Şizofreni

Usyarılımlı; düşünme, davranış ve duyguları etkileyen akıl hastalığıdır. (Bkz: Şiz-o-fren-i)

• Sanrı, halüsinasyonlar veya ego bozuklukları gibi ön planda pozitif semptomları olan şiddetli zihinsel bozukluklar grubu, bazen de duygusallık, psikomotor beceriler, dürtü ve sosyal davranış bozuklukları, ancak uyanıklık ve yönelimi bozmaz.
• Nöroleptiklerle tedavi edilir. Prognoz, bireysel forma bağlıdır.

  

Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık % 0,5–1
• Hastalık riski
  • Hasta insanların çocukları:% 13
  • İki hasta ebeveynin çocukları:% 20–45 (kardeşler % 17)
  • Monozigotik ikizler: yaklaşık% 50
• Tezahürü ergenlik ve 30 yaş arasında olur
• Cinsiyet tercihi yoktur, ancak erkeklerde olduğundan 5 yıl sonra kadınlarda hastalığın başlangıcı; Postmenopozal ikinci hastalık pik.

ICD-10‘a göre sınıflandırılması

• Paranoid şizofreni (tüm şizofrenilerin yaklaşık% 80’i): zulüm sanrıları ve ön planda akustik halüsinasyonlar
• Hebefrenik şizofreni: tahrik bozuklukları, düşünme bozuklukları ve yetersiz duygulanım ile ergenlik döneminde başlamak, neredeyse hiç pozitif semptom yoktur,
• Katatonik şizofreni: ön planda psikomotor semptomlar
• Farklılaşmamış şizofreni: paranoid halüsinasyon, hebefrenik ve katatonik bozukluk arasındaki değişim
• Şizofreni simpleks: erken başlangıçlı, belirgin negatif semptomları olan kronik olarak ilerleyici form, pozitif semptomlar tamamen yoktur
• Zoenestetik şizofreni gibi diğer şizofreni tipi: ön planda fiziksel deneyim
• Akut polimorfik psikotik bozukluk veya akut şizofreniform bozukluk: semptomlar 4 haftadan fazla sürmez.

Etiyoloji

• Strese yatkınlık modeline göre, bireysel güvenlik açığı, genetik eğilim ve nörotransmitterlerin dengesizliği gibi biyolojik faktörlerin yanı sıra yetersiz veya aşırı uyarılma, kronik stres veya sosyal yoksunluk gibi psikososyal stres faktörlerinin etkileşiminden kaynaklanmaktadır.
• Akut şizofrenik psikoz, kişi Diyatez stres sınırını aşan ve artık yönetilemeyen kronik strese maruz kaldığında tetiklenir.
• Öte yandan, şizofrenik hastalarda, frontal kortekste (hipofrontal hipotez) azalmış nöronal aktivite (dopamin hipotezi), sistemler arasındaki lif yollarındaki bir değişiklik (bağlantı kopukluğu) gibi organik beyin değişiklikleri tespit edilebilir, son olarak, bu değişikliklerin şizofrenik hastalıkların nedeni mi, sonucu mu olduğu açıklığa kavuşturulamamıştır. Büyük olasılıkla çok faktörlü bir oluşumdur.

Genetik bileşenler

Dopamin hipotezi

Genellikle şizofreninin beyindeki limbik sistem başta olmak üzere bazı beyin bölgelerinde Dopamin nörotransmitterinin olması gereken konsantrasyon dengesinde olmaması olarak yorumlanır. Bu hipotezin en önemli kanıtlarından biri ise, şizofren hastalarının D2-Antagonistleriyle tedavisinde belirtilerinin kaybolmasıdır.

Klinik,

• Kalıcı, kültürel olarak uygunsuz ve tamamen gerçekçi olmayan yanılsama
• Herhangi bir duyusal algının kalıcı halüsinasyonları
• Düşünce, ilham, yoksunluk gibi ego-bozuklukları
• Postüral stereotipler veya stupor gibi katatonik semptomlar
• Kayıtsızlık, duygulanımın düzleşmesi ve konuşma yoksunluğu gibi negatif belirtiler.
• Şizofreni, bir dizi yaygın semptomla tanımlanan heterojen bir hastalık grubudur. Yazara bağlı olarak, semptomlar farklı sınıflara ayrılır; Daha sonra bazı işaretlerin ortaya çıkışı değerlendirilebilir ve şizofreni tanısı konabilir. Bazı yaygın semptom sınıflandırmaları aşağıda sunulmuştur.

Pozitif ve negatif belirtiler

Şizofreni formlarındaki pozitif ve negatif semptomların alt bölümlerinde, ‘normal’ kişiliğe ek olarak ortaya çıkan pozitif işaretler ile negatif, eksik kişilik özellikleri arasında kaba bir ayrım yapılır. Pozitif belirtiler sanrı, ego bozuklukları veya diğer düşünme bozukluklarını içerirken, ilgisizlik, etkinin düzleşmesi, aloji, dikkat bozuklukları, kararsızlık veya anhedoni negatif semptomlar olarak sayılır.

• Şizofreninin psikotik semptomları, genel toplum ve birçok klinisyen için şizofreniyi tanımlar. Bunlar hastalığın bariz ve dramatik belirtileridir ve çoğu insan için şizofreni konusunda büyüleyici ve korkutucu olan şeydir.
• Psikiyatride, sanrılara ve halüsinasyonlara olan ilgi, şizofreninin psikopatolojisinin diğer yönlerinin araştırılmasını ve tedavisini gölgede bırakmıştır. Psikotik belirtilere yapılan bu vurgu, DSM-II’nin izlenimci tanı şemasından, DSM-III’te belirti temelli bir tanıya, tanının büyük ölçüde klinisyenlerin karakteristik olarak kabul edilen psikotik belirtileri şizofreni tanıma yeteneğine bağlı hale gelmesiyle pekiştirildi.
• Şizofreni teşhisini kendi başına üreten veya haklı çıkaran, en dikkatlice belirlenmiş halüsinasyon veya sanrı türü bile belirli bir semptomun olmadığı artık açıktır. Şizofreninin diğer belirti ve semptomlarını dışlayarak pozitif semptomları tedavi etmeye odaklanmanın önemli morbidite kaynaklarını görmezden geleceği ve klinik olarak anlamlı yollarla diğer psikopatoloji ve sakatlık formlarını şiddetlendirebileceği de açıktır. Bununla birlikte, psikotik semptomlar, hem benzersiz doğaları hem de kolay tanımlanmaları nedeniyle, teşhislerin atanmasına yardımcı olur ve tedavi yanıtının belirteçleri olarak hizmet eder ve bu semptomlar, şizofreninin doğası hakkındaki kavramların merkezinde kalmaya devam edecektir.
• Semptomlarla ilişkili olarak psikotik teriminin kullanımı halüsinasyonlar ve sanrılar ile sınırlandırılmalıdır. Geçmişte, uygunsuz duygulanım, amaçsız faaliyet ve konuşma ve davranışın düzensizliği belirtileri de psikotik belirtiler olarak kabul edildi, ancak şimdi ayrı düzensizlik boyutunda daha iyi değerlendirildikleri açıktır.
  • Psikotik semptomlar, geleneksel olarak düzensizlik ve ajitasyon faktörlerine atfedilen ilişkilerin uyumsuzluğu veya gevşemesi veya motor huzursuzluk gibi semptomları içeren “pozitif semptomlar” terimi ile eşanlamlı değildir.
  • Benzer şekilde, orijinal PANSS “Pozitif” alt ölçeğindeki semptomlar, psikotik, düzensizlik ve ajitasyon faktörlerinin bir birleşimidir. Şu anda, orijinal pozitif alt ölçeği kullanmak için hiçbir neden yoktur. Psikotik semptomların antipsikotik ilaçlara duyarlılığı, şizofreniyi etkili bir şekilde tedavi etme girişimlerinde bazı öngörülemeyen maliyetlere yol açmıştır.
  • Kurt Schneider’in tanı şemasının benimsenmesiyle ortaya çıkan şizofreninin psikotik semptomlarına odaklanma ve psikozun “birinci sıradaki” semptomlarına vurgu, yaklaşık aynı zamanda Amerika Birleşik Devletleri’nde öne çıkmıştır. antipsikotik ilaçların faydaları, pratisyen psikiyatristlerin çoğu için netleşti. Bu, hastalığı tanımladığına karar verilen psikotik semptomları en aza indirmek veya ortadan kaldırmak için antipsikotik dozları en üst düzeye çıkarmaya odaklanan görünüşte makul bir tedavi yaklaşımına dönüştü. Bu yaklaşımdaki maliyetler çoğu klinisyen için açık değildi ve yalnızca 1970’lerde ve 1980’lerde yüksek doz ilaç tedavilerinin ikincil negatif semptomlar, diskineziler ve her zaman olmayan artan tıbbi komplikasyon oranları gibi psikozun azalmasıyla elde edilen faydalarla dengelenen yükler getirebileceğini öne süren önde gelen psikiyatristler vardı.

Halüsinasyonlar

• Şizofreninin en eski tanımları, psikotik belirtilere dair daha güncel vurguyu paylaşmıyordu, ancak halüsinasyonların dayattığı yük konusunda kesinlikle açık bir farkındalık vardı. Bleuler için halüsinasyonlar yardımcı belirtiler olsa da, Psikiyatri Ders Kitabı’nda (1924), halüsinasyonların şizofreniden muzdarip olanların iç yaşamlarına empoze etmesi gereken yıkımı çağrıştırdı. Hastalar üfleme, kükreme, uğultu, takırdama, ateş etme, gürleme, müzik, ağlama ve gülme duyarlar, ama her şeyden önce fısıldama, konuşma, çağırma; bireysel şeyleri, manzaraları, hayvanları, insanları ve her türlü imkansız figürü görürler; her türlü hoş ve nahoş şeyi koklar ve tatarlar; şeylere, hayvanlara ve insanlara dokunurlar ve yağmur damlaları, ateş ve kurşunlar tarafından vurulurlar, tüm işkenceleri ve belki de bedensel duyumlarımızın iletebileceği tüm hoş şeyleri hissederler. Şizofreninin psikotik semptomlarına özel veya hatta baskın bir odaklanma uygun olmasa da, halüsinasyonların şizofreni hastalarının deneyiminde özel bir yeri vardır.
  • İnsanların “tüm işkenceleri ve belki de tüm hoş şeyleri hissetmesine” neden olabilecek algı, kesinlikle davranışı etkileyecektir ve şizofrenide anlaşılmaz görünen çoğu şey, bir hastanın halüsinasyon deneyimleri ortaya çıktığında anlaşılabilir hale gelebilir. Halüsinasyonlar ayrıca hastaların, ailelerinin ve doktorlarının paylaştığı veya paylaşmadığı hastalık anlayışının bir kısmını da yönlendirir. Aileler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları, şizofreni hastalarının çoğu zaman sahip olduğu ezici çarpık algı deneyimine sahip olmayabilir, ancak ailelerin ve hizmet sağlayıcıların hayalleri ve canlı algıları olmuştur ve bazen bu deneyimler, hastalara olanları hayal etmelerine yardımcı olabilir. Alternatif olarak, aileler orada olmayan insanları dinledikleri için hastaları kınayabilir ve doktorlar, önlerindeki doktordan çok somut olmayan insanların seslerine daha fazla önem veriyor gibi görünen hastalarla üstünkörü karşılaşmalarda acele edeceklerdir.
  • Kurt Schneider‘in şizofreni teşhisini belirlemeyi öneren birinci dereceden semptomlarının çoğu – kişinin yüksek sesle konuşulan düşüncelerini duyması, kendine atıfta bulunan sesler, hastanın düşünceleri veya davranışları hakkında sürekli bir yorum, dışarıdan empoze edilen hislerin alıcısı olma hissi – halüsinasyonlardır. ve başlangıçta muhtemelen tanımlanabilir beyin patolojisinin yokluğunda şizofreni teşhisi koyduğu düşünülüyordu.
  • Aslında, halüsinasyonlar diğer psikiyatrik hastalıklarda yaygındır ve ilk sıradaki semptomların, incelenen popülasyona bağlı olarak, hem şizofrenide hem de diğer psikiyatrik bozukluklarda hastaların azınlığından çok yüksek oranlara kadar değiştiği bulunmuştur. Şizofrenide halüsinasyonların kendine özgü bir özelliği olmamasına rağmen, tipik olarak şizofrenide diğer psikiyatrik hastalıklardakinden daha fazla kroniklik vardır. Firstrank semptomlarının DSM-III ve DSM-IV’te özel bir yeri vardı; burada bir kişinin davranışları veya düşünceleri hakkında devam eden bir yorumdan oluşan işitsel halüsinasyonların veya birbirleriyle konuşan seslerin şizofreni semptom kriterlerini karşılamak için tek başına yeterliydi. Bu özel durum DSM-5’te ortadan kaldırılmıştır. Genel popülasyonda halüsinasyonlar ve diğer psikotik semptomlar nadir değildir.
    • Bir inceleme, genel nüfusun yüzde 5 ila 8’inin halüsinasyonlar veya zulmedici sanrılar yaşadığını ve diğer incelemelerde genel nüfusun yüzde 15’ine varan rakamları işitme sesleri olarak gösterdiğini ileri sürdü. Anksiyete belirtileri özellikle halüsinasyonlarla ilişkilidir ve şizofreniye benzer şekilde, işitsel halüsinasyonların sıklığında özel bir artış vardır.
    • Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, madde kötüye kullanımı her tür halüsinasyonla da ilişkilidir, ancak madde kötüye kullanımı ile işitsel halüsinasyonlar arasında belirli bir ilişki bulunmamıştır. Bu bulgular, halüsinasyonların psikopatolojinin ruhsal hastalığın varlığını belirleyen ayrı bir tezahürü olarak tasarlanmasının, teşhis koyanlara bir miktar güvenlik sağlayan ancak gerçekte deneyimin doğasını yansıtmayan uygun bir varsayım olabileceğini düşündürmektedir.
    • Hollanda merkezli bir çalışmada, daha genç yaş, kentsel bir ortamda yaşamak, düşük gelir, daha az eğitim, işsizlik, kadın cinsiyeti ve bekar olmak, artan halüsinasyon oranları ile ilişkilidir. Bu demografik faktörlerin çoğu şizofreni geliştirecek insanlarınkine benziyor. Şizofreni çalışmalarına benzer şekilde, genel popülasyondaki halüsinasyonların sanrıların varlığını öngördüğü ve akut stresörlerin halüsinasyon olasılığını artırdığı bulgusu da vardır. On yıllardır halüsinasyonların şizofreniyi diğer herhangi bir psikiyatrik tanıya karşı doğrulamadığı veya dışlamadığı açıktı ve genel toplumda sık görülen halüsinasyonların bulunması, halüsinasyonların varlığının tek başına psikiyatrik hastalığı doğrulamadığını gösteriyor.
  • Karl Jaspers‘in zamanından beri, vücudun dışından ortaya çıkmış gibi görünen halüsinasyonların “gerçek” halüsinasyonlar, bedenin içinde ortaya çıkmış gibi görünen halüsinasyonların ise yalancı halüsinasyonlar olduğu; Bu, Jaspers’in gerçek tartışmasının bir çarpıtmasının görüşleri etkilemediğini söylüyor. Bazı klinisyenler arasında benzer bir görüş, şizofreni hastası bir kişinin yaşadığı halüsinasyonların doğası hakkında iyi bir anlayışa sahip olmasının gerçekte halüsinasyon olmadığını düşünüyor. Ne bu ayrımlar ne de duyulan seslerin hacmi, sayısı veya halüsinasyonların içeriği tanısal bir öneme veya demografik veya işlevsel ilişkilere sahip değildir. Birçok hasta, hem kafalarının içinde hem de dışında ortaya çıkan işitsel halüsinasyonları tanımlayacak veya halüsinasyonlarının doğası hakkında ancak dış gerçekliklerine onlarca yıl tam inandıktan sonra içgörü geliştirecek. Hastaları ele alırken, bu ayrımlar bir tanı koymak veya bir tedavi planı oluşturmak için kullanılmamalıdır. Psikozun doğası hakkında diğerlerinden daha fazla bilgi vardır.

Dereceye göre

Kurt Schneider’in şizofreni tanımı birinci dereceden ve ikinci dereceden belirtiler arasında ayrım yapar. Şizofreninin teşhisi için daha yeni teşhis şemalarına göre, en az iki birinci dereceden semptom ve birkaç ikinci dereceden semptom olmalıdır.

• Birinci sınıf semptomlar
  • Ses duyma
    • Diyalojik sesler
    • Yorumlayan sesler
    • Emir veren sesler
  • Sanrısal algı
    • Takip eden sanrı
    • Kısıtlayan sanrı
    • Aşk sanrısı
    • İlişki sanrısı
    • Yapılan hissi
  • Ego bozuklukları
    • Düşünce girdisi
    • Düşünce yoksunluğu
    • Düşüncelerin yayılması
• İkinci aşama belirtiler
  • Halüsinasyonlar
    • Diğer akustik halüsinasyonlar
    • Optik halüsinasyonlar
    • Koku halüsinasyonları
  • Kuruntu
    • Sanrılar
  • Duyuşsal bozukluklar
    • Çaresizlik
    • Depresif ruh hali
    • Öfori
    • Duygudurum düzleştirilmesi
    • Parathymia

Teşhis

Şizorfrenin diğer hastalık ve durumlardan ayrılması için, pozitif veya negatif semptomlarından emin olunmalıdır. Amerika, Çin, Avrupa ve ülkemizde farklı kriterler üzerine tanı konuluyor olsa da, bu tanı sistemleri Schneider’in, Bleuler’ın çalışmalarını temel almıştır.

• Tıbbi öykü
• Organik bir nedenin hariç tutulması
  • Laboratuvar (kan sayımı, iltihap belirtileri, karaciğer değerleri, elektrolitler, ürik asit, tutma parametreleri, kan şekeri, tiroid değerleri, B12 vitamini, folik asit, kortizol, TPHA testi, HIV, borrelia, ilaç taraması)
  • Serebral görüntüleme (kraniyal BT veya daha iyi MRI)
  • Enfeksiyon veya demanstan şüpheleniliyorsa: BOS delinmesi
  • Epilepsiden şüpheleniliyorsa: EEG.

ICD-10’a göre teşhis kriterleri

• 4 haftadan fazla süren semptomlar
• Organik sebep yok ise
• En az bir açık belirti
  • Düşüncelerin sesli hale gelmesi, yoğun düşüncesel durum, düşünceden yoksunluk,
  • Kalıcı, kültürel olarak uygunsuz veya tamamen gerçekçi olmayan yanılsama
  • Akustik halüsinasyonlar, ör. yorum veya diyalog sesleri
  • Etkileme yanılgısı
• Veya en az 2 semptom
  • Diğer duyusal algıların kalıcı halüsinasyonları
  • Tutarsızlık
  • Katatonik semptomlar
  • Negatif belirtiler.

Ebeveynler ve hasta ile yapılan görüşmelerde, nüksetmeye karşı ilacka önlenmesi gerekebilir. Böyle bir durumda hasta antipsikotikleri en az 12 ay almalıdır.

Tedavi

• Şizofreninin birincil tedavisi, genellikle psikososyal müdahaleler ve sosyal desteklerle birlikte antipsikotik ilaçların kullanılmasıdır.
  • Ebeveynler ve hasta ile yapılan görüşmelerde, nüksetmeye karşı ilacka önlenmesi gerekebilir. Böyle bir durumda hasta antipsikotikleri en az 12 ay almalıdır.
• Toplum merkezleri, toplum akıl sağlığı ekibi üyelerinin ziyaretleri, desteklenen istihdam ve destek gruplarını içeren topluluk destek hizmetleri yaygındır.
• Tedavi edilen psikotik semptomların başlaması ile tedavi edilmeyen psikozun süresi (DUP) hem kısa vadede hem de uzun vadede daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.
• Şiddetli bir epizodu tedavi etmek için gönüllü veya istemsiz hastaneye yatış gerekebilir, ancak hastanede kalış süresi mümkün olduğunca kısadır.
• İngiltere’de sığınma denilen büyük akıl hastaneleri, antipsikotiklerin ortaya çıkması ve uzun süreli hastanede kalışların iyileşme üzerindeki negatif etkilerinin bilinciyle 1950’lerde kapatılmaya başlandı. Bu süreç kurumsuzlaştırma olarak biliniyordu ve bu değişikliği desteklemek için toplum ve destek hizmetleri geliştirildi. Birçok ülke 60’lı yıllardan başlayarak ABD’yle aynı şeyi izledi. Taburcu için yeterince iyileşmeyen birkaç kişi hala kalacaktır. Gerekli destekleyici ve sosyal hizmetlerden yoksun olan ülkelerde uzun süreli hastanede kalış daha olağandır.
  • Taburcu olunduktan sonra ilaçların kesilmesi durumunda hastalığın nüksetme oranı %70’dir. Eğer ilaç tedavisine devam edilirse bu durumda olasılık %20’ye kadar düşer.

• Tedavi bireysel formlar için farklıdır. Genel olarak, pozitif semptomlar genellikle nöroleptiklere negatif semptomlardan çok daha iyi yanıt verir.
  • Belirgin semptomlar ve akut kendine zarar verme gibi. Gerçekliği yanlış değerlendirerek, halüsünatif /obsesif talimatları düşünerek değerlendirilmesi gerekir.
  • Başlangıçta oldukça güçlü veya atipik nöroleptikler
  • Nüksün önlenmesi olarak en az 6 ay veya daha uzun tedavi süresi
  • Cevap vermiyorsa klozapin deneyin
  • Şiddetli huzursuzluk durumunda, benzodiazepinler veya düşük potensli nöroleptiklerle kombinasyon
  • Güçlü afektif tutulum, antidepresanlar veya duygudurum düzenleyicileri
  • Akut semptomlar azaldıktan sonra, psikoeğitim odaklı psikoterapi
  • Sosyoterapi.

• Genellikle spesifik olmayan psikopatolojik semptomlarla prodromal evre (konsantre olma zorluğu, depresif ruh hali, uyku bozuklukları, anksiyete, sosyal yoksunluk)
• Pozitif belirtiler genellikle nöbet şeklinde, bazen ömür boyu bile ortaya çıkar
• Muhtemelen ek negatif semptomlar, çoğunlukla kronik, ilerleyici olarak eşlik eder.
• Postşizofrenik depresyon veya akut nüks sonrası şizofrenik bir kalıntı gelişebilir.

Prognoz

Prognoz, hastalığın ve semptomların başlangıcına bağlıdır.

Aniden başlayan ve yüksek afektif tutulumu olan belirgin pozitif semptomlar gösteren şizofreniazlar, ön planda negatif semptomlarla kademeli bir başlangıca kıyasla daha uygun bir prognoza sahiptir.
Üçte bir kural geçerlidir: ilk hastalıkların yaklaşık 1 / 3’ü tamamen iyileşir, ilk hastalıkların 1 / 3’ü orta, spesifik olmayan kalıntılar gelişir ve 1/3’ü ciddi kronik seyirler gösterir.
İntihar mortalitesi, etkilenen kişiler arasında normal popülasyona göre 20 ila 50 kat daha fazladır. İntihar, önde gelen ölüm nedenidir.