İngilizce; Central venous pressure (CVP)
Merkezi venöz basınç (CVP), sağ atriyum yakınındaki torasik vena kavadaki basıncı ifade eder. Yoğun bakım tıbbı alanında çok önemli bir rol oynar ve hastanın sağlığının çeşitli yönlerinin hayati bir göstergesi olarak hizmet eder. CVP’yi anlamak, hastanın sıvı hacmi durumu hakkında fikir verebilir, kalp fonksiyonunun değerlendirilmesini sağlayabilir ve kalbin sağ ventrikülünün verimliliğini ölçmeye yardımcı olabilir.
CVP Sıvı Resüsitasyonunun Önemi:
Kritik hastalarda sıvı resüsitasyonuna rehberlik etme konusunda CVP ön planda olmaya devam ediyor. Temel olarak sağlık hizmeti sağlayıcılarını hastanın sıvı dengesi ve intravenöz sıvı uygulaması ihtiyacı hakkında bilgilendirir. Ancak CVP’nin tek belirleyici olarak güvenilirliği inceleme konusu olmuştur. Çeşitli çalışmalar, hastanın intravenöz sıvılara tepkisini tahmin etmede diğer ölçümlerin CVP’den daha üstün olabileceğini öne sürdü.
Yoğun Bakım Ortamında CVP Ölçümü:
Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) CVP, kritik hastalıkları olan hastalarda sıvı resüsitasyonunu öğretmek için muhtemelen en sık kullanılan ölçümdür. Bu ölçüm tipik olarak merkezi venöz kateter (CVC) kullanılarak alınır. CVC, doğru okumalar için sağ atriyuma yakınlık sağlanacak şekilde sağ atriyuma veya superior veya inferiyor vena kavaya stratejik olarak yerleştirilir.
Normal CVP Değerlerinin Oluşturulması:
Doğru CVP ölçümü için, iç şah damarından bir merkezi venöz kateter ilerletilir. Daha sonra sağ atriyumun yakınındaki superior vena kavaya yerleştirilir. Standart değerler açısından normal bir CVP tipik olarak 8 ila 12 mmHg arasında değişir.
Sonuç olarak, CVP kritik bakımda çok önemli bir belirteç olarak duruyor ve sağlık profesyonellerinin özellikle yoğun bakım ünitesinde hastaların sıvı ihtiyaçlarını değerlendirmesine ve yönetmesine yardımcı oluyor. Bu tür değerlendirmelerin temel taşı olmaya devam etse de, kapsamlı hasta bakımı sağlamak için diğer klinik indekslerle birlikte dikkate alınması önemlidir.
Klinik Tıptaki Rolü ve Önemi
Santral Venöz Basınç (CVP), klinik tıp alanında bir mihenk taşı ölçümüdür ve klinisyenlere venöz dönüş ve bir hastanın genel kardiyovasküler sağlığı hakkında paha biçilmez bilgiler sağlar.
Hastalarda CVP Neden İzlenmelidir?:
CVP, sıvı resüsitasyonu ile ilgili kararları doğrudan etkileyerek venöz dönüşün değerlendirilmesinde önemli bir ölçüm görevi görür. Ödem riski yüksek olan hastalarda hayati önem taşıyan sıvı dengesinin sağlanmasına yardımcı olur. CVP değerleri normal olmasına rağmen klinik bulgular aksini gösterdiğinde, bu durum klinisyenlere tek suçlunun hipovolemi olmayabileceği konusunda bir ipucu sağlar.
Yüksek CVP: Nedenleri ve Sonuçları:
Santral venöz basınç, kalp fonksiyonu ile venöz dönüş arasındaki etkileşimden kaynaklanır; ikincisi, kan hacmi ve venöz sistemin uyumu tarafından düzenlenir. Yüksek CVP iki olası senaryoyu akla getirebilir: kan hacminde artış veya olası kalp fonksiyonu bozukluğu.
Dalgalanan CVP’nin arkasındaki mekanizmalar:
Çeşitli faktörler CVP’de artışa yol açabilir. Arttırılmış venöz kan hacmi birincil faktörlerden biridir. Ek olarak, sıklıkla venöz düz kasların kasılmasından kaynaklanan azalmış venöz kompliyans, CVP’yi yükseltebilir. Bu kasılma venöz vasküler tonusu artırarak genel uyumu azaltır.
CVP’nin Klinik Ölçümü:
Klinik ortamlarda CVP ölçümü sistematik bir yaklaşımı izler:
- A dalgasının ortalamasını yakalayın.
- A dalgasının zirvesini belirleyin.
- A dalgasının çukurunu belirleyin.
- Tepe ve çukur değerlerini birleştirin.
- Ortalama CVP4’e ulaşmak için toplamı yarıya indirin.
Merkezi Venöz Basınç, klinik tıpta hasta değerlendirmesinde ve tedavi kararlarında temel bir rol oynayan vazgeçilmez bir araç olmaya devam etmektedir. Doğru yorumlanması ve anlaşılması, daha iyi hasta sonuçlarının yolunu açabilir.
Çeşitli Klinik Senaryolarda
Sepsis’te CVP:
Yoğun bakım tıbbındaki acil sorulardan biri CVP ile sepsis arasındaki ilişkiyle ilgilidir. Septik hastalarda belirgin derecede düşük bir CVP genellikle intravasküler hacimlerde bir azalmaya işaret eder. Böyle bir durum, hacmi artırmayı ve doku hipoperfüzyonunu iyileştirmeyi amaçlayan kristaloidler veya kolloidler gibi sıvı uygulamasının önemini vurgulamaktadır2. Bunun tersine, septik hastalarda ortalama CVP’nin yükselmesi, 28 günde artan mortalite oranları ve akut böbrek hasarının başlama ve ilerleme olasılığının artması gibi olumsuz sonuçlarla ilişkilidir3.
CVP ve PEEP:
Dikkate değer bir diğer husus ise Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı (PEEP) ile CVP arasındaki etkileşimdir. Klinik çalışmalardan elde edilen bulgular, PEEP’teki bir artışın CVP’deki bir artışla doğrudan ilişkili olduğunu açıklığa kavuşturmuştur. Daha kesin olmak gerekirse, PEEP’teki 5 cmH2O’luk bir artış, CVP4’te yaklaşık 2,5 cmH2O’luk bir artışla ilişkilendirilme eğilimindedir.
CVP ve Kalp Sağlığı:
Yüksek bir CVP okuması potansiyel olarak sağ kalp yetmezliğine işaret edebilir. Bu gibi durumlarda, sağ kalp fonksiyon bozukluğundan veya sağ ventriküler çıkıştaki bir tıkanıklıktan kaynaklanan, sağ atriyumda kan birikmesi anlamına gelir5. Oysa sol kalp yetmezliği pulmoner ödem varlığında bile normal bir CVP sergileyebilir.
Düşük CVP’nin Etkileri:
CVP düştüğünde venöz dönüş ters yönde etkilenir. Ancak intratorasik basıncın kapsayıcı rolünü dikkate almak hayati önem taşımaktadır. CVP’nin bu basıncın altına düştüğü bir senaryo, merkezi damarların sıkışmasına ve dolayısıyla venöz dönüşün kısıtlanmasına yol açabilir6. Ek olarak toplardamarların içindeki düşük basınçlı ortam, damarların içsel yapısına ve kan hareketinin yerçekimi kuvvetlerine karşı mücadelesine bağlanıyor.
Temelde CVP, klinik tıpta sepsisten kalp sağlığına kadar çeşitli senaryolarda tedavi kararlarını etkileyen tamamlayıcı bir ölçü olmaya devam etmektedir. Doğru yorumlama, terapötik müdahalelere yön verebilir ve hasta sonuçlarını daha etkili bir şekilde tahmin edebilir.
Ölçümlerinin ve Müdahalelerinin Optimize Edilmesi
Merkezi venöz basınç (CVP), sağ atriyum yakınındaki vena kava içindeki kan basıncına ilişkin bilgi sağlayan çok önemli bir klinik ölçümdür. Hassas ölçümü ve uygun müdahalesi, özellikle kan kaybının kontrol edilmesinin önemli olduğu karaciğer rezeksiyonu gibi senaryolarda hasta bakımı açısından önemli sonuçlar doğurabilir.
CVP’yi Düzenleme Yöntemleri:
Yüksek bir CVP sıklıkla acil müdahale gerektirir. CVP’yi azaltmak için kullanılan yaygın teknikler arasında şunlar yer alır:
IV Sıvı Kısıtlaması: Bu, CVP1’in daha fazla yükselmesini önlemek için hastaya sağlanan intravenöz sıvı miktarının yakından izlenmesini ve sınırlandırılmasını içerir.
Venodilatasyon: Bu, damar içindeki düz kasların kapasitelerini artırmak ve venöz basıncı azaltmak için gevşetilmesi anlamına gelir.
Venöz Dönüşün Azaltılması: Kalbe dönen kan hacmini azaltmaya yönelik önlemlerin uygulanması, CVP3’ü etkili bir şekilde azaltabilir.
Hacim Kasılması: Bu, kan hacmini azaltmak ve ardından CVP4’ü düşürmek için kan dolaşımından fazla sıvının alınmasını içerir.
CVP’yi ≤5 mmHg düzeyinde tutmanın, karaciğer rezeksiyonu gibi karmaşık prosedürler sırasında kan kaybını önemli ölçüde azaltabileceği dikkate değerdir. Bu tür bir yönetim, yalnızca kan nakli ihtiyacını azaltmakla kalmaz, aynı zamanda bunlarla ilişkili doğal riskleri de azaltır.
Doğru CVP Ölçümlerinin Sağlanması:
CVP ölçümlerinde doğruluk çok önemlidir. Hassasiyeti garanti etmek için:
Ölçüm için kullanılan manometrenin tabanı hastanın sağ atriyumuyla mükemmel şekilde hizalanmalıdır. Bu, doğruluğu garanti eden sıfır referans noktası görevi görür.
Birçok basınç göstergesi seti, doğru hizalamayı hızlı bir şekilde belirlemede yardımcı olabilecek bir dengeleme çubuğuyla donatılmıştır.
CVP İşlemlerinde İlaçlar:
CVP izleme prosedürleri sırasında heparinize salin solüsyonlarının kullanılması yaygın bir uygulamadır. Bu çözümler hem arteriyel kateterlerde hem de CVP izleme kateterlerinde tıkanmaları önlemeye yarar6. Bununla birlikte, minimum dozda heparinin bile ciddi komplikasyonlara yol açabileceğini ve bu nedenle dikkatli uygulanmasının önemli olduğunu unutmamak önemlidir.
CVP’nin etkili yönetimi ve hassas ölçümü, özellikle cerrahi ortamlarda hasta sonuçlarını önemli ölçüde etkileyebilir. Klinisyenler, CVP’yi düzenleme ve ölçümlerin doğruluğunu sağlama yöntemlerinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması sayesinde en iyi hasta bakımını sağlayabilir.
Tarih
Santral venöz basınç (CVP) izlemenin geçmişi 1900’lerin başlarına kadar uzanır. CVP’yi ölçen ilk kişi Émile Marie François-Xavier Fournet (1844-1914) adlı Fransız fizyologdu. 1903 yılında Fournet bir köpeğin sağ kulakçığına bir iğne soktu ve odanın içindeki basıncı ölçtü. Köpeğin kan hacmi arttığında basıncın arttığını, kan hacmi azaldığında ise azaldığını buldu.
Fournet’in çalışması, John Scott Haldane (1860-1936) adlı İngiliz fizyolog tarafından yeniden keşfedildiği 1920’lere kadar yaygın olarak bilinmiyordu. Haldane, yüksekliğin insan vücudu üzerindeki etkilerini incelemek için CVP ölçümlerini kullandı. Yükseklik arttıkça CVP’nin azaldığını buldu ve bunu yüksek rakımlarda meydana gelen kan hacminin azalmasına bağladı.
1930’lu yıllarda CVP izlemesi klinik uygulamada kullanılmaya başlandı. Bunu ilk yapan kişi Leonard Rowntree (1883-1959) adında Amerikalı bir doktordu. Rowntree, kalp yetmezliği olan hastaların teşhisine ve tedavisine yardımcı olmak için CVP ölçümlerini kullandı.
CVP izleme 1940’larda ve 1950’lerde daha yaygın hale geldi. Bunun nedeni kısmen merkezi damarlara yerleştirilebilecek daha karmaşık kateterlerin geliştirilmesiydi. Ayrıca elektronik basınç dönüştürücülerin geliştirilmesi CVP okumalarının ölçülmesini ve kaydedilmesini kolaylaştırdı.
Günümüzde CVP takibi birçok hastanede standart bir prosedürdür. Hastaların hacim durumunu değerlendirmek, sıvı tedavisinin etkilerini izlemek ve çeşitli kalp rahatsızlıklarını teşhis edip yönetmek için kullanılır.
Yaygın kullanımına rağmen CVP izlemenin bazı sınırlamaları vardır. Örneğin CVP, kalp debisinin doğrudan bir ölçüsü değildir ve kan hacmi dışında intratorasik basınç ve venöz tonus gibi bir dizi faktörden etkilenebilir. Sonuç olarak CVP diğer klinik verilerle birlikte yorumlanmalıdır.
Sınırlamalarına rağmen, CVP izlemesi kritik hastaların değerlendirilmesinde ve yönetiminde önemli bir araç olmaya devam etmektedir. Hastanın hemodinamik durumu hakkında değerli bilgiler sağlayabilen basit, noninvaziv bir prosedürdür.
Kaynak:
- Marik PE, Cavallazzi R. “Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense.” Critical Care Medicine, 2013; 41(7):1774-1781.
- Magder S. “Central venous pressure: a useful but not so simple measurement.” Critical Care Medicine, 2006; 34(8):2224-2227.
- McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL. “The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic?” JAMA, 1999; 281(11):1022-1029.
- Vincent J-L, De Backer D. “Circulatory Shock.” New England Journal of Medicine. 2013;369:1726-1734.
- Marik PE, Baram M, Vahid B. “Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares.” Chest. 2008;134(1):172-178.
- Gelman S. “Venous function and central venous pressure: a physiologic story.” Anesthesiology. 2008;108(4):735-748.
- Magder S. “Central venous pressure monitoring.” Current Opinion in Critical Care. 2006;12(3):219-227.
- Vincent J-L, De Backer D. “Circulatory Shock.” New England Journal of Medicine. 2013;369:1726-1734. ↩
- Legrand M, Dupuis C, Simon C, Gayat E, Mateo J, Lukaszewicz AC, Payen D. “Association between systemic hemodynamics and septic acute kidney injury in critically ill patients: a retrospective observational study.” Critical Care. 2013;17:R278. ↩
- Pinsky MR. “Functional Hemodynamic Monitoring.” Current Opinion in Critical Care. 2014;20(3):288-293. ↩
- Drazner MH. “The progression of hypertensive heart disease.” Circulation. 2011;123(3):327-334. ↩
- Gelman S. “Venous function and central venous pressure: a physiologic story.” Anesthesiology. 2008;108(4):735-748. ↩
- Magder S. “Fluid status and fluid responsiveness.” Current Opinion in Critical Care. 2010;16(4):289-296. ↩
- Tyberg JV, Taichman GC, Smith ER, Douglas NW, Smiseth OA, Keon WJ. “The relationship between pericardial pressure and right atrial pressure: an intraoperative study.” Circulation. 1986;73(3):428-432. ↩
- Guyton AC, Hall JE. “Textbook of Medical Physiology.” Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006. ↩
- Reddi BA, Carpenter RH. “Venous excess: a new approach to cardiovascular control and its teaching.” Journal of Applied Physiology. 2005;98(1):356-364. ↩
- Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldrich TK, Bryan-Brown CW, Kvetan V. “The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population.” Critical Care Medicine. 2005;33(1):13-20; discussion 234-235. ↩
