Revised Cardiac Risk Index (RCRI)

Cerrahi hastalarda kardiyak riski değerlendirmek için yaygın olarak tanınan ilk araç 1977 yılında Dr. Lee Goldman ve Massachusetts General Hospital’daki meslektaşları tarafından geliştirilmiştir. Perioperatif tıpta bir dönüm noktası olan Orijinal Kardiyak Risk İndeksi’ni (Goldman İndeksi), nonkardiyak cerrahi geçiren hastalarda perioperatif kardiyak komplikasyon riskini öngörmeyi amaçlayarak oluşturdular.

Çalışmanın Geçmişi ve Gelişimi:

• Goldman Endeksi**, çeşitli kalp dışı ameliyatlar geçiren *1.001 hastadan* oluşan bir kohorttan elde edilmiştir.
• Araştırmacılar, yaş, miyokard enfarktüsü öyküsü, kalp yetmezliği belirtileri, aritmiler ve acil ameliyat durumu gibi faktörler dahil olmak üzere, perioperatif kardiyak olay riskinde artışla ilişkili dokuz klinik değişken tanımlamıştır.
• Her değişkene göreceli risk katkısına göre bir puan değeri atanarak hastaları risk kategorilerine ayıran bir puanlama sistemi oluşturulmuştur.
• Endeks, risk değerlendirmesine niteliksel bir yaklaşım sağlayarak öznel klinik yargının yerine daha sistematik bir yöntem getirmiştir.

Etki ve Sınırlamalar:

• Goldman Endeksi** ameliyat öncesi risk değerlendirmesinde ileriye doğru atılmış önemli bir adımdı ve klinik uygulamada yaygın olarak benimsendi.
• Bununla birlikte, öznel olabilen klinik muayene bulgularına dayanması gibi sınırlamaları vardı. Ayrıca, skorlama sistemi fonksiyonel durum ve daha ayrıntılı cerrahi risk faktörleri gibi daha sonraki araştırmalarda tanımlanan bazı önemli değişkenleri hesaba katmıyordu.

Goldman Endeksinin geliştirilmesini takip eden yıllarda araştırmacılar anestezi, cerrahi teknikler ve kardiyak izleme alanlarındaki gelişmeleri dikkate alan güncellenmiş risk tahmin araçlarına ihtiyaç duyulduğunu fark etmişlerdir. Ayrıca, hasta popülasyonlarındaki heterojenite ve kardiyak komorbiditelerin artan prevalansı daha rafine bir yaklaşım gerektiriyordu.

1980’ler ve 1990’lar** boyunca, farklı değişken setlerini içeren çeşitli modifikasyonlar ve alternatif modeller ortaya çıkmıştır. Örneğin, Detsky Endeksi ve Eagle Endeksi, klinik geçmiş, fonksiyonel durum ve daha yüksek risklerle ilişkili belirli ameliyat türlerine odaklanarak perioperatif kardiyak risk tahmini konusundaki bilgi birikimine katkıda bulunmuştur.

Dr. Thomas Lee** ve meslektaşları 1999 yılında Journal of the American College of Cardiology dergisinde yayınlanan Revize Kardiyak Risk İndeksini (RCRI) tanıtmışlardır. RCRI, modern klinik uygulamalar için daha pratik ve kanıta dayalı bir araç sağlayarak orijinal Goldman Endeksi’nin bazı sınırlamalarını ele almak üzere geliştirilmiştir.

Çalışma Gelişimi:

• RCRI, büyük kardiyak olmayan cerrahi geçiren ≥50 yaş** 2.893 hastadan oluşan bir kohorttan elde edilmiş ve 1.422 hastadan oluşan ayrı bir kohortta doğrulanmıştır.
• Çalışmada miyokard enfarktüsü, pulmoner ödem, ventriküler fibrilasyon veya kardiyak arrest gibi majör kardiyak komplikasyon riskinin artmasının altı bağımsız öngörücüsü belirlenmiştir:

1. Yüksek riskli ameliyat: intraperitoneal, intratorasik veya suprainguinal vasküler ameliyatlar gibi prosedürleri içerir.
2. İskemik kalp hastalığı öyküsü: miyokard enfarktüsü öyküsü, pozitif egzersiz testi, mevcut anjina şikayetleri veya önceden koroner revaskülarizasyon olarak tanımlanmıştır.
3. Konjestif kalp yetmezliği öyküsü: Eforla dispne veya pulmoner konjesyon belirtileri gibi semptomlarla birlikte önceki kalp yetmezliği atakları.
4. Serebrovasküler hastalık öyküsü: İnme veya geçici iskemik atak öyküsünü içerir.
5. İnsülin tedavisi gerektiren diyabet: insüline bağımlı diabetes mellitus olan hastalar daha yüksek risk altında kabul edilmiştir.
6. Ameliyat öncesi serum kreatinin >2,0 mg/dL (177 μmol/L): Kronik böbrek hastalığının göstergesidir.

Puanlama Sistemi ve Risk Tabakalandırması:

• Altı değişkenin her birine bir puan verilerek 0 ila 6 arasında değişen bir toplam puan elde edilmiştir.
• Hastanın perioperatif kardiyak komplikasyon riski, mevcut değişkenlerin sayısı ile artmıştır:
• 0 puan (düşük risk):** Majör kardiyak olay riski** yaklaşık **%0,4’tür.
• 1 puan (orta risk): Yaklaşık %1,0 risk.
• 2 puan (yüksek risk): Yaklaşık %2,4 risk.
• ≥3 puan (çok yüksek risk): Yaklaşık %5,4 veya daha yüksek risk.

4. RCRI’nin Etkisi ve Kullanımı

RCRI** kısa sürede cerrahi hastalarda kardiyak riski tahmin etmek için en yaygın kullanılan araçlardan biri haline gelmiştir. Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC)** ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) gibi klinik kılavuzlarda benimsenmesi, ameliyat öncesi kardiyak risk değerlendirmesinde standart bir bakım olarak rolünü sağlamlaştırmıştır.

RCRI’nin avantajları:

• Basitlik ve kullanım kolaylığı:** Altı değişkenli model, klinik ortamlarda kolayca uygulanabilecek basit bir skorlama sistemi sağlamıştır.
• Kanıta dayalı olması:** RCRI büyük bir kohorttan elde edilmiş ve ayrı bir popülasyonda doğrulanarak öngörücü değeri için sağlam kanıtlar sağlamıştır.
• Klinik uygulama kılavuzlarına dahil edilmesi:** RCRI, preoperatif test, medikal optimizasyon ve perioperatif bakım planlaması kararlarına rehberlik ederek perioperatif yönetim algoritmalarına entegre edilmiştir.

RCRI değerli bir araç olmaya devam etse de, sınırlamaları vardır ve bazı araştırmacılar endeksi rafine etmeye veya genişletmeye çalışmıştır:

• Fonksiyonel durum değerlendirmesi eksikliği:** RCRI, perioperatif riskin önemli bir belirleyicisi olan hastanın fonksiyonel kapasitesini doğrudan hesaba katmamaktadır.
• Sadece belirli cerrahi risklerin dahil edilmesi:** RCRI’nin yüksek riskli cerrahi tanımı, modern uygulamada karşılaşılan prosedürel risklerin tüm spektrumunu kapsamayabilir.
• Güncellenmiş risk modelleri ve araçları:** American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) Surgical Risk Calculator gibi daha yeni araçlar, doğruluğu artırmak için fonksiyonel durum, vücut kitle indeksi (BMI) ve daha ayrıntılı cerrahi kategoriler gibi ek değişkenleri dahil etmiştir.

Bu kardiyak risk endekslerinin gelişimi, klinik deneyimler ve perioperatif risklerin gelişen anlayışıyla şekillenmiştir:

• Orijinal Goldman Endeksi, klinisyenler daha önce büyük ölçüde klinik sezgiye dayandıkları için risk değerlendirmesini sistematik hale getirme ihtiyacından doğmuştur. İlk günlerden hikayeler, “tıp sanatının ” daha kanıta dayalı bir yaklaşıma dönüştüğünü göstermektedir.
• RCRI’ye** geçiş, beta-blokerlerin, statinlerin ve perioperatif izleme tekniklerinin yaygın kullanımı da dahil olmak üzere kardiyoloji ve cerrahide hızlı teknolojik ilerlemelerin yaşandığı bir döneme denk gelmiştir. RCRI’nin kılavuzlarda benimsenmesi, popülasyon düzeyindeki kanıtlara dayalı olarak bakımın standartlaştırılmasına yönelik bir uzlaşı değişimini yansıtmaktadır.

1. Goldman, L., Caldera, D. L., Nussbaum, S. R., Southwick, F. S., Krogstad, D., Murray, B., … & Slater, E. E. (1977). “Cardiac risk factors and complications in non-cardiac surgery.” The New England Journal of Medicine, 297(16), 845-850.
2. Lee, T. H., Marcantonio, E. R., Mangione, C. M., Thomas, E. J., Polanczyk, C. A., Cook, E. F., … & Goldman, L. (1999). “Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.” Journal of the American College of Cardiology, 34(3), 841-847.
3. Eagle, K. A., Brundage, B. H., Chaitman, B. R., Ewy, G. A., Fleischmann, K. E., Fleisher, L. A., … & Russell, R. O. (2002). “Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: An abridged version of the report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).” Circulation, 105(10), 1257-1267.
4. Devereaux, P. J., Goldman, L., Cook, D. J., Gilbert, K., Leslie, K., & Guyatt, G. H. (2005). “Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: A review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk.” Canadian Medical Association Journal, 173(6), 627-634.
5. Wijeysundera, D. N., Beattie, W. S., Austin, P. C., Hux, J. E., & Laupacis, A. (2010). “Non-invasive cardiac stress testing before elective major non-cardiac surgery: Population based cohort study.” BMJ, 340, b5526.
6. Fleisher, L. A., Beckman, J. A., Brown, K. A., Calkins, H., Chaikof, E. L., Fleischmann, K. E., … & Jacobs, A. K. (2007). “ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.” Journal of the American College of Cardiology, 50(17), e159-e242.
7. Glance, L. G., Lustik, S. J., Hannan, E. L., Osler, T. M., Mukamel, D. B., & Qian, F. (2011). “The surgical mortality probability model: Derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery.” Annals of Surgery, 253(2), 282-287.