırasında hareketliliğin sağlanmasını içerir.

Pulmoner Emboli Zaman Çizelgesi

1922: Dr. John Homans ilk kez derin ven trombozunun (DVT) belirti ve semptomlarını tanımladı ve ameliyat sonrası hastalarla ilgili açıklamalarında bunu pulmoner emboli ile ilişkilendirdi.

1934: Dr. Robert Dexter ve Dr. William Hunter, pulmoner emboliyi görüntülemek için anjiyografi kullanımını başlatan radyografik çalışmalar yürütür.

1959: Dr. Barrie Jones pulmoner anjiyogramı geliştirerek pulmoner emboli teşhisinde altın standart olarak kullanılmasını sağladı.

1960: Varfarin ile antikoagülasyon tedavisi, 1950’lerin sonlarında PE dahil tromboembolik olayları önlemek ve yönetmek için bir tedavi stratejisi olarak tanıtıldıktan sonra yaygın olarak benimsenmiştir.

1977: Ventilasyon-perfüzyon (V/Q) taramasının kullanıma girmesi, pulmoner anjiyografiyi tamamlayarak PE teşhisi için non-invaziv bir yol sağlar.

1990: Düşük molekül ağırlıklı heparinin (LMWH) piyasaya sürülmesi, PE’nin ilk yönetiminde devrim yaratarak fraksiyone olmayan heparine daha güvenli, daha uygun bir alternatif sunar.
1998: Çok önemli PIOPED (Pulmoner Emboli Tanısının İleriye Dönük Araştırılması) çalışması, PE için çeşitli testlerin tanısal doğruluğunu değerlendirerek gelecekteki tanısal yaklaşımları etkiledi.

2001: Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) tarayıcılarının yaygın olarak kullanılabilir hale gelmesi, hızı, kullanılabilirliği ve doğruluğu nedeniyle şüpheli PE için birincil tanı aracı olarak BT pulmoner anjiyografinin (CTPA) benimsenmesine yol açtı.
2008: Klinisyenlerin düşük riskli hastalarda ileri testlere gerek kalmadan PE’yi ekarte etmelerine yardımcı olan Pulmoner Emboli Kural Çıkarma Kriterlerinin (PERC) geliştirilmesi ve onaylanması.

2010: Rivaroksaban, apiksaban ve dabigatran gibi doğrudan oral antikoagülanların (DOAC) piyasaya sürülmesi, PE’nin uzun vadeli tedavisi için varfarine alternatifler sunmakta, sabit dozaj ve rutin izleme gerekmeksizin hasta yönetimini basitleştirmektedir.
2014: ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneği) akut pulmoner emboli yönetimine yönelik kılavuzları güncelleyerek en son araştırma ve klinik uygulamaları tavsiyelere dahil etti.

Devam ediyor: Risk stratifikasyon modellerinin iyileştirilmesi ve yeni terapötik ajanların ve katetere yönelik tromboliz ve ciddi vakalar için cerrahi embolektomi gibi girişimsel prosedürlerin araştırılmasında ilerlemeler devam etmektedir.

İleri Okuma

  • Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., Huisman, M. V., Humbert, M., Jennings, C. S., Jiménez, D., Kucher, N., Lang, I. M., Lankeit, M., Lorusso, R., Mazzolai, L., Meneveau, N., Áinle, F. N., Prandoni, P., Pruszczyk, P., Righini, M., Torbicki, A., Van Belle, E., & Zamorano, J. L. (2019). “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).” European Heart Journal, 41(4), 543-603.
  • Tapson, V. F. (2008). “Acute pulmonary embolism.” The New England Journal of Medicine, 358, 1037-1052.