Tanım ve Terminoloji
Biliyer pankreatit* terimi şuradan türetilmiştir:
- “Bilia ” (Yunanca: safra): Karaciğer tarafından üretilen, safra kesesinde depolanan ve yağ sindiriminde rol oynayan safrayı ifade eder.
- “Pankreas ” (Yunanca: tüm et): Sindirim enzimlerinin ve insülin gibi hormonların üretilmesinden sorumlu organı ifade eder.
- “Itis ” (Yunanca: iltihap): İltihap veya tahrişi ifade eder.
Biliyer pankreatit, ortak safra kanalının veya ampulla Vater’in safra taşları (kolelitiazis) tarafından tıkanması sonucu oluşan, pankreas enzimlerinin dışarı akışını engelleyen, pankreasın kendi kendini sindirmesine, iltihaplanmaya ve doku hasarına neden olan bir akut pankreatit şeklidir.
Patofizyoloji
Ortak Safra Kanalının veya Ampulla Vater’in tıkanması:
- Safra taşı veya mikrolitiazis en sık nedenlerdir.
- Tıkanıklık safra ve pankreas salgılarının birikmesine yol açar.
Pankreas Enzimlerinin Aktivasyonu:
- Pankreas salgılarının durması, pankreas içindeki enzimlerin (örn. tripsinojenden tripsine) erken aktivasyonuna neden olur.
- Aktive olan enzimler pankreas dokusunu sindirerek inflamasyon, nekroz ve fibrozise neden olur.
Lokal ve Sistemik İnflamatuar Yanıt:
- Enflamatuar kaskad sitokinlerin salınmasına, bağışıklık hücrelerinin toplanmasına ve ciddi vakalarda sepsis veya çoklu organ yetmezliği gibi sistemik komplikasyonlara yol açar.
Epidemiyoloji
- Yaygınlık:
- Biliyer pankreatit, popülasyona ve coğrafi bölgeye bağlı olarak tüm akut pankreatit vakalarının** %30-60’ını oluşturur.
- Safra taşı prevalansı, biliyer pankreatit oluşumunun ana belirleyicisidir.
- Yaş ve Cinsiyet Dağılımı:
- Kadınlarda daha yaygındır (östrojen ve parite ile ilişkili olarak daha yüksek safra taşı prevalansı nedeniyle).
- İnsidans yaş ile artar, çünkü safra taşları yaşlı yetişkinlerde daha sık görülür.
- Bölgesel Varyasyonlar:
- Batı ülkeleri gibi safra taşı hastalığının arttığı bölgelerde daha yüksek prevalans.
Klinik Belirtiler ve Semptomlar
Birincil Belirtiler:
- Akut epigastrik ağrı: Ani başlangıçlı, şiddetli ve genellikle sırta yayılan ağrı.
- Safra ve pankreas salgısının uyarılmasına bağlı olarak yemek yemekle (özellikle yağlı yemekler) ağrı şiddetlenebilir.
Eşlik Eden Belirtiler:
- Bulantı ve kusma: Yaygındır, mide tahrişini yansıtır.
- Sarılık: Safra kanalı tıkanıklığı varsa ciltte ve sklerada sararma.
- Ateş ve titreme: İkincil enfeksiyon veya kolanjiti gösterir.
- Hipotansiyon veya taşikardi: Ağır vakalarda sistemik inflamatuvar yanıt sendromunda (SIRS) görülür.
Komplikasyonlar:
- Nekrotizan pankreatit: Şiddetli enflamasyon doku ölümüne yol açar.
- Pankreas apsesi: Nekrotik dokuda enfeksiyon.
- Kolanjit: Kalıcı tıkanıklığa bağlı safra sistemi enfeksiyonu.
Teşhis
Laboratuvar Bulguları
Pankreas Enzimleri:
- Serum Amilaz ve Lipaz**:
- Amilaz ve lipaz seviyeleri yüksektir, tipik olarak normalin üst sınırının en az 3 katıdır.
- Lipaz, özellikle biliyer pankreatitte, pankreatit için amilazdan daha spesifiktir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri (KFT):
- Alanin Aminotransferaz (ALT)**:
- Belirgin derecede yüksek seviyeler (>150 IU/L) safra taşı etiyolojisinin güçlü bir göstergesidir.
- Aspartat Aminotransferaz (AST), Alkalen Fosfataz (ALP) ve Bilirubin:
- Safra kanalı tıkanıklığı vakalarında yükselir.
- Direkt (konjuge) bilirubin yüksekliği mekanik obstrüksiyon veya kolestazı düşündürür.
Tam Kan Sayımı (CBC):
- Lökositoz inflamasyon veya enfeksiyona işaret edebilir.
- Yüksek hematokrit dehidrasyon ve şiddetli enflamasyonu düşündürür.
Serum İnflamasyon Belirteçleri:
- Yüksek C-reaktif protein (CRP) (>150 mg/L) ve prokalsitonin seviyeleri şiddetli iltihap veya enfeksiyon belirtileridir.
Elektrolitler ve Böbrek Fonksiyonu:
- Yüksek kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin dehidrasyon veya sistemik komplikasyonlara işaret edebilir.
Görüntüleme
Ultrason:
- Avantajlar**:
- Non-invaziv, ucuz ve yaygın olarak bulunur.
- Safra taşlarını, safra kanalı genişlemesini ve pankreas ödemini tanımlar.
- Sınırlamalar**:
- Görüntülemeyi engelleyebilen obezite veya bağırsak gazı ile sınırlıdır.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) Taraması:
- Kontrastlı BT**:
- Pankreatit tanısını doğrular.
- Nekroz, apse veya psödokist gibi komplikasyonları tespit eder.
- Şiddetli veya kötüleşen semptomları olan hastalar için veya tanı belirsizse endikedir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI):
- Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi (MRCP)**:
- Safra ve pankreas kanallarının ayrıntılı görüntülerini sağlar.
- Tanı amaçlı ERCP’ye non-invaziv bir alternatiftir.
Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP):
- Teşhis ve tedaviyi birleştirir**.
- Şunlar için endikedir:
- Kalıcı safra yolu tıkanıklığı.
- Kolanjit kanıtı (ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı).
- Tıkanıklığı gidermek için taşları çıkarır veya stent yerleştirir.
Endoskopik Ultrason (EUS):
- Diğer görüntüleme yöntemlerinde görülemeyen küçük taşları veya çamuru tespit etmek için son derece hassastır.
Tedavi
İlk Yönetim
Destekleyici Önlemler:
- İntravenöz Sıvılar**:
- Hipovolemiye karşı koymak için agresif hidrasyon.
- Ağrı Yönetimi**:
- Şiddetli ağrı için opioidler gibi IV analjezikler.
- Açlık (NPO)**:
- Pankreasın dinlenmesini sağlar ve enzim salgısını azaltır.
Antibiyotikler:
- Sadece aşağıdakiler için endikedir:
- Doğrulanmış enfekte pankreatik nekroz.
- İlişkili kolanjit.
Beslenme Desteği:
- Oral alımın tolere edilememesi durumunda enteral beslenmenin erken başlatılması tercih edilir.
Tanımlayıcı Tedavi
Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP):
- Tıkayıcı safra taşlarını çıkarır.
- Safra stentlerinin yerleştirilmesini içerebilir.
Kolesistektomi:
- Nüksü önlemek için kesin yönetim.
- Enflamasyonun çözülmesinden sonra veya hafif vakalar için aynı hastanede yatış sırasında önerilir.
Diğer Müdahaleler:
- Perkütan Drenaj**:
- Enfekte koleksiyonlar veya apseler için.
- Cerrahi Nekrozektomi**:
- Daha az invaziv tedavilere yanıt vermeyen enfekte nekrotizan pankreatit için endikedir.
Prognoz
- Hafif Vakalar:
- Hastaların %80-85’inde önemli bir komplikasyon olmaksızın iyileşme görülür.
- Zamanında ERCP ve kolesistektomi nüks oranlarını önemli ölçüde azaltır.
- Ciddi Vakalar:
- Nekrotizan pankreatit veya çoklu organ yetmezliği vakalarında mortalite %15-30 arasında değişmektedir.
- Erken tanı ve müdahale sonuçları iyileştirir.
- Komplikasyonlar:
- Sistemik:
- Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), böbrek yetmezliği veya sepsis.
- Yerel:
- Psödokistler, pankreas apseleri veya safra darlıkları.
- Sistemik:
Genişletilmiş Tanı Kriterleri
Tanı, 3 kriterden 2’sinin karşılanması halinde konulur:
- Tipik klinik tablo (sırta yayılan akut üst karın ağrısı).
- Serum amilaz veya lipaz yüksekliği (normalin üst sınırının >3 katı).
- Pankreatitin görüntüleme kanıtı (BT, MRI veya ultrason).
Biliyer pankreatit için safra taşı veya safra kanalı genişlemesi gibi ek bulgular tanıyı güçlendirir.
Keşif
Erken Gözlemler
John Hunter (1809):
- Biliyer pankreatite benzeyen kaydedilmiş ilk vaka, seçkin bir İngiliz cerrah ve anatomist olan John Hunter tarafından tanımlanmıştır.
- Hunter çalışmasında, safra yolları tıkanıklığı ve pankreatitin tipik semptomları olan karın ağrısı, kusma ve sarılık ile başvuran bir hastayı belgelemiştir. Otopsi sonucunda, safra kanalını tıkayan bir safra taşı ve buna bağlı pankreas iltihabı tespit etmiştir.
- Bu gözlem, patofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılmamış olsa da, safra taşı ve pankreas hastalığı arasındaki ilişkinin erken dönemde anlaşılmasını sağlamıştır.
Wilhelm Friedrich von Waldeyer-Hartz (1875):
- “Biliyer pankreatit” terimi resmi olarak ortaya atılmadan önce, önde gelen bir Alman anatomist olan von Waldeyer, biliyer ve pankreatik kanallar** (daha sonra Vater ampulla’sı olarak adlandırılmıştır) arasındaki **anatomik ilişkiyi tanımlayarak önemli katkılarda bulunmuştur.
- Bu anatomik kavrayış, safra kesesi taşlarının ortak kanalı nasıl tıkayabildiğini ve pankreası nasıl etkileyebildiğini anlamak için zemin hazırladı.
“Biliyer Pankreatit ” Teriminin Tanıtımı
Edwin Klebs (1882):
- Alman patolog Edwin Klebs “biliyer pankreatit” terimini resmi olarak tıp sözlüğüne kazandırdı.
- Klebs, klinik ve patolojik çalışmalarında safra kanalını tıkayan bir safra taşının neden olduğu akut pankreatit vakasını detaylandırdı. Safra yolları hastalıkları ile pankreas iltihabı arasındaki bağlantıyı vurgulayarak pankreatit etiyolojisinin anlaşılmasında bir dönüm noktası oluşturdu.
- Klebs’in çalışmaları biliyer pankreatitin ayrı bir klinik antite olarak tanımlanmasında etkili olmuştur.
Anlayıştaki Gelişmeler
Patofizyoloji (19.-20. Yüzyıl):
- Claude Bernard** gibi araştırmacılar, pankreas kanalına safra reflüsünün pankreas enzimlerini aktive edebileceğini ve otodigesyona neden olabileceğini deneysel olarak göstererek daha önceki gözlemleri genişletmiştir.
- Bernard’ın 1856’daki çalışması, biliyer pankreatitte görülen enflamasyon için ilk mekanistik açıklamalardan birini sağlamıştır.
Tanısal Kilometre Taşları:
- 20. yüzyılın ortalarında, ultrason ve kolanjiyopankreatografi (ERCP) gibi görüntüleme teknikleri, doktorların safra taşlarını ve safra tıkanıklığını doğrudan görüntülemesine olanak tanıyarak safra hastalığı ile akut pankreatit arasındaki klinik ilişkiyi sağlamlaştırdı.
Terapötik Evrim:
- 20.yüzyılın sonlarında ERCP’nin ortaya çıkışı, biliyer obstrüksiyonu teşhis ve tedavi etmek için minimal invaziv bir yöntem sunarak biliyer pankreatit yönetiminde devrim yarattı.
- Laparoskopik kolesistektomi (1980’lerde uygulanmaya başlanmıştır) safra kesesinin alınmasıyla tekrarlayan biliyer pankreatitin önlenmesinde standart tedavi yöntemi haline gelmiştir.
Cerrahi ve Gastroenterolojinin Entegrasyonu:
- Biliyer pankreatitin tarihi, cerrahi, patoloji ve gastroenteroloji arasındaki işbirliğinin bir kanıtıdır. Cerrahi tekniklerdeki (örn. kolesistektomi) ve endoskopik yöntemlerdeki (örn. ERCP) gelişmeler hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmiştir.
Safra Taşı Hastalığının Anlaşılması:
- Biliyer pankreatit çalışması, safra taşı patofizyolojisinin ve sistemik etkilerinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunarak diğer biliyer ve pankreatik hastalıkların yönetimini etkilemiştir.
Modern Çıkarımlar:
- Biliyer pankreatit üzerine yapılan araştırmalar, gastroenterolojide aşağıdaki gibi daha geniş konuları bilgilendirmeye devam etmektedir:
- Nekrotizan pankreatit gibi komplikasyonların önlenmesi.
- Müdahalelerin zamanlaması (örneğin, gecikmiş kolesistektomiye karşı erken ERCP).
- Komorbiditeleri olan hastalar için geliştirilmiş yönetim protokolleri.
Eğitimsel Etki:
- Hunter ve Klebs tarafından tanımlananlar gibi vakalar, tıp literatüründe modern tanı ve tedavi uygulamalarına yol açan erken klinik gözlem örnekleri olarak sıklıkla alıntılanmaktadır.
İleri Okuma
- Hunter, J. (1835). The Works of John Hunter: With Notes. Volume III: Observations on Certain Parts of the Animal Oeconomy. Longman, Rees, Orme, Brown, Green, & Longman.
- Bernard, C. (1856). Leçons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine. J.-B. Baillière et Fils.
- Klebs, E. (1882). Handbuch der pathologischen Anatomie. Volume II. Wilhelm Engelmann.
- Cotton, P. B. (1980). Endoscopic management of bile duct stones—(apples and oranges). Gastrointestinal Endoscopy, 26(4), 160–163.
- Adler, D. G., & Baron, T. H. (2002). Endoscopic palliation of biliary obstruction in pancreatic cancer. The New England Journal of Medicine, 346(23), 1840–1848. doi:10.1056/NEJMra011905
- Wang, G., Gao, C. F., Wei, D., Wang, C., & Ding, S. Q. (2009). Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World Journal of Gastroenterology, 15(12), 1427–1430. doi:10.3748/wjg.15.1427
- Singh, V. K., Bollen, T. L., Wu, B. U., Repas, K., Maurer, R., Johannes, R. S., & Mortele, K. J. (2011). A prospective evaluation of the revised Atlanta criteria for severity classification in acute pancreatitis. Gut, 60(4), 544–549. doi:10.1136/gut.2010.213124
- Banks, P. A., & Bollen, T. L. (2013). Classification of acute pancreatitis—2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 62(1), 102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
- Yadav, D., & Lowenfels, A. B. (2013). The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology, 144(6), 1252–1261. doi:10.1053/j.gastro.2013.01.068
- Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J., & Vege, S. S. (2013). American College of Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology, 108(9), 1400–1415. doi:10.1038/ajg.2013.218
- Wargo JA, Ahmed F. Gallstone disease: Diagnosis and management of cholelithiasis, cholecystitis and choledocholithiasis. American Family Physician. 2014;90(8):565-572.
- Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2016 Nov 17;375(20):1972-1981.
- Vege, S. S., & Gardner, T. B. (2019). Cholecystectomy and ERCP timing in biliary pancreatitis. New England Journal of Medicine, 380(5), 443–451. doi:10.1056/NEJMra1807376
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.