“Stupor” terimi, “donmak” veya “sertleşmek” anlamına gelen Proto-Hint-Avrupa kökü *(s)tewp-‘den türemiştir ve etimolojik olarak Latince fiil *stupeō* (“Şaşkınım, uyuşukluk, şaşkınlık”) ile ilişkilidir. Bu durum, genellikle net düşünememe veya dış uyaranları uygun şekilde algılayamama gibi önemli ölçüde azalmış bilinç ve duyarlılık durumunu tanımlar. Stupor, çok çeşitli psikiyatrik, nörolojik ve metabolik bozuklukların yanı sıra belirli farmakolojik veya toksikolojik durumlarla ilişkilidir.
Stupor’un Temel Özellikleri
Tanım ve Özellikler:
- Stupor, bireylerin uyanık olmalarına rağmen fark edilebilir fiziksel veya psikolojik aktivite gösteremedikleri katı, hareketsiz bir durumdur.
- Bireyler genellikle içsel gerginlikle birlikte mutizm, katılık ve ifadesiz bir yüz sergilerler. – Dış uyaranlar algılanabilir ve işlenebilir, ancak tepkiler ya yoktur ya da aşırı yavaştır.
- Yaygın eşlik eden semptomlar arasında ateş, vejetatif bozukluklar ve elektrolit dengesizlikleri bulunur.
Davranışsal ve Fizyolojik Belirtiler:
- Mutizm: Konuşma yeteneğine rağmen sözlü iletişim eksikliği.
- Hareketsizlik: İstemli hareketlerin olmaması veya yavaş, amaçsız eylemler.
- Vejetatif Semptomlar: Kalp atış hızının artması veya anormal terleme gibi değişen otonomik işlevler.
- Yardım almadan yiyecek veya sıvı tüketmede zorluk.
ICD-10 Stupor Sınıflandırması
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması, 10. Revizyon (ICD-10), stuporu etiyolojiye göre çeşitli tiplere ayırır:
- F20.2: Katatonik Şizofreni (Katatonik Stupor)
- F30.2: Manik Stupor
- F31–F33: Depresif Stupor
- F44.2: Dissosiyatif Stupor
Stupor Etiyoloji
Stuporun çeşitli nedenleri vardır ve genel olarak psikiyatrik, nörolojik ve metabolik durumlar olarak sınıflandırılır:
1. Psikiyatrik Nedenler:
- Şizofreni (Katatoni): Katatonik stupor belirgin bir özelliktir. – Depresyon: Şiddetli depresif ataklar tepkileri yavaşlatabilir ve hareketsizliğe neden olabilir.
- Dönüşüm Nevrozu: Aşırı duygusal strese karşı psikojenik bir tepki.
2. Nörolojik ve Organik Nedenler:
- Beyin İltihabı: Ensefalit ve diğer iltihaplı süreçler.
- Akut Porfiri: Sinir sistemini etkileyen nadir bir metabolik bozukluk.
- Parkinson Hastalığı: Katatonik benzeri rijiditeye sahip ileri evreler.
- Hepatik Ensefalopati: Karaciğer disfonksiyonundan (örn. siroz) kaynaklanır.
- Hiperkalsemi: Yüksek kalsiyum seviyeleri nörolojik işlevi bozar.
- Kuduz ve Tetanos: MSS bozukluğuna neden olan bulaşıcı hastalıklar.
3. Farmakolojik ve Toksikolojik Nedenler:
- Hipnotikler: Benzodiazepin veya barbitüratların aşırı dozu.
- Opioidler: Yüksek dozda morfin ve benzeri ilaçlar.
- Valproik Asit: Nadir durumlarda stupor benzeri durumlara neden olduğu bilinmektedir.
4. Kritik Sendromlar:
- Malign Nöroleptik Sendrom (MNS): Antipsikotik ilaçların yaşamı tehdit eden bir komplikasyonu olup stupor, ateş ve rijidite ile kendini gösterir.
- Pernisiyöz Katatoni: Yaşamı tehdit eden hipertermi, dolaşım instabilitesi ve metabolik bozukluklarla birlikte görülen şiddetli bir katatoni biçimi.
Psikojenik Stupor
Psikojenik stupor genellikle yoğun duygusal şok veya travmadan kaynaklanır. Etkilenen kişi korku veya stres nedeniyle “donmuş” veya hareketsizleşmiş görünür. Bu fenomen, ezici uyaranlara karşı aşırı koruyucu bir kapanma tepkisine benzetilebilir. Psikojenik stupor, dikkatli tanı değerlendirmesi yoluyla organik stupordan ayırt edilmelidir.
Ayırıcı Tanılar
Stupor benzeri durumlar diğer durumlarla örtüşebilir veya onları taklit edebilir:
- Letarji: Bilincin daha az şiddetli azalması.
- Koma: Tam tepkisizlik ve uyanıklık eksikliği.
- Kilitli Sendrom: Sağlam bilince sahip ancak şiddetli felçli bir nörolojik durum.
Tanısal Hususlar
Klinik Değerlendirme:
- Psikiyatrik veya nörolojik hastalık öyküsü.
- İlaç ve madde kullanım öyküsü.
- Rijidite, otonomik düzensizlik ve ateş belirtileri için muayene.
Laboratuvar Testleri:
- Kan şekeri, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri ve toksikoloji taraması.
- Beyin patolojisi için görüntüleme çalışmaları (örn. MRI, BT taraması).
Ayrımcılık:
- Psikiyatrik ve organik nedenler: EEG ve diğer gelişmiş nörodiagnostik araçları kullanın.
Stupor Tedavisi
Stupor tedavisi, hastanın güvenliğini ve iyileşmesini sağlamak için destekleyici bakım sağlarken aynı zamanda altta yatan nedene odaklanmaktadır. Aşağıda belirli etiyolojilere dayalı ana yaklaşımlar yer almaktadır:
1. Katatonik Stupor
- Birincil Tedavi:
- Benzodiazepinler: Lorazepam genellikle katatoni için birinci basamak tedavidir ve semptomlarda hızlı iyileşme gösterir.
- Elektrokonvülsif Terapi (EKT): Benzodiazepinler etkisiz olduğunda veya kontrendike olduğunda, özellikle şiddetli veya kötü huylu katatoni vakalarında düşünülür.
- Destekleyici Bakım:
- Yeterli hidrasyon ve beslenmeyi sağlayın (gerekirse nazogastrik tüp yoluyla).
- Bası yaraları ve enfeksiyonlar gibi komplikasyonları izleyin.
2. Depresif Stupor
- Farmakolojik Tedavi:
- Antidepresanlar: Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’ler) veya trisiklik antidepresanlar (TCA’lar) yakın gözetim altında başlatılabilir.
- Ek Tedaviler: Şiddetli vakalarda lityum veya atipik antipsikotikler eklenebilir.
- Psikolojik ve Fiziksel Destek:
- Kendine zarar verme veya ihmali önlemek için yatılı psikiyatri ortamında hastaneye yatış.
- Stupor düzeldikten sonra yapılandırılmış psikoterapi başlatılır.
- EKT: Tedaviye dirençli depresif stupor vakalarında, özellikle semptomlar yaşamı tehdit edici olduğunda etkilidir.
3. Enfeksiyöz veya Organik Nedenler
- Hedefli Terapi:
- Enfeksiyonlar: Tanımlanan patojene göre spesifik antimikrobiyal ajanlar kullanın (örn. bakteriyel menenjit için antibiyotikler, ensefalit için antiviraller). – Nöroinflamatuar Durumlar: Kortikosteroidler veya immünomodülatör tedaviler.
- Metabolik Nedenler: Aşağıdaki gibi altta yatan anormallikleri düzeltin:
- Hiperkalsemi: İntravenöz sıvılar, bifosfonatlar veya kalsitonin uygulayın.
- Hepatik Ensefalopati: Laktuloz ve rifaksimin ile tedavi edin.
- Asidoz: Diyabetik ketoasidozda bikarbonat infüzyonu ile yönetin.
- Destekleyici Bakım:
- Hava yolunu koruyun ve hayati belirtileri izleyin.
- Gerektiğinde intravenöz sıvılar ve beslenme desteği uygulayın.
4. Toksikolojik Stupor
- Detoksifikasyon:
- Hipnotikler/Opioid Aşırı Dozu: Opioid zehirlenmesi için nalokson kullanın; benzodiazepin aşırı dozu için flumazenil’i dikkatli bir şekilde uygulayın. – Aktif Kömür: Yutma yakın zamanda olduysa (1-2 saat içinde).
- İzleme:
- Çekilme semptomları veya daha fazla toksik etki için yakın gözlem.
- Hayati fonksiyonları destekleyin (örneğin, gerekirse solunum desteği).
5. Psikojenik Sersemlik
- Psikolojik Müdahale:
- Stresi ve duygusal tetikleyicileri azaltmak için sakin, güven verici bir ortam sağlayın.
- Altta yatan psikolojik travmayı araştırmak ve ele almak için destekleyici psikoterapiye katılın.
- Farmakolojik Terapi:
- Şiddetli semptomları hafifletmek için kısa süreli benzodiazepin kullanımı.
- Fiziksel Destek:
- Uygun beslenmeyi, sıvı alımını ve hareketsizlikle ilgili komplikasyonların önlenmesini sağlayın.
6. Malign Katatoni veya Nöroleptik Malign Sendrom (NMS)
- Acil Durum Yönetimi:
- Antipsikotiklerin Hemen Kesilmesi: Saldırgan ilaçları bırakın.
- Dantrolen veya Bromokriptin: NMS’de kas sertliğini ve hipertermiyi azaltmak için kullanılır.
- EKT: Malign katatoninin şiddetli refrakter vakalarında.
Her Türlü Stupor İçin Genel Destekleyici Bakım
Su ve Beslenme:
- Gerektiğinde intravenöz veya beslenme tüpleri aracılığıyla sıvı ve besin verin.
Fiziksel Bakım:
- Basınç ülseri, kontraktür ve aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonları önleyin.
- Hareketsiz hastaların sık sık yeniden konumlandırılması.
İzleme:
- İyileşme veya bozulma belirtileri için düzenli kontroller. – Hayati belirtileri ve laboratuvar parametrelerini (örn. elektrolitler, karaciğer fonksiyonu ve enfeksiyon belirteçleri) izleyin.
Çok Disiplinli Yaklaşım
- Stuporun etkili yönetimi genellikle psikiyatristler, nörologlar, dahiliyeciler ve yoğun bakım ekipleri dahil olmak üzere uzmanlar arasında iş birliği gerektirir.
- Şiddetli semptomları olan hastalar genellikle kapsamlı bakım ve sürekli izleme sağlamak için yatılı hasta ortamında yönetilir.
Keşif
1. Tarihsel Anlayış
- Antik Açıklamalar: Stupor kavramı, “uyuşukluk” ve hareketsizlik durumlarını melankoli veya beyin bozukluklarının belirtileri olarak tanımlayan Hipokrat’a kadar uzanmaktadır.
- Orta Çağ Dönemi: Stupor genellikle sınırlı tıbbi anlayışı yansıtan doğaüstü nedenlere veya duygusal şoka atfedilmiştir.
2. Modern Psikiyatrik Sınıflandırma
- 19. Yüzyıl: Emil Kraepelin, stuporu psikiyatrik bozukluklar sınıflandırmasında katatoni belirtisi olarak tanıttı.
- 1900’ler: Karl Ludwig Kahlbaum, katatoni üzerine yaptığı çalışmanın bir parçası olarak katatonik stupor hakkında ayrıntılı bir açıklama yapmıştır.
- 20. Yüzyılın Ortaları: Stuporun şizofreni, depresyon ve psikojenik bozuklukların bir parçası olarak tanınması yaygın olarak kabul gördü.
3. Elektrokonvülsif Terapi (EKT)
- 1930’lar: EKT’nin tanıtımı, ilaca yanıt vermeyen vakalarda semptomların hızla çözülmesini sağlayarak şiddetli katatonik stupor tedavisinde devrim yarattı.
- 1940’lar–1950’ler: Malign katatoni ve şiddetli depresif stupor vakalarında EKT’nin yaygın olarak benimsenmesi.
4. Psikofarmakolojik Gelişmeler
- 1950’ler: Klorpromazin gibi antipsikotik ilaçların geliştirilmesi, şizofreni ile ilişkili stuporun tedavisini iyileştirdi.
- 1970’ler: Katatonik stupor için birinci basamak tedavi olarak benzodiazepinlerin (örn. lorazepam) tanıtılması.
- 1990’lar: Şizofreni ve ruh hali bozukluklarıyla ilişkili stupor için atipik antipsikotiklerin kullanımı.
5. Nöroleptik Malign Sendrom (NMS)
- 1960’lar–1980’ler: NMS‘nin antipsikotik kullanımına bağlı yaşamı tehdit eden bir stupor nedeni olarak tanınması. Dantrolen ve bromokriptin tedavi olarak tanıtıldı.
- 1990’lar: NMS yönetiminde suçlu etkenlerin erken tanınması ve kesilmesine yaygın vurgu.
6. Psikojenik Stupor
- 20. Yüzyıl: Klinik psikiyatri ve nörogörüntüleme tekniklerindeki gelişmeler sayesinde psikojenik stuporun organik nedenlerden daha iyi ayırt edilmesi.
- Kısa süreli farmakolojik müdahalelerle birlikte psikoterapinin kullanımı standart hale geldi.
7. Nörolojik ve Metabolik Nedenler
- 20. Yüzyıl Sonları: Gelişmiş tanı araçları (BT, MRI, EEG) şunlarla bağlantılı stuporu tanımlamaya yardımcı oldu:
- MSS enfeksiyonları (örn. ensefalit, kuduz).
- Metabolik bozukluklar (örn. diyabetik ketoasidoz, hepatik ensefalopati).
- Hastalığa özgü tedavilerin geliştirilmesi ölüm oranını önemli ölçüde azalttı ve iyileşme oranlarını iyileştirdi.
8. Multidisipliner Bakım
- 21. Yüzyıl: Kapsamlı stupor yönetimi için nörologlar, psikiyatristler ve kritik bakım uzmanlarını içeren entegre bakım modellerinin benimsenmesi. – Beslenme ve fiziksel rehabilitasyon dahil destekleyici bakıma daha fazla odaklanılması.
İleri Okuma
- Kahlbaum, K. L. (1874). Die Katatonie oder das Spannungsirresein: Eine klinische Form psychischer Krankheit. Berlin: Hirschwald.
- Kraepelin, E. (1919). Dementia Praecox and Paraphrenia. Edinburgh: Livingstone.
- Caroff, S. N., & Mann, S. C. (1993). Neuroleptic malignant syndrome. Psychopharmacology Bulletin, 29(3), 387–396.
- Bush, G., Fink, M., Petrides, G., Dowling, F., & Francis, A. (1996). Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatrica Scandinavica, 93(2), 129–136.
- Rasmussen, S. A., & Mazurek, M. F. (1996). Catatonia: Our current understanding of its diagnosis, treatment, and pathophysiology. World Journal of Biological Psychiatry, 7(1), 3–14.
- Northoff, G. (2002). Catatonia and neuropsychiatry: A psychiatric phenomenon in a neurological disorder? Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 72(5), 560–563.
- Fink, M., & Taylor, M. A. (2003). Catatonia: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge University Press.
- Taylor, M. A., & Fink, M. (2006). Catatonia in psychiatric classification: A home of its own. American Journal of Psychiatry, 163(7), 1133–1141.
- Caroff, S. N., & Ungvari, G. S. (2007). Catatonia: Pathogenesis, diagnosis, and treatment. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115(S433), 51–59.
- Dhossche, D. M., Carroll, B. T., & Carroll, T. D. (2008). The role of lorazepam in the treatment of catatonia. Journal of Clinical Psychiatry, 69(1), 103–105.
- Francis, A. (2010). Catatonia: Diagnosis, classification, and treatment. Current Psychiatry Reports, 12(3), 180–185.
- Walther, S., & Strik, W. (2012). Catatonia. CNS Spectrums, 17(1), 1–10.