Steroid kaynaklı psikoz

Steroid kaynaklı psikoz, özellikle yüksek dozlarda veya uzun süreli kortikosteroid kullanımının halüsinasyonlar, sanrılar, duygudurum bozuklukları ve bilişsel bozukluklar dahil olmak üzere psikiyatrik semptomlara yol açtığı iyi belgelenmiş bir olgudur. Bu durum öncelikle otoimmün hastalıklar, astım ve organ nakli gibi çeşitli tıbbi durumlarda güçlü anti-enflamatuar ve immünosupresif etkileri nedeniyle yaygın olarak reçete edilen prednizon, deksametazon ve metilprednizolon gibi glukokortikoidlerin uygulanmasıyla ilişkilidir.

Mekanizmalar ve Patofizyoloji

1. Nörotransmitter Dengesizliği: Steroidler beyindeki nörotransmitterlerin, özellikle de ruh hali ve algının düzenlenmesinde rol oynayan dopamin ve serotoninin dengesini değiştirebilir. Özellikle dopamin fazlalığı, halüsinasyonlar ve sanrılar gibi psikotik semptomlarla ilişkilidir.
2. Doğrudan Nörotoksisite: Yüksek doz kortikosteroidler, biliş, duygu düzenleme ve gerçeklik testi için kritik olan hipokampus ve prefrontal korteks gibi belirli beyin bölgeleri üzerinde doğrudan nörotoksik etki gösterebilir.
3. Glukokortikoid Reseptör Aşırı Aktivasyonu: Steroidler, beyin de dahil olmak üzere tüm vücuttaki glukokortikoid reseptörlerine bağlanır. Merkezi sinir sistemindeki bu reseptörlerin aşırı aktivasyonu hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) eksenini bozarak psikiyatrik semptomlara yol açabilir.
4. Vasküler Etkiler: Kortikosteroidler kan basıncını artırabilir ve vasküler geçirgenliği değiştirerek potansiyel olarak serebral kan akışı ve oksijenlenmede değişikliklere yol açarak nöropsikiyatrik etkilere katkıda bulunabilir.

Hızlı Başlangıcın Patofizyolojisi

Steroid kaynaklı psikozun hızlı başlangıcı, kortikosteroidlerin muhtemelen aşağıdaki mekanizmalar yoluyla beyin fonksiyonlarını hızla etkileyebileceğini düşündürmektedir:

• Akut Nörotransmitter Değişiklikleri: Kortikosteroidler nörotransmitter seviyelerini hızla değiştirebilir, özellikle de psikotik semptomların gelişimiyle yakından ilişkili olan dopamin seviyelerini artırabilir.
• HPA Ekseni Düzensizliği: Steroidler hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) eksen üzerinde ani etkiler göstererek potansiyel olarak psikozu hızlandırabilecek akut stres tepkilerine yol açar.
• Doğrudan Nörotoksisite: Yüksek doz kortikosteroidler, özellikle gerçeklik testi ve duygusal düzenlemeyle ilgili olan hipokampus ve prefrontal korteks gibi bölgelerde nöronal fonksiyon veya uyarılabilirlikte akut değişikliklere neden olabilir.

Klinik Sunum

Steroid kaynaklı psikoz, hafif duygudurum bozukluklarından şiddetli psikiyatrik semptomlara kadar çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. Sunum genellikle şunları içerir:

• Ruh hali değişiklikleri: Öfori, sinirlilik, anksiyete veya depresyon.
• Psikotik Belirtiler: Halüsinasyonlar (hem işitsel hem de görsel), sanrılar, paranoya.
• Bilişsel Bozukluklar: Dikkat, hafıza ve yürütme işlevlerinde zorluk.
• Davranışsal Değişiklikler: Ajitasyon, saldırganlık veya düzensiz davranış.

Hızlı Başlangıçlı Steroidle İndüklenen Psikozun Özellikleri

Hızlı başlangıçlı steroid kaynaklı psikoz, tipik olarak yüksek doz kortikosteroid tedavisinin başlamasından sonraki günler ila haftalar içinde ortaya çıkan bir kortikosteroid kaynaklı psikiyatrik bozukluk şeklidir. Uzun süreli kullanımla kademeli olarak gelişebilen diğer psikiyatrik yan etkilerin aksine, bu psikoz şekli aniden ortaya çıkabilir ve genellikle şiddetli ve akut doğası nedeniyle klinisyenler için önemli bir zorluk teşkil eder.

1. Zaman Çerçevesi: Hızlı başlangıçlı psikoz tipik olarak yüksek doz kortikosteroid tedavisine başladıktan sonra birkaç gün ila iki hafta içinde ortaya çıkar. Başlangıcın hızlı olması, gelişmesi daha uzun sürebilen steroidlerle ilişkili diğer psikiyatrik etkilerden ayırır.
2. Psikotik Belirtiler: Belirtiler öncelikle psikotik niteliktedir ve şunları içerebilir:

• Halüsinasyonlar: Görsel ve işitsel halüsinasyonlar yaygındır, genellikle canlı ve rahatsız edici görüntüler veya sesler içerir.
• Sanrılar: Hastalar paranoid sanrılar veya büyüklenmecilik gibi gerçeklikle uyumlu olmayan sabit, yanlış inançlar geliştirebilir.
• Dağınık Düşünme: Gözle görülür kafa karışıklığı, teğet veya mantıksız konuşma ve bilişsel işlemlerde bozulma olabilir.
• Şiddetli Ajitasyon ve Saldırganlık: Bazı durumlarda psikoza yoğun ajitasyon, saldırganlık veya hiperaktivite eşlik edebilir.
• Ruh Hali Belirtileri: Öncelikli olarak psikotik olsa da, hızlı başlangıç, mani veya şiddetli depresyon gibi duygudurum semptomlarını da içerebilir ve klinik tablonun karmaşıklığına katkıda bulunur.

Risk Faktörleri

Bazı faktörler steroid kaynaklı psikoz gelişme olasılığını artırabilir:

• Yüksek Doz: 40 mg/gün prednizona eşdeğer veya daha yüksek dozlar daha yüksek risk taşır.
• Kullanım Süresi: Uzun süreli kullanım, tipik olarak birkaç haftadan aylara kadar, riski artırır.
• Psikiyatrik Bozukluk Geçmişi: Önceden psikiyatrik rahatsızlığı olan bireyler daha duyarlıdır.
• Bireysel Hassasiyet: Bazı bireyler, muhtemelen genetik veya biyolojik faktörler nedeniyle steroidlere karşı artan bir duyarlılığa sahip olabilir.

Hızlı Başlangıç için Risk Faktörleri

1. Yüksek Dozda Kortikosteroid: Daha yüksek dozların, özellikle de 40 mg/gün prednizon eşdeğerini aşanların psikozu tetikleme olasılığı daha yüksektir. Bazı vakalarda, bireysel duyarlılığa bağlı olarak daha düşük dozlarda bile başlangıç bildirilmiştir.
2. Önceki Psikiyatrik Hastalık Öyküsü: Duygudurum bozuklukları, psikoz veya diğer psikiyatrik rahatsızlıklar geçmişi olan bireyler daha büyük risk altındadır.
3. Kortikosteroid Türü: Farklı kortikosteroidlerin psikiyatrik etkilere neden olma eğilimleri farklıdır. Örneğin, yüksek etki gücü ve uzun yarılanma ömrü nedeniyle deksametazon, hidrokortizona göre daha yaygın olarak ciddi psikiyatrik reaksiyonlarla ilişkilendirilir.
4. Uygulama yolu: Steroidlerin intravenöz yolla verilmesi, oral yolla verilmesine kıyasla psikiyatrik semptomların hızlı başlama riskinin daha yüksek olmasıyla ilişkilendirilmiştir.
5. Bireysel Hassasiyet: Genetik faktörler, metabolik varyasyonlar veya kortikosteroidlere önceden maruz kalma bireysel duyarlılığı artırabilir.

Yönetim ve Tedavi

1. Doz Azaltımı: Steroid dozunu kademeli olarak azaltmak, altta yatan tıbbi durumu kontrol etme ihtiyacını dengeleyerek psikozu yönetmede genellikle ilk adımdır.
2. Antipsikotik İlaçlar: Belirtilerin şiddetli veya kalıcı olduğu durumlarda haloperidol, olanzapin veya risperidon gibi antipsikotikler kullanılabilir.
3. Psikiyatrik İzleme: Özellikle yüksek doz kortikosteroid gerektiğinde, bir psikiyatrist tarafından sürekli izleme önerilir.
4. Destekleyici Bakım: Destekleyici bir ortamın sağlanması, düzenli uyku düzeninin sürdürülmesi ve stresin azaltılması hafif semptomların yönetilmesine yardımcı olabilir.

Hızlı Başlangıçlı Steroidle İndüklenen Psikozun Yönetimi

1. Dozun Hemen Azaltılması veya Kesilmesi: Klinik olarak mümkünse, steroid dozunun azaltılması veya kesilmesi genellikle semptomlarda hızlı bir iyileşmeye yol açabilir. Tedavi edilen altta yatan durumun geri çekilmesini veya alevlenmesini önlemek için doz azaltımı dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.
2. Farmakolojik Müdahaleler: Olanzapin, risperidon veya haloperidol gibi antipsikotik ilaçlar, özellikle hasta veya başkaları için risk oluşturuyorsa, şiddetli psikotik semptomları yönetmek için gerekli olabilir.
3. Destekleyici Önlemler: Güvenlik ve yakın izleme için hastaneye yatış gerekebilir. Sakin bir ortam sağlamak ve güvence vermek gibi destekleyici önlemler ajitasyon ve konfüzyonun yönetilmesine yardımcı olabilir.
4. İzleme ve Takip: Steroid azaltıldıktan sonra bile semptomlar tekrarlayabileceğinden veya devam edebileceğinden, ruh sağlığı uzmanları tarafından sürekli izleme kritik öneme sahiptir.

Prognoz

Steroid kaynaklı psikozun prognozu, özellikle erken teşhis edilip derhal tedavi edilirse, genellikle iyidir. Çoğu birey steroid dozu azaltıldığında veya kesildiğinde tamamen iyileşir. Ancak bazı vakalarda semptomlar daha uzun süre devam edebilir veya steroide yeniden maruz kalındığında tekrarlayabilir.

Hızlı başlangıçlı steroid kaynaklı psikozun prognozu, derhal tespit edilip yönetilirse genellikle olumludur. Belirtiler genellikle kortikosteroid dozunun azaltılmasından veya ilacın kesilmesinden sonra birkaç gün ila hafta içinde düzelir. Bununla birlikte, bazı vakalarda, özellikle altta yatan bir psikiyatrik kırılganlık varsa, kalıcı psikiyatrik semptomlar ortaya çıkabilir.

Psikoz ve diğer nöropsikiyatrik etkiler de dahil olmak üzere steroid kaynaklı psikiyatrik sendromun keşfi ve anlaşılması birkaç on yıl içinde gelişmiştir. Steroid kaynaklı psikiyatrik sendromların tanımlanması, karakterizasyonu ve yönetimindeki önemli dönüm noktaları aşağıda özetlenmiştir:

Kilometre Taşları

İlk Gözlemler (1950’ler-1960’lar)

• 1950’ler: Kortizon ve prednizon gibi kortikosteroidlerin klinik kullanıma girmesinden kısa bir süre sonra, kortikosteroid kullanımını psikiyatrik semptomlarla ilişkilendiren ilk raporlar ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu gözlemler büyük ölçüde anekdot niteliğindeydi ve sistematik olarak incelenmemişti.
• 1952: Altschule ve Tillotson, kortikosteroidlere psikotik reaksiyonlarla ilgili ilk raporlardan birini yayınlayarak kortizonla tedavi edilen hastalarda ruh hali değişiklikleri ve psikoza dikkat çekti. Bu, steroid kullanımını psikiyatrik etkilere bağlayan ilk belgelenmiş vakalar arasındaydı.
• 1955: Steroid kaynaklı psikoz vaka raporları daha sık görülmeye başlandı ve klinisyenler kortikosteroid tedavisini takiben psikiyatrik semptomların bir modelini tanımaya başladı.

Sistematik Vaka Raporları ve İncelemeler (1960’lar-1970’ler)

• 1960’lar: Diğer vaka raporları ve klinik gözlemler, kortikosteroid kullanımı ile mani, depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik semptomlar arasındaki ilişkiyi sağlamlaştırdı.
• 1963: Epstein, R. S. ve meslektaşları, kortikosteroidlerin psikiyatrik yan etkilerini daha da detaylandıran ve bu etkilerin gelişiminde dozajın önemini ortaya koyan retrospektif bir çalışma yürüttü.
• 1968: Duygudurum bozuklukları ve psikotik epizodlar da dahil olmak üzere kortikosteroidlerin neden olduğu çeşitli psikiyatrik sendromları kategorize eden vaka serileri ve küçük klinik çalışmalarla bir dizi makale yayınlandı.

Steroidle İndüklenen Psikiyatrik Sendromların Karakterizasyonu (1970’ler-1980’ler)

• 1972: Lewis, D. A. ve Smith, R. E.’nin “Steroid kaynaklı psikiyatrik sendromlar” başlıklı çalışmaları, kortikosteroid kullanımıyla ilişkili psikiyatrik semptomların kapsamlı bir incelemesini sunmuş ve potansiyel etki mekanizmaları önermiştir.
• 1974: Psikiyatristler, özellikle kortikosteroid dozu ve tedavi süresiyle ilişkili olarak steroid kaynaklı psikozu resmi olarak karakterize etmeye başladılar. Hall ve Popkin’in çalışmaları bu dönemde klinik tanımlamaları sistematik hale getirmesi açısından önemliydi.
• 1979: Hall, R. C. W. ve meslektaşları The Journal of Nervous and Mental Disease dergisinde “steroid psikozlarını” tanımlayan ayrıntılı bir analiz yayınladılar ve gelecekteki araştırmaları ve klinik uygulamaları etkileyecek tanı kriterleri ve yönetim stratejileri sağladılar.

Mekanizmalar ve Risk Faktörleri Üzerine Araştırmalar (1980’ler-1990’lar)

• 1980’ler: Çalışmalar, kortikosteroidlerin nörotransmitter sistemleri, özellikle dopamin ve serotonin üzerindeki etkileri ve hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) eksen üzerindeki etkisi dahil olmak üzere altta yatan patofizyolojik mekanizmalara odaklanmaya başladı.
• 1981: Ling, M. H., Perry, P. J. ve Tsuang, M. T. Archives of General Psychiatry dergisinde kortikosteroid tedavisinin yan etkileri ve bunların yönetimi de dahil olmak üzere psikiyatrik yönlerini vurgulayan kapsamlı bir derleme yayınladı.
• 1994: Warrington ve Bostwick, daha önceki bulguları genişleten, potansiyel mekanizmaları ve steroid dozu, süresi ve psikiyatrik semptomların şiddeti arasındaki ilişkiyi tartışan sistematik bir inceleme yapmıştır.

Tanı Kriterlerinin ve Kılavuzlarının Geliştirilmesi (1990’lar-2000’ler)

• 1990‘lar: Araştırma çabaları, duygu durum bozuklukları ve psikotik semptomlar arasındaki ayrımlar da dahil olmak üzere steroid kaynaklı psikiyatrik sendromlar için daha rafine tanı kriterlerinin geliştirilmesine yol açtı.
• 1998: Wolkowitz ve meslektaşları, depresyon ve bilişsel bozukluklara odaklanarak kortikosteroid tedavisi ile psikiyatrik bozukluklar arasındaki bağlantıyı araştırdılar ve böylece steroid kaynaklı psikiyatrik etkilerin spektrumunu genişlettiler.
• 2000’ler: Kortikosteroid kullanımıyla ilişkili psikiyatrik yan etkilerin yönetimi için doz ayarlamaları, izleme ve gerektiğinde antipsikotik veya duygudurum dengeleyici kullanımı için öneriler de dahil olmak üzere resmi kılavuzlar ortaya çıkmaya başladı.

Modern Anlayış ve Kişiselleştirilmiş Yaklaşımlar (2010’lar-Günümüz)

• 2010‘lar: Devam eden araştırmalar, psikiyatrik yan etkilere yatkınlıktaki bireysel değişkenliği kabul ederek steroid duyarlılığının genetik ve moleküler temeline odaklanmıştır.
• 2013: Ciriaco ve arkadaşları kortikosteroidle ilişkili merkezi sinir sistemi yan etkileri üzerine kapsamlı bir derleme yayınlayarak çeşitli psikiyatrik belirtilerin ve bunların yönetiminin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulundu.
• 2020‘ler: Nörogörüntüleme ve genetik çalışmalarındaki ilerlemeler, kortikosteroidlerin beyin işlevini ve yapısını nasıl etkilediğine dair daha derin bilgiler sağlayarak psikiyatrik semptomlar geliştirme riski daha yüksek olan hastaların belirlenmesine yardımcı olmuştur.

İleri Okuma

1. Hall, R. C. W., Popkin, M. K., Stickney, S. K., & Gardner, E. R. (1979). Presentation of the steroid psychoses. The Journal of Nervous and Mental Disease, 167(4), 229-236.
2. Ling, M. H., Perry, P. J., & Tsuang, M. T. (1981). Side effects of corticosteroid therapy. Psychiatric aspects. Archives of General Psychiatry, 38(4), 471-477.
3. Lewis, J. H., & Mizel, J. (1982). Steroid-induced psychiatric syndromes. A report of 14 cases and a review of the literature. Journal of Clinical Psychiatry, 43(7), 293-298.
4. Lewis, D. A., & Smith, R. E. (1983). Steroid-induced psychiatric syndromes. Journal of Affective Disorders, 5(1), 319-332.
5. Wolkowitz, O. M., & Reus, V. I. (1999). Treatment of depression with antiglucocorticoid drugs. Psychosomatic Medicine, 61(5), 698-711.
6. Warrington, T. P., & Bostwick, J. M. (2006). Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clinic Proceedings, 81(10), 1361-1367.
7. Ciriaco, M., Ventrice, P., Russo, G., Scicchitano, M., & Mazzitello, G. (2013). Corticosteroid-related central nervous system side effects. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics, 4(Suppl1), S94-S98.