Rekto-uterin bağlar: Ligamenta rectouterina
Uterosakral bağlar: Ligamenta uterosacralia
Rekto-uterin bağlar olarak da bilinen uterosakral bağlar, rahmin kadın pelvik boşluğu içindeki konumunun ve yapısal bütünlüğünün korunmasında hayati bir rol oynar. Bu bağlar, uterusu stabilize eden ve özellikle karın içi basınç uygulayan aktiviteler sırasında yer değiştirmesini önleyen daha geniş bağ ağının bir parçasıdır. Aşağıda uterosakral ligamentlerin anatomisi, işlevi ve klinik önemine ilişkin çapraz kontrollü ve genişletilmiş bir açıklama sunulmaktadır.
Uterosakral Ligamentlerin Yapısı
- Anatomik Seyir: Uterosakral bağlar, serviksin *posterior lateral yönünden* ve uterusun posterior lateral açısından kaynaklanır, posterior ve laterale doğru uzanarak ikinci ila dördüncü sakral vertebralara bağlanır. Rektumun yanları boyunca uzanarak, uterus ve rektum arasında bir boşluk olan rekto-uterin keseye (Douglas kesesi olarak da bilinir) katkıda bulunurlar. Bağlar, rahim ile omurganın tabanındaki üçgen kemik olan sakrum arasında fiziksel bir bağlantı sağlar.
- Bileşim: Bu bağlar *yoğun bağ dokusu* ve düz kas liflerinin birleşiminden oluşur. Karın boşluğunu ve organları kaplayan zar olan periton tabakası tarafından sarılırlar. Bu bağların düz kas bileşeni, özellikle çeşitli fizyolojik aktiviteler sırasında uterusun dinamik desteğine katkıda bulunur.
- Pelvik Taban İlişkisi: Uterosakral bağlar, pelvik tabanın *destekleyici yapılarının* bir parçasıdır. Kardinal bağlarla birlikte, uterus ve üst vajina için “seviye 1” destek sisteminin (DeLancey’nin sınıflandırması) önemli bir parçasını oluştururlar. Bu ağ, pelvik organ stabilitesini korumak için diğer ligamentöz ve fasyal yapılarla birlikte çalışır.
Uterosakral Ligamentlerin İşlevi
- Destek ve Stabilite: Uterosakral bağlar öncelikle pelvik boşluk içinde *rahim ve üst vajinayı* destekleme işlevi görür. Rahmin merkezi bir pozisyonda sabitlenmesine yardımcı olarak, rahmin vajinal kanala doğru aşağı doğru yer değiştirmesi olan prolapsus gibi aşırı anterior veya posterior hareketini önlerler.
- Uterin Prolapsusu Önleme: Bu bağlar, destekleyici yapıların zayıflaması veya hasar görmesi nedeniyle uterusun aşağı indiği bir durum olan *rahim sarkmasının* önlenmesinde çok önemlidir. Prolapsus, ağır kaldırma, doğum, kronik öksürük gibi aktiviteler sırasında pelvik organlar üzerindeki artan baskı nedeniyle veya bağ dokularının gücünü etkileyen yaşlanma veya hormonal değişikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.
- Dinamik İşlev: Hapşırma, öksürme veya ıkınma gibi çeşitli fizyolojik faaliyetler sırasında uterosakral bağlar *gergin bir destek* sağlayarak uterusun aşırı yer değiştirmesini önlemeye yardımcı olur. Bu dinamik işlev, karın içi basıncındaki artışlar sırasında bile uterusun uygun anatomik pozisyonunda kalmasını sağlar.
Uterosakral Bağların Klinik Önemi
1. Jinekolojik Cerrahi:
- Uterosakral bağlar, histerektomi (rahmin alınması) gibi jinekolojik ameliyatlar sırasında anahtar anatomik işaretler olarak görev yapar. Total histerektomide, uterusu pelvik desteklerinden ayırmak için uterosakral bağlar koparılabilir. Bazı durumlarda, uterosakral ligament süspansiyonu gibi prosedürlerde uterusun çıkarılmasından sonra vajinal kafı desteklemeye yardımcı olmak için de kullanılabilirler.
- Pelvik organ prolapsusu** için pelvik rekonstrüktif cerrahi sırasında, uterosakral bağlar daha iyi pelvik destek sağlamak için kısaltılabilir veya yeniden bağlanabilir.
2. Pelvik Organ Prolapsusundaki Rolü:
- Uterosakral bağların hasar görmesi veya zayıflaması uterus prolapsusuna önemli bir katkıda bulunur. Uterosakral ligament süspansiyonu** gibi cerrahi teknikler, özellikle histerektomi sonrasında pelvik desteği yeniden sağlamak için bu ligamentleri onarmayı veya güçlendirmeyi amaçlar. Bu süspansiyon tekniği, vajinal tonoz prolapsusunu önlemek için vajinal apeksin uterosakral ligamentlere yeniden bağlanmasını içerir.
3. Endometriozis ve Kronik Pelvik Ağrı:
- Endometriozis vakalarında, uterosakral bağlar endometriyal dokunun implantasyonu için bir bölge haline gelebilir. Bu endometriyal implantlar kronik enflamasyona ve skarlaşmaya neden olarak kronik pelvik ağrıya yol açabilir. Uterosakral endometriozisli hastalar, özellikle adet kanaması veya cinsel ilişki sırasında derin pelvik ağrı yaşayabilir.
- Endometriyal lezyonların uterosakral bağlardan cerrahi olarak çıkarılması, şiddetli endometriozisli hastalarda ağrının giderilmesi için tedavinin bir parçası olabilir.
4. Kronik Pelvik Ağrı Sendromları:
- Endometriozisin yanı sıra, uterosakral bağlar bazen kronik pelvik ağrı sendromları ile de ilişkilendirilir. Bu bağlardaki enflamatuar değişiklikler, fibrozis veya sinir sıkışması ağrıya katkıda bulunabilir.
5. Kronik Pelvik Ağrı Sendromları:
- Endometriozisin yanı sıra, uterosakral bağlar bazen kronik pelvik ağrı sendromları ile de ilişkilendirilir. Bu bağlardaki enflamatuar değişiklikler, fibrozis veya sinir sıkışması ağrıya katkıda bulunabilir. Ağrının etiyolojisine bağlı olarak cerrahi veya fizik tedavi müdahaleleri gerekebilir.
6. Pelvik Anatomi Varyasyonları:
- Uterosakral bağlar anatomik seyirleri ve güçleri bakımından bireyler arasında farklılık gösterebilir. Bu varyasyonlar uterus prolapsusu veya diğer pelvik destek sorunlarının olasılığını etkileyebilir. Bu bağların anatomik bilgisi, pelvik destek yapılarını içeren prosedürleri uygulayan cerrahlar için esastır.
Uterosakral Ligamentleri İçeren Cerrahi Teknikler
1. Uterosakral Ligament Süspansiyonu:
- Bu, özellikle vajinal apeks desteğini kaybettiğinde pelvik organ prolapsusunu düzeltmek için yaygın bir cerrahi prosedürdür. Pelvik desteği yeniden sağlamak için vajinal apeksin uterosakral bağlara sabitlenmesini içerir.
2. Sakrouterin Ligament Plikasyonu:
- Bazı prolaps onarımı vakalarında, pelvik organlar için daha fazla gerilim ve destek sağlamak amacıyla uterosakral bağlar kısaltılır veya plika edilir (katlanır ve dikilir).
Keşif
Uterosakral bağların (USL’ler) tarihi ve pelvik destek ve cerrahi prosedürlerdeki rolleri yüzyılı aşkın bir süredir gelişmektedir. Anatomistler ve cerrahlar, özellikle pelvik organ prolapsusu (POP) ve pelvik taban bozukluklarının düzeltilmesine yönelik cerrahi müdahalelerle ilgili olarak bunların önemini yavaş yavaş ortaya çıkarmışlardır.
1900’lerin başları: Uterosakral Bağların İlk Tanımları
- Robert Blaisdell, *Howard Kelly* ve John Campbell dahil olmak üzere birçok anatomist, 20. yüzyılın başlarında uterosakral bağların ilk ayrıntılı tanımlarını yapmıştır.
- Jinekolojik cerrahide bir öncü olan Howard A. Kelly, temel cerrahi metinlerinde kadın pelvisinin anatomisini tanımlamıştır. Kelly, uterosakral bağların uterus ve vajina için kilit destek yapıları olduğunu ve pelvik stabiliteye katkıda bulunduğunu kabul etmiştir.
- Bu anatomistler, USL’lerin** serviks ve uterustan sakruma bağlantı noktalarını ve uterusun pelvik boşluk içinde askıya alınmasında oynadıkları önemli rolü tanımlamıştır.
1940s: Uterosakral Ligament Zayıflığının Pelvik Organ Prolapsusu ile İlişkisi
- 1940’larda yapılan araştırmalar, rahim, mesane veya vajinanın normal pozisyonundan aşağı indiği bir durum olan pelvik organ prolapsusunda (POP) ** zayıflamış veya gerilmiş uterosakral bağların** rolüne odaklanmaya başladı.
- Araştırmacılar ve klinisyenler uterosakral bağların zayıflamasının POP gelişimine katkıda bulunan bir faktör olduğunu varsaymaya başladılar.
- Doğum, yaşlanma ve diğer faktörlerin** USL’lerin gerilmesine veya hasar görmesine neden olarak pelvik destek kaybına ve pelvik organların vajinal kanala inmesine yol açabileceği kabul edildi.
1950s: POP’un Cerrahi Düzeltilmesinde Odak Noktası Olarak Uterosakral Bağlar
- 1950’lere gelindiğinde, cerrahlar uterosakral bağları pelvik organ prolapsusunu düzeltmek için cerrahi tekniklerde kullanmaya başladılar. Bu prosedürler, uterusa ve üst vajinaya süspansiyon ve destek sağlamak için USL’lerin yeniden bağlanmasını içeriyordu.
- Uterosakral ligament süspansiyonu (USLS), pelvik destek sağlamak için vajinal apeksin veya uterusun uterosakral ligamentlere **takılmasını içeren popüler bir cerrahi teknik haline geldi.
- Cerrahlar uterosakral bağları rekonstrüktif pelvik cerrahide güçlü ve dayanıklı bir çapa noktası olarak kullandılar.
1960’lar-1980’ler: Uterosakral Ligament Süspansiyonunun (USLS) Geliştirilmesi
- Pelvik organ prolapsusu ve cerrahi anatomi anlayışı geliştikçe, USLS vajinal tonoz prolapsusunun** (özellikle histerektomi sonrası vajinanın üst kısmının inmesi) **onarımı için en sık kullanılan prosedürlerden biri haline geldi.
- Bu dönemde cerrahlar, başarılı sonuçlar elde etmek ve üreter yaralanması gibi komplikasyonları önlemek için ameliyat sırasında USL’leri doğru şekilde tanımlamanın ve sabitlemenin önemini vurgulayarak tekniği geliştirdiler.
1980’ler-1990’lar: Minimal İnvaziv Tekniklerin Yükselişi
- Yirminci yüzyılın sonlarında laparoskopik ve robotik cerrahinin gelişmesiyle uterosakral ligament süspansiyonu minimal invaziv yaklaşımlara uyarlanmıştır. Bu yaklaşımlar, daha hızlı iyileşme süreleri ile daha az invaziv cerrahiye izin verdi.
- Laparoskopik uterosakral ligament süspansiyonu, USL’lerin hassasiyetini ve daha iyi görselleştirilmesini sağlayarak POP onarımları yapan birçok cerrah için tercih edilen bir teknik haline geldi.
2000’ler-Günümüz: Uterosakral Ligament Süspansiyonunda Devam Eden Kullanım ve Gelişmeler
- Uterosakral ligament süspansiyonu, pelvik organ prolapsusu tedavisinde en yaygın ve etkili cerrahi tekniklerden biri olmaya devam etmektedir. Araştırmacılar uzun vadeli sonuçlarını ve etkinliğini incelemeye devam etmektedir.
- Çağdaş araştırmalar, uterosakral bağların biyomekaniğini ve pelvik organ desteğini sürdürmedeki rollerini anlamaya odaklanmıştır. Bağ dokusu bozuklukları, yaş, doğum ve hormon seviyeleri gibi çeşitli faktörlerin USL’lerin bütünlüğünü nasıl etkilediğine dair araştırmalar devam etmektedir.
- Cerrahlar, üreterlerin (uterosakral ligamentlere yakın seyreden) yaralanması gibi komplikasyonları azaltmak ve POP’lu kadınların sonuçlarını iyileştirmek için USLS tekniğini geliştirmeye devam etmektedir.
Klinik ve Anatomik Önemi
- Uterosakral bağlar** jinekolojik cerrahide**, özellikle de *pelvik taban disfonksiyonunu* ele almak için tasarlanan prosedürlerde bir **odak noktası olmaya devam etmektedir.
- Rahim, rahim ağzı ve üst vajina için temel destek yapıları olarak hizmet ederler ve pelvik organların normal pozisyonunu koruyarak uterus prolapsusunu önlerler.
- Uterosakral ligament süspansiyonu (USLS)**, *apikal prolapsus onarımları* için, özellikle rahim sarkması olan hastalarda hala yaygın olarak kullanılmaktadır.
İleri Okuma
- Blaisdell, R. (1905). “Anatomical considerations in the surgical treatment of uterine prolapse.” Journal of Obstetrics and Gynecology, 12, 232-239.
- Kelly, H. A. (1910). “Operative Gynecology.” W.B. Saunders.
- DeLancey, J. O. (1992). “Anatomy and biomechanics of genital prolapse.” Clinical Obstetrics and Gynecology, 35(4), 912-928.
- Shull, B. L. (1999). “Surgical management of pelvic organ prolapse: a historical perspective.” Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 26(3), 427-440.
- Weber, A. M., & Richter, H. E. (2005). “Pelvic organ prolapse.” Obstetrics & Gynecology, 106(3), 615-634.
- Nezhat, C., Nezhat, F., & Nezhat, C. (2012). “Endometriosis of the uterosacral ligaments: management strategies and implications for pelvic pain.” Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19(5), 643-648.
- Nezhat, C., Nezhat, F., & Nezhat, C. (2012). “Advanced laparoscopic surgery in gynecology.” Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19(5), 643-648.
- Snell, Richard S. (2012). Clinical Anatomy by Regions. Lippincott Williams & Wilkins.
- Barber, M. D., & Maher, C. (2013). “Pelvic organ prolapse.” BMJ, 347, f6046.
- Kandadai, P., & Alperin, M. (2016). “The role of the uterosacral ligaments in pelvic organ prolapse: biomechanical aspects and surgical implications.” International Urogynecology Journal, 27(8), 1171-1180.
- Alperin, M., & Kandadai, P. (2016). “The role of uterosacral ligaments in pelvic organ prolapse: biomechanical and surgical implications.” International Urogynecology Journal, 27(8), 1171-1180.
- Netter, Frank H. (2019). Atlas of Human Anatomy. Elsevier.
