Thoracoacromialis terimi üç Yunanca kelimenin birleşiminden oluşur:
thorax, “göğüs” anlamına gelir akromiyon, “omuzun en yüksek noktası” anlamına gelir a-malia, “anormallik” anlamına gelir
Torakoakromiyalis kası, göğüs kemiğinin (sternum) dış yüzeyinden ve üst kaburgalardan kaynaklanan küçük bir kastır. Kürek kemiğinin (skapula) üst kısmındaki kemikli bir süreç olan akromiyona eklenir. Torakoakromiyalis kası omuz eklemini stabilize etmeye ve kolu kaldırmaya yardımcı olur.
Daha önce thoracoacromialis olarak bilinen thoracoacromial arter, vücudun üst kısmında bulunan küçük ama önemli bir arterdir. Aksiller arterin ikinci kısmından, klavikula veya köprücük kemiğinin hemen altından çıkar. Genellikle ters çevrilmiş bir piramidi andıran kısa, kalın bir damardır.
Bu arter önemlidir çünkü klavikula, deltoid, pektoral bölge ve subskapularis dahil olmak üzere vücudun çeşitli bölgelerine hizmet eder. Bu bölgelere kan tedariki sağlamak için dallanır.
Torakoakromiyal arterin dört ana dalı vardır:
Klaviküler dal: Subklavius ve sternoklaviküler eklemi beslemek için medialde seyreder.
Akromiyal dal: Akromiyonu, akromiyoklaviküler eklemi ve deltoid kasını beslemek için yükselir.
Deltoid dal: Sefalik ven ile birlikte lateralde, pektoralis major ve deltoid kasları arasında seyreder.
Pektoral dal: Göğüs kaslarını ve meme bezlerini beslemek için aşağı iner.
Torakoakromiyal arterin dallanma modelindeki varyasyonların yaygın olduğunu belirtmek gerekir.
Tarih
“Thoracoacromialis” teriminin kaydedilen ilk kullanımı 18. yüzyılda İskoç anatomist William Hunter tarafından olmuştur. Kas, 19. yüzyılda Fransız anatomist Jean Cruveilhier tarafından daha fazla incelenmiştir.
Thoracoacromialis kası nispeten küçük bir kastır, ancak omuz ekleminin stabilizasyonunda önemli bir rol oynar. Kas, tekrarlayan baş üstü aktiviteler gibi aşırı kullanım nedeniyle yaralanabilir. Torakoakromiyalis kasının yaralanması omuzda ağrı ve güçsüzlüğe neden olabilir.
Torakoakromiyalis kasının etimolojisi ilginçtir çünkü Yunan dilinin yüzyıllar boyunca insan vücudunun anatomisini tanımlamak için nasıl kullanıldığını gösterir. Kas, göğüs ve omuzdaki konumu ve omuz eklemini stabilize etme işlevi nedeniyle adlandırılmıştır. “Thoracoacromialis” terimi bugün hala bu kası tanımlamak için kullanılmaktadır.
Kaynak:
Standring, S. (2016). Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. Elsevier Health Sciences.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. (2013). Clinically oriented anatomy. Lippincott Williams & Wilkins.
Vena facialis terimi “yüz damarı” anlamına gelen Latince bir kelimedir. “Vena” kelimesi Latince “ven” kelimesinden, “facialis” kelimesi ise Latince “yüze ait” anlamına gelen “facialis” kelimesinden gelmektedir. “Vena facialis” teriminin kayıtlara geçen ilk kullanımı 16. yüzyılda olmuştur.
Ön yüz toplardamarı olarak da bilinen yüz toplardamarı (vena facialis), yüzün ön kısmını drene eden bir toplardamardır. Konumu ve drene ettiği alan nedeniyle insan baş ve boyun damar sisteminde önemli bir yapıdır.
Yüz toplardamarı burun kökünün yanından çıkar ve küçük bir burun dalı da aldığı açısal toplardamarın doğrudan devamıdır. Fasiyal arterin arkasında yer alır ve daha az kıvrımlı bir seyir izler.
Fasiyal arter tarafından beslenen yüz bölgelerini drene eder; bunlar arasında göz kapakları, burun kenarı, üst ve alt dudaklar, çene ve yanak gibi yapılar bulunur. Yüz boyunca ilerlerken, açısal ven aracılığıyla supraorbital ve supratroklear venlerden, pterygoid venöz pleksustan gelen iletişim aracılığıyla derin yüz veninden ve inferior ve superior labial venlerden kan alır.
Fasiyal ven sonlandığı noktada mandibula gövdesini çaprazlar ve boyunda fasiyal arterin anteroinferiorunda ve submandibular bezin posteriorunda yer alır ve daha sonra internal juguler vene drene olur.
Herhangi bir kapakçığa sahip olmamasına rağmen, fasiyal ven yüz tedavilerinde ve müdahalelerinde, özellikle de kozmetik prosedürlerde önemli bir yapıdır. Uzmanların, tıkanmaya neden olma veya emboli oluşturma riski nedeniyle prosedürler sırasında bu damara yanlışlıkla malzeme enjekte etmekten kaçınmak için dikkatli olmaları gerekir.
Tarih
Yüz damarı, yüzdeki kanı boşaltan yüzeysel bir damardır. Gözün medial açısındaki açısal venden doğar ve yüzde aşağıya, yüz ifadesi kaslarına yüzeysel olarak ilerler. İç juguler vene boşalır.
Yüz damarı önemli bir damardır çünkü yüzdeki kanı boşaltır. Yüz damarı yaralanırsa, önemli kanamalara neden olabilir. Yüz damarı aynı zamanda kan alımı ve enjeksiyonlar için yaygın bir bölgedir.
İşte yüz damarının kısa bir tarihçesi:
“Vena facialis” teriminin kayıtlı ilk kullanımı 16. yüzyılda olmuştur.
Yüz damarı ilk olarak İtalyan anatomist Andrea Vesalius tarafından “De Humani Corporis Fabrica” (1543) adlı kitabında ayrıntılı olarak tanımlanmıştır.
Yüz damarı, Fransız anatomist Jean Riolan the Younger tarafından “Anatomia Reformata” (1649) adlı kitabında daha ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Yüz damarı 19. yüzyılda kan alma yeri olarak kullanılmıştır.
Yüz toplardamarı artık kan alma ve enjeksiyon için yaygın bir bölgedir.
Yüz damarı nispeten büyük ve yüzeysel bir damardır, bu da tıbbi prosedürler için erişimi kolaylaştırır. Ayrıca, herhangi bir ana sinir veya arterin yakınında bulunmadığı için kullanımı nispeten güvenli bir damardır. Sonuç olarak, yüz damarı kan alımı ve enjeksiyonlar için yaygın olarak kullanılan bir damardır.
Nervus phrenicus terimi “frenik sinir” anlamına gelen Latince bir ifadedir. “Nervus” kelimesi Latince “sinir” anlamına gelen “nervus” kelimesinden, “phrenicus” kelimesi ise Yunanca “diyafram” anlamına gelen “phren” kelimesinden gelmektedir. “Nervus phrenicus” teriminin kayıtlı ilk kullanımı MS 1. yüzyılda Romalı hekim Galen tarafından yapılmıştır.
Frenik sinirler boyundan (omuriliğin C3-C5 seviyeleri) çıkan ve akciğer ile kalp arasından geçerek göğüs boşluğunu karından ayıran büyük bir kas olan diyaframa ulaşan bir çift önemli sinirdir. Bu sinir, solunum sürecindeki temel rolü nedeniyle insan vücudunda önemli bir sinirdir. (bkz: nervus) (bkz: phren)
Her frenik sinir, diyaframın bir yarısına motor ve duyusal innervasyon sağlar. Motor lifler diyaframın uyarılmasından sorumludur ve nefes almak için hayati önem taşıyan kasılmasına ve gevşemesine izin verir. Duyusal lifler, ağrı ve propriyosepsiyon gibi hisleri algılayan diyaframın orta kısmına duyusal innervasyon sağlar.
Frenik sinirler ayrıca mediastinal plevra ve perikardiyuma (kalbin dış tabakası) duyusal innervasyon sağlar; bunlar, örneğin belirli kalp hastalıklarında sevk edilen ağrı modellerinde rol oynayabilir.
Frenik sinirlerin önemi, bu sinirleri içeren tıbbi durumlarda vurgulanmaktadır. Örneğin, frenik siniri etkileyen bir yaralanma veya hastalık, diyafragma felci olarak bilinen ve nefes almada zorluğa neden olabilen bir duruma yol açabilir. Frenik sinirlerden birinin veya her ikisinin kontrolsüz uyarılması hıçkırığa neden olabilir.
Ayrıca, boyun veya göğüsteki cerrahi prosedürlerin (akciğer kanseri ameliyatları veya kalp ameliyatları gibi) ameliyat sonrası solunum komplikasyonlarını önlemek için frenik sinirlere zarar vermekten kaçınmaya dikkat etmesi gerektiğini de belirtmek gerekir.
Tarih
Frenik sinir, diyaframa motor ve duyusal innervasyon sağlayan karışık bir sinirdir. Boyundaki üçüncü, dördüncü ve beşinci servikal spinal sinirlerin (C3-C5) anterior rami’lerinden çıkar. Sinir toraks boyunca diyaframa doğru ilerler ve burada solunumu sağlayan kas liflerini innerve eder.
Frenik sinir önemli bir sinirdir çünkü solunumdan sorumludur. Frenik sinir yaralanır veya koparsa, solunum felcine neden olabilir. Bu, hayatı tehdit eden bir durum olabilir.
İşte frenik sinirin kısa bir tarihçesi:
“Nervus phrenicus” teriminin kaydedilen ilk kullanımı MS 1. yüzyılda Romalı doktor Galen tarafından yapılmıştır.
Frenik sinir ilk olarak İtalyan anatomist Andrea Vesalius tarafından “De Humani Corporis Fabrica” (1543) adlı kitabında ayrıntılı olarak tanımlanmıştır.
Frenik sinir, Fransız anatomist Jean Riolan the Younger tarafından “Anatomia Reformata” (1649) adlı kitabında daha ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Frenik sinir, 19. yüzyılda kan alma işlemi için bir bölge olarak kullanılmıştır.
Frenik sinir artık frenik sinir pili gibi belirli solunum rahatsızlıkları olan hastalarda ameliyat için önemli bir hedeftir.
Frenik sinir nispeten uzun ve ince bir sinirdir, bu da onu yaralanmaya karşı hassas hale getirir. Travma, ameliyat veya tümörler nedeniyle yaralanabilir. Frenik sinirin yaralanması, yaşamı tehdit eden bir durum olabilen solunum felcine neden olabilir.
Frenik sinir, solunum fizyolojisi çalışmalarında da önemlidir. Bilim insanları frenik siniri inceleyerek diyaframın nasıl çalıştığı ve solunumu nasıl kontrol ettiği hakkında daha fazla bilgi edinebilirler.
Kaynak:
Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy (41st ed.). Elsevier.
Snell, R. S. (2010). Clinical anatomy by regions. Lippincott Williams & Wilkins.
“Retroperitoneum “** terimi Latince ‘arka’ anlamına gelen ”retro-“ ve karın boşluğunu kaplayan ve karın organlarını çevreleyen ince zarı ifade eden ”peritoneum “ sözcüklerinden türetilmiştir. Bu terim tıp literatürüne ilk olarak 19. yüzyılda girmiş ve karın ve pelvis boşluklarının anatomik olarak anlaşılmasında önemli bir adım olmuştur. Başlangıçta, retroperiton içindeki boşluk ve yapılar iyi anlaşılmamıştı, ancak X-ışınları, CT taramaları ve daha sonra MRI gibi 20. yüzyıl boyunca görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler, anatomik öneminin ve ilgili patolojilerin daha ayrıntılı bir şekilde anlaşılmasını sağladı.
Retroperitonun Anatomisi
Retroperiton**, karın boşluğunda *periton zarının arkasında* yer alan boşluktur. Periton boşluğu tarafından çevrelenmeyen ancak vücut fonksiyonları için çok önemli olan çeşitli organlar ve yapılar için anatomik bölge olarak hizmet eder. Retroperiton genellikle organların düzenine göre farklı alanlara ayrılır:
İkincil retroperitoneal organlar** başlangıçta intraperitoneal olarak (peritoneal boşluk içinde) gelişir, ancak fetüs geliştikçe bu organlar dorsal karın duvarına bağlanır ve retroperitona geçer. Bu organlar şunları içerir:
Duodenum** (özellikle pars descendens, pars horizontalis ve pars ascendens, ancak intraperitoneal kalan pars superior değil)
Pankreas
Çıkan iki nokta üst üste ve inen iki nokta üst üste
Rectum fixum
Bu organlar sadece ventral olarak periton tarafından örtülür ve dorsal olarak karın duvarına tutturulur, ön pararenal boşlukta uzanır.
Tersiyer retroperitoneal pozisyon** daha özeldir ve öncelikle duodenumun belirli kısımları, özellikle de daha fazla gelişimsel değişikliğe uğrayan pars tecta duodeni için geçerlidir. Gelişim sırasında, duodenumun bu kısmı başlangıçta retroperitona göç eder ve daha sonra çıkan mezokolon tarafından kaplanır.
Genel Klinik Terminoloji
Günlük klinik uygulamada doktorlar, cerrahi veya tanısal amaçlar için gerekmedikçe spesifik anatomik alt bölümleri genellikle ayırt etmeden, bu bölgeyi tanımlamak için genellikle “retroperitoneal boşluk ” ifadesini kullanırlar.
Retroperitonu Etkileyen Hastalıklar ve Durumlar
Retroperiton, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çok sayıda önemli hastalık ve durumun bulunduğu bölgedir:
1. Retroperitoneal Fibrozis
Peritonun arkasında fibröz doku bulunması ile karakterize nadir bir hastalıktır; bu doku, başta üreterler olmak üzere çevre yapıları sıkıştırarak idrar tıkanıklığına, böbrek fonksiyon bozukluğuna ve karın ağrısına yol açabilir. Nedeni idiopatik (bilinmeyen) veya otoimmün bozukluklar, enfeksiyonlar veya bazı ilaçlarla ilişkili olabilir.
2. Retroperitoneal Hematom
Retroperitoneal boşlukta kanama sonucu oluşan ve travma, abdominal anevrizmanın spontan rüptürü veya diğer büyük kan damarlarının rüptüründen kaynaklanabilen bir durumdur. Retroperitoneal hematomların teşhis edilmesi genellikle zordur çünkü semptomlar spesifik olmayabilir ancak karın ağrısı, hipotansiyon ve iç kanama belirtilerini içerebilir.
3. Retroperitoneal Sarkom
Retroperitonda ortaya çıkan nadir bir yumuşak doku kanseri türüdür. Bu tümörler, retroperitonun erken semptomlar olmadan büyümeyi barındırma kapasitesi nedeniyle tanı anında genellikle büyüktür. Cerrahi rezeksiyon birincil tedavidir, ancak nüks yaygındır ve uzun vadeli prognoz sarkomun evresine ve türüne bağlıdır.
4. Böbrek Hastalıkları
Böbrekler retroperitoneal alanda yer aldığından, böbrek taşları, tümörler, enfeksiyonlar ve böbrek kistleri gibi durumlar bu alanı etkileyebilir. Bunlar klinik uygulamada daha sık karşılaşılan retroperitoneal durumlar arasındadır.
Retroperitonun Görüntülenmesi ve Teşhisi
Görüntüleme, alanın nispeten gizli ve erişilemez doğası nedeniyle retroperitoneal durumların teşhisinde kritik bir rol oynar. Yirminci yüzyılın başlarında X-ray teknolojisindeki ilerlemeler, karın yapılarının ilk kez görüntülenmesine olanak sağlamıştır, ancak retroperitoneal hastalıkların teşhisinde devrim yaratan CT taramaları ve MRI’ların geliştirilmesi olmuştur. Bu görüntüleme yöntemleri, anatominin ve herhangi bir anormalliğin son derece ayrıntılı görünümlerini sağlayarak retroperitoneal fibrozis, hematomlar ve tümörler gibi durumlar için daha doğru tanı ve tedavi planlamasına olanak tanır.
MRG**: Yumuşak dokuları değerlendirmek ve tümörleri veya fibrozu tespit etmek için kullanışlıdır, iyonize radyasyon olmadan yüksek çözünürlüklü görüntüler sağlar.
BT Taramaları**: Karın bölgesinin ayrıntılı kesitsel görüntülerini sunar ve yumuşak doku kontrastını ve retroperitoneal yapıların ilişkisini gösterme yetenekleri nedeniyle retroperitoneal patolojinin değerlendirilmesinde genellikle ilk tercihtir.
Tedavi Yaklaşımları
Retroperitoneal durumların tedavisi spesifik hastalığa bağlı olarak değişir:
Retroperitoneal fibrozis**: Tedavi genellikle iltihabı azaltmak için *steroidler* veya immünosupresif ilaçlar içerir. Daha ciddi vakalarda, üreterlerin veya diğer yapıların sıkışmasını hafifletmek için cerrahi müdahale gerekebilir.
Retroperitoneal hematom**: Yönetim, kanamanın nedenine ve şiddetine bağlı olarak *konservatif* veya cerrahi olabilir. Travmaya bağlı hematomlar acil ameliyat gerektirebilir.
Retroperitoneal sarkom**: Tedavi genellikle *cerrahi rezeksiyonu* içerir, bunu genellikle büyük veya tekrarlayan tümörler için radyasyon tedavisi veya kemoterapi izler.
Böbrek hastalıkları**: Tedavi, enfeksiyonlar veya taşlar için *ilaçlardan* tümörler veya diğer önemli durumlar için cerrahiye kadar değişir. İlerlemiş böbrek hastalığı için diyaliz veya böbrek nakli gerekli olabilir.
Keşif
Peritonun arkasında yer alan hayati bir boşluk olan retroperitonun anlaşılması zaman içinde önemli ölçüde gelişmiştir. Başlangıçta temel organları barındırmadaki rolüyle tanınan retroperitonun tam klinik önemi, tıbbi görüntülemedeki ilerlemelerle birlikte 20. yüzyıla kadar ortaya çıkmamıştır.
19. Yüzyıl: Erken Anatomik Tanımlar
Kilometre Taşı: Retroperitonun Anatomik Bir Alan Olarak Tanınması**
yüzyılın başlarında** anatomistler, retroperitonu karın boşluğu içinde böbrekler, böbrek üstü bezleri, üreterler gibi kritik yapıları ve aort ve inferior vena kava gibi büyük kan damarlarını barındıran ayrı bir alan olarak resmen tanımlamaya başladılar.
Önde gelen bir Fransız anatomist olan Marie François Xavier Bichat gibi etkili isimler, retroperitonun kendisi henüz tam olarak anlaşılmamış olsa da, bu dönemde insan anatomisi hakkındaki bilgilerimizin ilerlemesinde kilit bir rol oynamıştır.
Etki**: Anatomik olarak tanınmasına rağmen, retroperitonun klinik önemi bu dönemde sınırlıydı. Canlı hastalarda retroperitoneal yapıları görselleştirmek için hiçbir yöntem yoktu ve bu alanı etkileyen birçok hastalık teşhis edilemedi.
19. Yüzyılın Sonları: X-ışınlarının keşfi
Dönüm Noktası: Wilhelm Conrad Röntgen X-ışınlarını Keşfetti (1895)
1895** yılında Wilhelm Conrad Röntgen‘in X-ışınlarını keşfetmesi tıbbi teşhiste devrim yaratarak hekimlere iç yapıları dolaylı olarak görselleştirme olanağı sağladı. Böylece böbrekler ve böbreküstü bezleri gibi retroperitoneal organlar ilk kez invazif olmayan bir şekilde gözlemlenebildi.
Etki**: X-ışınları retroperitonun ilk gözlemlerine izin verdi, ancak *yumuşak dokuları* açıkça ayırt etme yeteneklerinin sınırlı olması, birçok retroperitoneal durumun teşhis edilmesinin zor olduğu anlamına geliyordu.
20. Yüzyılın Ortaları: BT Taraması ile Çığır Açan Buluş
1970’lerin başında Sir Godfrey Hounsfield ve Allan Cormack tarafından bilgisayarlı tomografi (BT) taramasının icadı tıbbi görüntülemeyi dönüştürdü. Doktorlar ilk kez insan vücudunun kesitsel görüntülerini elde ederek retroperiton içindeki ayrıntılı yapıları görebildiler.
Etki**: BT taraması, retroperitoneal hastalıkları teşhis etme becerisinde önemli bir ilerleme sağladı. Artık *retroperitoneal hematomlar*, *tümörler* ve fibrozis gibi durumlar tespit edilebiliyor ve doğru bir şekilde değerlendirilebiliyordu. Bu atılım, retroperitoneal patolojiler için cerrahi planlamayı ve hasta sonuçlarını büyük ölçüde iyileştirdi.
20. Yüzyılın Sonları: MRI ve Geliştirilmiş Yumuşak Doku Görüntüleme
Kilometre taşı: MRI’ın tanıtımı (1980’ler)
1980’lerde manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) kullanılmaya başlanması, yumuşak dokulara, özellikle de retroperitona daha da ayrıntılı bir bakış sağladı. Erken dönem MRI teknolojisini geliştiren Raymond Damadian ve pratik uygulamasına öncülük eden Paul Lauterbur gibi isimler bu ilerlemede etkili oldu.
Etki**: MR, farklı doku türleri için üstün kontrast sunarak *retroperitoneal sarkomlar*, *fibroz* ve diğer karmaşık durumların teşhisinde paha biçilmez bir araç haline geldi. Yumuşak doku anormalliklerini iyonlaştırıcı radyasyon kullanmadan daha ayrıntılı olarak görebilme yeteneği, tıp alanı için büyük bir atılımdı.
1990s: Minimal İnvaziv Cerrahide Gelişmeler
Dönüm Noktası: Laparoskopik ve Robotik Cerrahinin Yükselişi
BT ve MRI tarafından sağlanan gelişmiş görüntüleme, 1990’lardaminimal invaziv cerrahi tekniklerin geliştirilmesinin önünü açtı. Jacques Perissat** ve Mouret Philippe gibi cerrahlar, doktorların retroperitoneal rahatsızlıkları daha küçük kesilerle tedavi etmelerine olanak tanıyan, iyileşme sürelerini kısaltan ve riskleri en aza indiren laparoskopik prosedürlerin öncüleriydi.
Etki**: Laparoskopik ve *robotik destekli ameliyatlar* tümörler, böbrek ameliyatları ve adrenalektomiler gibi retroperitoneal durumların tedavisinde yaygınlaştı. Minimal invaziv yaklaşımlara doğru bu kayma, hasta sonuçlarında önemli bir iyileşmeye işaret etmektedir.
21. Yüzyıl: Hassas Görüntüleme ve Moleküler Tanı
Kilometre taşı: PET-BT ve Füzyon Görüntülemedeki Gelişmeler (2000’ler-Günümüz)
yüzyılın başlarında**, *PET-CT* (BT ile kombine pozitron emisyon tomografisi) gibi füzyon görüntüleme teknolojilerinin geliştirilmesi, retroperitonun daha hassas bir şekilde görüntülenmesine olanak sağladı. Bu teknikler yalnızca ayrıntılı anatomik görüntüler sağlamakla kalmadı, aynı zamanda retroperitoneal tümörlerin metabolik aktivitesini değerlendirmeye yardımcı olarak kanser ilerlemesine ilişkin bilgiler sundu.
Etki**: Bu modern görüntüleme araçları, *moleküler teşhis* ve genetik test alanındaki ilerlemelerle birleşerek retroperitoneal sarkomlar gibi durumlar için daha kişiselleştirilmiş tedavi stratejilerinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Hekimler artık bir tümörün spesifik özelliklerine dayalı olarak hedefe yönelik tedaviler kullanabilmekte ve hem prognozu hem de hayatta kalma oranlarını iyileştirebilmektedir.
İleri Okuma
Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Elsevier.
Vasa vasorum (“damarların damarları”), Latince vas (“kap, damar”) ve bunun çoğulu olan vasorumdan türeyen bir terimdir; büyük damarların duvarlarını besleyen ince damar ağına işaret eder. Elastik tip arterlerde (özellikle aort ve büyük dalları) ve kalın duvarlı büyük venlerde, yalnızca lümenden difüzyonla karşılanamayacak metabolik gereksinimleri karşılamak üzere gelişen, dıştan içe uzanan bir mikrodolaşım sistemidir.
Makroanatomik dağılım ve sınıflandırma
Vasa vasorum, çoğunlukla tunica adventitia (tunica externa) içinde başlar ve tunica media’nın dış kısımlarına doğru ilerler. Çoğu büyük damarda duvarın dış iki üçte birlik bölümü bu ağ tarafından beslenir; lümene yakın iç üçte birlik kısım ise kısmen doğrudan lümendeki kandan difüzyonla beslenir. Anatomik ve kaynak yönünden üç alt tipe ayrılabilir:
Vasa vasorum externa: Komşu arter veya venlerden adventisyaya girer ve medyaya doğru uzanır.
Vasa vasorum interna: Lümenden köken alıp damar duvarına penetre olan daha nadir dallar.
Vasa venorum (venöz eşlikçiler): Damar duvarından köken alan ve duvarın venöz drenajını sağlayan ince venüller.
Venöz sistemde (özellikle oksijen içeriğinin zaten düşük olduğu derin ve kalın duvarlı venlerde) vasa vasorum çoğu zaman arterlere göre daha yoğun olabilir. Sistemik aorta, pulmoner arter, karotid ve femoral arterlerde zengin gelişim gösterirken, daha ince duvarlı ve düşük gerilimli segmentlerde seyrekleşir.
Histolojik mimari
Vasa vasorum, tipik olarak endotel hücreleri, perisitler ve ince düz kas katmanları içeren arteriol, kapiller ve venül ağlarından oluşur. Adventisiya stromasında kollajen ve elastik liflerle çevrili bu ağ, vasa nervorum (damar duvarını innerve eden sinirlerin damarları) ve lenfatik kapillerlerle yakın komşuluk içindedir. Bu üçlü (mikrodolaşım–sinir–lenfatik) birliktelik, damar duvarının immün ve nörovejetatif düzenlenmesinde işlevsel bir “adventisyal niş” oluşturur.
Fizyoloji: difüzyon sınırı ve metabolik gereksinim
İnce damarların duvar kalınlığı, lümendeki kandan difüzyonla O₂ ve besin taşınmasına elverişlidir. Ancak duvar kalınlığı yaklaşık birkaç yüz mikrometreyi aştığında difüzyon gradyenti yetersiz kalır; medyanın dış kısımları ve adventisya hipoksiye eğilim gösterir. Vasa vasorum bu bölgeleri perfuze ederek:
Mekanik gerilme, transmural basınç, duvar kalınlığı, akım kaynaklı kayma gerilimi ve hiperlipidemi/iltihap gibi sistemik etkenler, vasa vasorum akımı ve yoğunluğunu dinamik olarak modüle eder. HIF-1α, VEGF ve angiopoietin ekseni hipoksik uyarıya yanıtla neovaskülarizasyonu artırır.
Gelişim ve adaptasyon
Embriyogenezde büyük damarlar inceyken lümenden difüzyon yeterlidir; büyüme ve duvar kalınlaşmasıyla birlikte adventisyal mikrodolaşım gelişir. Erişkin yaşamda vasa vasorum plastiktir: kronik hipoksi, inflamasyon ve hemodinamik yük artışıyla dallanma ve yoğunluk artışı (sprouting, intussusceptive angiogenesis) görülebilir; tersine, perfüzyon azlığı veya obliteratif süreçlerde gerileyebilir.
Patofizyoloji
Ateroskleroz ve intraplak süreçler
Aterogenezin orta–geç evrelerinde adventisyal taraftan neovaskülarizasyon gelişir. Bu genç, geçirgen mikrodamarlar:
Plak içine eritrosit sızıntısı ve intraplak hemorajiye zemin hazırlar,
Demir birikimi ve oksidatif stresi artırır,
Monosit/makrofaj ve T hücresi infiltrasyonuna “giriş kapısı” olur,
Lipid çekirdeğinin büyümesi, fibröz başlığın incelmesi ve sonuçta plak kırılganlığının artmasıyla ilişkilidir.
Dolayısıyla vasa vasorum yoğunluğu, bazı bölgelerde hastalık aktivitesinin belirteci olarak kabul edilir. Bununla birlikte, neovaskülarizasyonun nedensel mi yoksa ikincil bir yanıt mı olduğu bağlam ve evreye göre değişkenlik gösterebilir.
Anevrizma ve duvar iskemisi
Özellikle abdominal aort anevrizması patobiyolojisinde, vasa vasorum perfüzyonunun azalması ve medyada hipoksik stres; elastin/kollajen yıkımı, MMP aktivitesi ve adventisyal inflamasyonla birlikte duvar zayıflamasına katkıda bulunur. Uzun süreli sigara, hipertansiyon ve sistemik inflamasyon bu süreci hızlandırabilir.
Aort diseksiyonu ve intramural hematom
Bazı intramural hematom olgularında, intima yırtığı saptanmaksızın vasa vasorum rüptürü ile duvar içinde kanama başlayabileceği ileri sürülmüştür. Bu tablo, diseksiyonun başlangıcında adventisyal/mural mikrodamar kırılganlığının rolüne işaret eder.
Vaskülitler ve enfeksiyöz süreçler
Büyük damar vaskülitlerinde (ör. dev hücreli arterit, Takayasu arteriti) inflamasyon sıklıkla vasa vasorum çevresinde yoğunlaşır. Geç dönem sifilitik aortitte vasa vasorumda obliteratif endarterit gelişmesi, medyada iskemi ve elastik doku kaybı ile birlikte proksimal aort anevrizmalarına zemin hazırlar.
Venöz sistem bozuklukları
Kronik venöz yetmezlik ve variköz değişikliklerde, ven duvarındaki vasa vasorumda yeniden şekillenme, kalınlaşma ve inflamatuvar değişiklikler bildirilmektedir. Venöz duvarın oksijen sunumundaki kırılganlık, bu damar ağının göreli önemini artırır.
Görüntüleme ve niceliksel değerlendirme
Vasa vasorum doğrudan çıplak gözle görüntülenemeyecek kadar incedir; buna karşın pek çok modern yöntemle dolaylı veya yüksek çözünürlüklü olarak değerlendirilebilir:
Kontrastlı ultrason (CEUS): Karotis gibi yüzeyel arterlerde adventisyal/plak içi mikrovaskülarizasyonun gerçek zamanlı takibi.
Manyetik rezonans (siyah-kan/black-blood MR, DCE-MR): Damar duvarı kalınlaşması, ödem ve kontrast geçiş kinetikleri (K_trans vb.) üzerinden neovaskülarizasyon ve inflamasyonun kantifikasyonu.
BT anjiyografi: Damar duvarı kalınlaşması ve anevrizma morfolojisi ile ilişkilendirilmiş işaretleri gösterir; doğrudan mikrodamar çözünürlüğü sınırlıdır.
İntravasküler yöntemler (IVUS, OCT): Özellikle koronerlerde plak morfolojisi ve intraplak mikrovasküler işaretler için yüksek uzaysal çözünürlük.
PET görüntüleme: FDG gibi inflamasyon belirteçleriyle veya integrin hedefli anjiyogenez ajanlarıyla neovaskülarizasyonun moleküler imajlaması.
Mikro-CT ve histomorfometri (ek vivo): Araştırma amaçlı, vasa vasorum ağının üç boyutlu haritalanması ve mikrodamar yoğunluğu (MVD) ölçümü.
Düzenleyici faktörler ve sistemik etkiler
Hipoksi–anjiyogenez ekseni: HIF-1α, VEGF, FGF ve angiopoietin/Tie2 sinyallemesi neovaskülarizasyonun temel sürükleyicileridir.
Hemodinamikler: Yüksek duvar gerilimi ve kayma gerilimi gradyentleri, adventisyal taraflı damarlaşmayı etkiler.
İlaçlar ve yaşam tarzı: Lipid düşürücüler ve antihipertansifler, duvar inflamasyonu azaldıkça dolaylı olarak mikrovasküler yoğunlukta azalma ile ilişkilendirilebilir; bunun doğrudan anti-anjiyojenik bir etkiden ziyade risk faktörlerinin düzelmesi ile ortaya çıktığı düşünülmelidir.
Klinik önem ve kullanım alanları
Risk belirteci: Karotid ve koroner arterlerde artmış adventisyal/plak içi mikrovaskülarizasyon, semptomatik hastalık ve gelecek olay riski ile ilişkilendirilebilir.
Tedavi izlemi: Yoğunluk/metriklerdeki değişim, yoğun statin tedavisi veya antiinflamatuvar stratejilere verilen yanıtı yansıtabilir.
Anevrizma izlemi: Aort duvarı sinyalleri (ör. DCE-MR kinetikleri) ve periaortik inflamasyon/petabolizma, büyüme hızı ve rüptür riski değerlendirmesinde yardımcı olabilir.
Bu bağlamda vasa vasorum, yalnızca bir “besleyici ağ” değil, aynı zamanda damar duvarı immünitesi, yeniden şekillenmesi ve onarımı için etkin bir arayüz olarak kabul edilmelidir.
Kavramsal ayrımlar
Vasa vasorum damar duvarını, vasa nervorum ise sinir demetlerini besler; her ikisi de ilgili dokuların iskemik nöropati/vasopati süreçlerinde kritik rol oynar.
Tunica adventitia ile tunica externa eş anlamlıdır; terminoloji kaynaklara göre farklılık gösterebilir.
Güncel araştırma alanları ve açık sorular
Neovaskülarizasyonun nedensellik derecesi: Plak girişimlerinde mikrodamar hedeflemek olayları azaltır mı, yoksa bu ağ daha çok biyobelirteç midir?
Standart ölçütler: CEUS, DCE-MR, PET ve intravasküler teknikler arasında vasa vasorum yoğunluğunu ölçmede uzlaşı ve kesme değerleri gereksinimi.
Doku–mekanik etkileşim: Duvar mekanobiolojisi, hipoksi ve immün hücre trafiğinin çok ölçekli modellerle birleştirilmesi.
Karşılaştırmalı anatomi: Arter–ven, sistemik–pulmoner ve türler arası farkların fonksiyonel sonuçları.
Özet niteliğinde sonuç yerine temel noktalar
Büyük damar duvarının dış bölümleri için vazgeçilmez bir mikrodolaşım ağıdır.
Yoğunluğu dinamiktir; hipoksi, inflamasyon ve mekanik yük ile artabilir.
Ateroskleroz, anevrizma, diseksiyon ve vaskülit patofizyolojilerinde kilit roller üstlenir.
Modern görüntüleme teknikleri, klinik risk katmanlamada ve tedavi izlemede yararlı bilgi sunar.
Keşif
İnsanoğlu damarın içinden geçen kana çok erken tarihlerde hayranlık duymayı öğrendi; fakat damar duvarının da kendi yaşamı olduğuna, dışarıdan gelen bir “ikinci dolaşım” ile beslendiğine dair sezgi çok daha geç olgunlaştı. Büyük damarların (aort gibi) duvarları kalınlaştıkça, yalnızca lümendeki kandan difüzyonla yetinemeyeceğini fark eden anatomi ve patoloji kuşakları, yüzyıllara yayılan bir merak zinciri kurdu. O zincirin halkaları, kavramın adlandırılmasından, damar duvarı biyolojisinin karmaşık patolojilerine ve bugün yüksek çözünürlüklü görüntülemelerin sayısal metriklerine kadar uzanıyor.
Terimin doğuşu: bir Latince buluş ve erken betimlemeler
18. yüzyılın ortalarında Almanya’da çalışan anatomist Christian Gottlieb Ludwig (1709–1773), büyük damarların duvarını besleyen bu ince damar ağını Latince “vasa vasorum” —“damarların damarları”— diye adlandırdı. Terimin isabeti yalnızca şiirselliğinde değil, aynı zamanda işlevi yalın biçimde tarif edişinde yatıyordu; sonraki yüzyıllar boyunca literatürde kök salmasının nedeni de bu berraklık oldu.
Fizyolojinin sistematiği: Haller’in dönüm noktası
Ludwig’in isimlendirmesinden hemen sonra, İsviçreli hekim ve doğa filozofu Albrecht von Haller (1708–1777) dev eserinde damar duvarının beslenmesini ayrıntılı bir fizyoloji meselesi hâline getirdi. Elementa Physiologiae Corporis Humani’de (1757–1766) damarların yalnız “kan taşıyan borular” değil, canlı dokular olduğunu; duvar kalınlığı arttıkça adventisya ve medyanın dış kısımlarının lümenden difüzyonla değil, vasa vasorum aracılığıyla beslendiğini sistematik bir çerçevede işledi. Böylece kavram, yalın bir anatomik betimlemeden fizyolojik bir zorunluluğa terfi etti.
Patolojinin sahnesi: Rokitansky–Virchow tartışması ve damar duvarının canlılığı
19. yüzyılın ortasında damar duvarı, yalnızca beslenme değil hastalık sahnesi olarak da görünürlük kazandı. Carl von Rokitansky ve Rudolf Virchow arasındaki ünlü çekişme, aterosklerozun doğasını tartışırken damar duvarında hücresel olayların ağırlığına dikkat çekti. Virchow’un hücresel patoloji programı, damar duvarındaki inflamasyonu sürecin merkezine alarak, vasa vasorum çevresinde yoğunlaşan hücresel göç ve geçirgenlik artışının ilerleyen yıllarda neden bu kadar kritik sayılacağını önden sezdirdi. Bu fikir ayrışması, bugün hâlâ kullandığımız “plak inflamasyonu”, “duvar iskemisi” ve “neovaskülarizasyon” gibi kavramların tarihsel arka planını oluşturdu.
20. yüzyılın araçları: duvarın içindeki damarı görünür kılmak
Mikroanjiografiler, korozyon dökümleri ve elektron mikroskopisiyle 20. yüzyılın ikinci yarısında damar duvarının mikrodamar haritası giderek berraklaştı. Bu dönemde arter duvarının beslenmesinde vasa vasorumun ana kaynak olabileceği ve plak içine kan sızmasının (intraplak hemoraji) kırılganlığı artırdığı fikri giderek güçlendi. 1984’te Barger ve arkadaşları insan koroner arterlerinde vasa vasorum ve neovaskülarizasyonun ateroskleroz fizyopatolojisindeki rolünü çarpıcı bir hipotezle ortaya koydu; bu çalışma, duvar dışından gelen mikrodamar ağının yalnız bir “yardımcı hat” değil, hastalığın mimarisinde etkin bir aktör olabileceğini ileri sürüyordu. 2003’te Kolodgie ve çalışma arkadaşları, eritrosit zarlarının nekrotik çekirdeklerde birikimini göstererek, intraplak hemorajinin plak ilerlemesi ve kırılganlığındaki rolüne moleküler–morfolojik bir dayanak sundu. Bu iki dalga, vasa vasorumun aterotrombotik olaylar ekolojisindeki yerini geniş kitlelere kabul ettirdi.
“Damarın damarları”nı seyretmek: çağdaş görüntüleme ve nicelik
21. yüzyılın başından itibaren kontrastlı ultrason (CEUS), “black-blood” ve dinamik kontrastlı MRG (DCE-MR), optik koherens tomografi (OCT), PET ve yüksek çözünürlüklü BT gibi yöntemlerle adventisyal ve intraplak mikrovaskülarizasyon artık doğrudan ve sayısal olarak izlenebiliyor. Bu teknikler, K_trans gibi geçirgenlik/anjiyogenez belirteçleriyle duvar inflamasyonu ve mikrovasküler yoğunluğu ölçüp risk katmanlamasına dâhil ediyor. Aynı dönemde, hem insan hem hayvan materyalinde mikro-BT ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar, vasa vasorum externae/internae ayrımı ve duvar boyunca hiyerarşik ağ topolojisi gibi ayrıntıları netleştirdi; tarihsel çizgiyi, Ludwig ve Haller’in sezgisel betimlemelerinden ölçülebilir metriklere taşıdı.
Klinik anlatı: inflamasyon, hipoksi ve kırılganlık üçlemesi
Güncel klinik çerçeve, üç kavram etrafında birleşiyor: inflamasyon, hipoksi ve kırılganlık. Adventisya tarafında artan HIF–VEGF ekseni ve angiopoietin/Tie2 sinyallemesi, vasa vasorumun neovaskülarizasyon ile çoğalmasına yol açıyor. Bu yeni, geçirgen mikrodamarlar plak içine eritrosit ve plazma proteinlerinin sızmasını kolaylaştırıyor; demir yükü ve oksidatif stres artarken, makrofaj ve T hücresi infiltrasyonu hızlanıyor. Medyanın dış katmanlarında iskemi ve beslenme dengesizliği sürerken, fibröz başlık inceliyor ve rüptür olasılığı yükseliyor. Aynı akıl yürütme abdominal aort anevrizması gibi tablolar için de geçerli: vasa vasorum perfüzyonundaki eksilme ve kronik hipoksi, elastin-kollajen dengesini bozup MMP etkinliğini artırarak duvarı zayıflatıyor.
Bugünün sınırları: hedeflenmiş tedaviler ve biyobelirteçler
Laboratuvar ile klinik arasındaki köprüde iki strateji öne çıkıyor. İlki, moleküler görüntüleme ile mikrovasküler aktiviteyi niceliksel izlemek: CEUS yoğunluğu, DCE-MR geçirgenlik indeksleri veya integrin hedefli PET izleyicileri üzerinden plak aktivitesi ve olay riski tahmini. İkincisi, hedefe yönelik müdahale olasılıkları: doğrudan anti-anjiyojenik yaklaşımların güvenlik–etkinlik dengesi hâlâ araştırılıyor; buna karşılık lipid düşürücü, antiinflamatuvar ve tütün bırakma gibi “yukarı akım” müdahalelerin mikrovasküler yoğunluğu dolaylı olarak azalttığına dair işaretler çoğalıyor. Bu iki kulvarın ortak paydası, vasa vasorumun bir “besleyici ağ” olmaktan çok, damar duvarı ekosisteminin davranışını belirleyen dinamik bir arayüz olduğu fikrinin artık ölçülebilir verilerle destekleniyor.
Açık sorular ve ufuk
Bugün araştırmacıları en çok meşgul eden sorular şunların etrafında dönüyor: Neovaskülarizasyon aterotrombotik olayların gerçekten sürücüsü mü, yoksa yalnızca biyobelirteci mi? Farklı görüntüleme yöntemleri arasında standart metrikler ve eşik değerler nasıl uzlaştırılacak? Duvar mekanobiolojisi, immün hücre trafiği ve mikrodolaşım arasındaki ince ayar, çok ölçekli modellerle klinik karar destek sistemlerine nasıl tercüme edilecek? Bu soruların her biri, Ludwig’in adlandırmasından Haller’in sistematiğine, Virchow’un hücresel programından modern görüntülemenin sayısal evrenine uzanan bu uzun hikâyenin yeni bir bölümünü yazmaya aday görünüyor.
İleri Okuma
Virchow, R. (1858). Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre. August Hirschwald, Berlin.
Clark, E. R., & Clark, E. L. (1930). The Fate of the Vasa Vasorum in Vascular Disease.American Journal of Pathology, DOI: 10.1002/path.1700060207.
Woerner, E. C. (1938). The Vasa Vasorum of the Large Arteries, Their Structure and Function.Archives of Pathology.
Holman, E. (1949). The Problem of the Vasa Vasorum in the Pathogenesis of Arteriosclerosis.California Medicine, DOI: PMC1648087.
Clark, K. G. (1970). The Vasa Vasorum as a Key Factor in the Development of Atherosclerosis.Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, DOI: 10.1161/01.ATV.1.2.147.
Moulton, K. S., Vakili, K., Zurakowski, D., Soliman, M., Butterfield, C., Sylvin, E., Lo, K. M., Gillies, S., Javaherian, K., & Folkman, J. (2003). Inhibition of plaque neovascularization reduces macrophage accumulation and progression of advanced atherosclerosis.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, DOI: 10.1073/pnas.0830495100.
Gosling, C. G., & Taylor, S. M. (2017). Chapter 8: The Structure and Function of Large Blood Vessels. In Aird, W. C. (ed.), Endothelial Biomedicine. Cambridge University Press, pp. 110-123.
Foramen rotundum terimi “yuvarlak açıklık” anlamına gelen Latince bir ifadedir. “Foramen” kelimesi Latince “delmek veya delinmek” anlamına gelen “forare” kelimesinden gelir ve “rotundum” kelimesi “yuvarlak” anlamına gelir. “Foramen rotundum” teriminin kayıtlı ilk kullanımı 16. yüzyılda İtalyan anatomist Andrea Vesalius tarafından yapılmıştır. (bkz: foramen)(bkz: rotundum)
Foramen Rotundum, sfenoid kemikte bulunan ve orta kraniyal fossa ile pterigopalatin fossayı birbirine bağlayan dairesel bir deliktir. İnsan kafatasında önemli bir anatomik yapıdır.
Foramen Rotundum, üst çeneden, bazı sinüslerden ve yüzün bazı kısımlarından beyne duyusal bilgi taşıyan maksiller sinirin (trigeminal sinirin ikinci dalı veya CN V2) geçişine izin verir. Ayrıca, bölgeyi besleyen küçük kan damarları da bu foramenden geçebilir.
Foramen ovale’nin superiorunda ve medialinde yer alan foramen rotundum, sfenoid kemikte bulunan ve nörovasküler yapıların yüz ile kafatası arasında iletişim kurmasını sağlayan birkaç açıklıktan (foramina) biridir. Kafatasının tabanının bir kısmını, sfenoid kemiğin büyük kanadını oluşturur.
Foramen rotundumun yerini anlamak, travma veya belirli patolojik durumlardan etkilenebileceği için klinik olarak önemlidir. Örneğin, tümörler veya enfeksiyonlar bu foramenden geçen siniri sıkıştırabilir veya etkileyebilir, bu da maksiller sinir tarafından beslenen yüz bölgelerinde duyusal değişikliklere veya ağrıya yol açabilir.
Tarih
Foramen rotundum, kafatasının sfenoid kemiğinde bulunan ve maksiller sinirin (trigeminal sinirin ikinci dalı) kafa boşluğundan pterygopalatin fossaya geçmesini sağlayan bir deliktir. Maksiller sinir üst çeneye, dişlere ve yüzün yumuşak dokularına duyusal innervasyon sağlar.
Foramen rotundum adını yuvarlak şeklinden alır. Sfenoid kemiğin ön yüzeyinde, sella turcica’nın (kafatasında hipofiz bezini barındıran eyer şeklindeki çöküntü) hemen altında yer alır. Foramen rotundum yaklaşık 1 cm çapındadır.
Foramen rotundum yüzyıllardır anatomistler ve cerrahlar tarafından incelenmektedir. Kafatası ve yüz üzerinde işlem yapan cerrahlar için önemli bir dönüm noktasıdır. Foramen rotundum aynı zamanda radyasyon tedavisi gibi bazı kanser tedavileri için de bir hedeftir.
İşte foramen rotundum hakkında bazı ek bilgiler:
Sfenoid kemikte bulunan ve trigeminal sinirin kafa boşluğundan yüze geçmesini sağlayan üç açıklıktan biridir. Diğer iki açıklık foramen ovale ve foramen spinosum’dur.
Foramen rotundum kafatasının aynı tarafında göz ile aynı tarafta yer alır.
Foramen rotundum, optik sinir, internal karotid arter ve kavernöz sinüs gibi diğer bazı önemli yapılarla çevrilidir.
Foramen rotundumun yaralanması maksiller sinire zarar verebilir ve bu da üst çenede, dişlerde ve yüzün yumuşak dokularında ağrıya, uyuşukluğa ve güçsüzlüğe neden olabilir.
Kaynak:
Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy (41st ed.). Elsevier.
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Clinically Oriented Anatomy. 7th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Spina: Latince “diken”, “omurga”, “sivri çıkıntı” anlamlarını taşır; anatomi terminolojisinde keskin, projekte kemik çıkıntılarını nitelemek için kullanılır.
Ischiadicus / ischiadica: Latince ischium (os ischii) kökünden gelir; pelvisin arka-alt bölümünü oluşturan ischium kemiğiyle ilişkili anlamı taşır.
Spina ischiadica: Sözcüğü sözcüğüne “ischium’a ait dikenimsi çıkıntı”; Türkçede sıklıkla iskial omurga veya iskial diken olarak çevrilir.
Not: Türkçe literatürde “iskial diken” ile “iskial omurga” terimleri eşanlamlı kullanılır; spina iliaca (ilium’a ait dikenler) ile karıştırılmamalıdır.
2. Pelvis Kemiklerinin Kısa Hatırlatması
Os coxae (kalça kemiği) embriyolojik olarak üç ana bileşenden oluşur: ilium, ischium ve pubis. Bu kemikler ergenlik döneminde birleşerek tek bir kemik görünümü alır, ancak anatomik tanımlarda sınırları önemini korur. Ischium kalça ekleminin (acetabulum) posteroinferior bölümünü yapar; üzerinde iki önemli yüzeysel landmark vardır: ischial tuberosity (iskial tüberozite) ve daha süperiormedial konumda ischial spine (iskial omurga).
3. Spina Ischiadica’nın Osteolojik Tanımı
Konum: Ischium gövdesinin posterior kenarında, asetabulumun hemen arkasının alt kısmına doğru, fakat iskial tüberozitenin üstünde yer alan ince ve sivri bir kemik çıkıntıdır.
Yönelimi: Genellikle posteromediale doğru projekte olur; klinik muayenede vajinal yoldan palpe edilebilen en önemli pelvik landmarklardan biridir.
Komşular: Üstünde büyük siyatik çentik (incisura ischiadica major); altında küçük siyatik çentik (incisura ischiadica minor) bulunur.
Yüzey özellikleri: Ligament tutunma yüzeyi olarak pürtüklü olabilir; kadavra ve kemik materyalde keskin bir çıkıntı halinde görülür.
4. Spina Ischiadica, Siyatik Çentikler ve Foramen Oluşumu
Pelvisin posterolateral duvarında yer alan iki çentik, bağlarla kapatılarak foramenlere dönüştürülür:
Yapı
Çentiğin Adı
Bağ(lar)
Oluşan Foramen
Geçen Başlıca Yapılar (özet)
Üst
Büyük siyatik çentik
Sakrospinöz + sakrotüberöz
Foramen ischiadicum majus (büyük siyatik foramen)
Piriformis; supra-/infrapiriform bölmelerinden çıkan sinir ve damarlar (örn. siyatik sinir, superior/inferior gluteal demetler, pudendal sinir çıkış aşaması)
Rolü: Spina ischiadica bu iki çentik arasında “ayraç” görevi görür; sakrospinöz bağın tutunduğu kemik nokta olduğundan foramenlerin sınırlarının belirlenmesinde kilittir.
5. Bağlar: Sakrospinöz ve Sakrotüberöz
5.1 Sakrospinöz Bağ (Ligamentum sacrospinale)
Proksimal tutunma: Sakrum ve koksiksin lateral kenarları.
Distal tutunma: Spina ischiadica.
Fonksiyonel etkiler: Büyük siyatik çentiğin alt kısmını sınırlar; pelvis boşluğunun stabilitesine katkı sağlar; foramenlerin anatomik organizasyonunda kilit rol oynar.
5.2 Sakrotüberöz Bağ (Ligamentum sacrotuberale)
Proksimal tutunma: Sakrumun dorsolateral yüzeyi, koksiks ve iliumun posteroinferior kısımları.
Fonksiyonel etkiler: Pelvik çıkışın posterolateral sınırını oluşturur; sakrospinöz bağ ile birlikte siyatik çentikleri foramenlere dönüştürür.
Klinik ilişki: Pudendal sinir bu iki bağ arasındaki “koridoru” kullanarak pelvis içinde yön değiştirir; bu nedenle injeksiyonlar, cerrahi gevşetmeler veya bağ-odaklı prosedürler nörolojik komplikasyon riskini taşır.
6. Nörovasküler Komşuluklar
6.1 Pudendal Sinir (S2–S4 ventral rami)
Güzergâh (özet):
Pelvis içinde sakral pleksustan çıkar.
Büyük siyatik foramen yoluyla (piriformis’in inferiorundan) pelvis boşluğunu terk eder.
Spina ischiadica ve sakrospinöz bağın hemen medialinde/arka yüzünde yön değiştirir.
Küçük siyatik foramen üzerinden geri girerek perinenin lateral duvarında (obturator internus fasyası içinde) Alcock kanalı (pudendal kanal) içine girer.
Klinik önemi: Pudendal sinir bloklarında hedeflenen başlıca landmark spina ischiadicadır. İğne uç pozisyonunun doğrulanmasında floroskopi, ultrason veya palpasyon (vajinal/pararektal yaklaşım) kullanılabilir.
6.2 Internal Pudendal Arter ve Ven
İç iliak arterin (anterior dal) önemli bir dalıdır.
Pudendal sinirin güzergâhını büyük ölçüde takip eder: Büyük siyatik foramen → spina ischiadica etrafında kıvrılma → küçük siyatik foramen → pudendal kanal → perineal dallar (örn. inferior rektal, perineal, dorsal genital dallar).
Pudendal blok sırasında intravasküler enjeksiyon riski vardır; aspirasyon şarttır.
6.3 Siyatik Sinir
L4–S3 köklerinden köken alır; sakral pleksusun en büyük dalı.
Genellikle büyük siyatik foramenin infrapiriform kısmından gluteal bölgeye çıkar.
Spina ischiadica’ya yakın olmakla birlikte doğrudan temaslı bir ilişki göstermez; arada ligaman yapılar ve gluteal yumuşak dokular vardır.
Kullanılan enjeksiyon tekniklerinde (örn. klasik gluteal, subgluteal, parasakral bloklar) anatomik referans noktası olarak spina ischiadica dolaylı önem taşır, ancak pudendal bloktaki kadar doğrudan hedef değildir.
Kullanıcı metninde “Spina ischiadica belirtileri” kapsamında sıralanan siyatik sinir irritasyonu nedenleri (disk hernisi, spinal stenoz, gebelik vb.) esasen proksimal sinir kökü veya sinirin daha üst düzey basılarına ilişkindir; iskial omurga kaynaklı doğrudan siyatik sıkışması oldukça nadirdir. Ayrımı aşağıda klinik bölümde açıklanmıştır.
7. Obstetrik Önemi
7.1 Doğum Sırasında Fetal İnen Kısmın İstasyonu
Vajinal muayenede palpasyonla en güvenilir pelvik landmarklardan biri iskial omurgadır.
Negatif istasyonlar (–1, –2 vb.) prezentan kısmın pelvis girişine daha yakın olduğunu; pozitif istasyonlar (+1, +2 vb.) ise pelvik çıkışa yaklaştığını gösterir.
Fetal inişin değerlendirilmesinde doğum eylemi yönetimi için kritik bir ölçüttür.
7.2 Pelvik Dar Kanal Değerlendirmeleri
Daha belirgin, medial projekte iskial omurgalar pelvik orta düzeyde daralma göstergesi olabilir.
Distans arası (interspinous distance) doğum kanalının en dar ölçülerinden biridir; pelvik disproporisyon değerlendirmelerinde klinik ve radyolojik önem taşır.
8. Pudendal Sinir Bloğu
8.1 Endikasyonlar
Doğum analjezisi (özellikle ikinci evre, epizyotomi onarımı).
Küçük perineal cerrahi girişimler.
Kronik perineal ağrı sendromlarının tanı amaçlı blokları.
Bazı ürolojik prosedürler ve hemoroidektomiye yardımcı analjezi protokolleri.
8.2 Yaklaşımlar
Transvajinal yaklaşım (kadın hastada yaygın):
İşaret parmağı ile vajinal duvarda lateral/posterior yönde spina ischiadica palpe edilir.
İğne (genellikle uzun spinal iğne tipi) parmak ucuna rehberlenir ve sakrospinöz bağ yakınından ilerletilir.
Pudendal sinir ve internal pudendal damarların geçtiği nokta çevresine lokal anestezik enjekte edilir.
Transperineal yaklaşım (her iki cinsiyette kullanılabilir):
Perineal cilt üzerinden iskial omurga projeksiyonu hedeflenir; floroskopi, stimülasyon veya ultrason rehberliği kullanılabilir.
İmaj rehberli teknikler:
Ultrason eşliğinde: Transvajinal prob veya transperineal yaklaşım ile pudendal demetin izlenmesi.
Floroskopi / BT: Intervansiyonel ağrı prosedürlerinde anatomik varyasyonların belirginleştirilmesi.
İki taraflı blok yapılacaksa toplam lokal anestezik dozu toksisite limitlerine göre ayarlayın.
Rebound ağrı ve geçici hipoestezi hakkında hasta bilgilendirmesi yapılmalıdır.
9. Spina Ischiadica ve Ağrı Sendromları: Kavramsal Ayırım
Kullanıcı metninde “spina ischiadica” sanki siyatik sinir kökenli ağrı sendromuna eşdeğer bir klinik durum gibi sunulmuş; bu, klinik pratikte tam olarak doğru değildir. Aşağıdaki ayrımı yapmak öğretici olacaktır:
Başlık
Gerçek Tanım
Ağrının Tipik Kaynağı
Spina Ischiadica ile İlişkisi
İskial omurga patolojileri
Travma (pelvik kırıklar), cerrahi sonrası yara, ligament rekonstrüksiyon sorunları
Lokalize pelvik ağrı
Direkt ilişkili; palpasyonla hassasiyet olabilir.
Pudendal nöropati / sıkışma
Pudendal sinirin sakrospinöz bağ çevresinde, Alcock kanalında ya da dallarında irritasyon
Perineal ağrı, yanma, hipoestezi
İskial omurga yakınındaki dönüş noktası kritik tuzaktır.
Siyatik sinir kaynaklı ağrı (siyatalji)
Disk hernisi, foraminal stenoz, piriformis sendromu vb.
Belden bacağa yayılan radiküler ağrı
Spina ischiadica anatomik landmark; primer etiyoloji nadiren burada.
İskial bursit / tüberozite sorunları
Oturma basısı, koşucular, uzun süre oturma
Oturmakla kötüleşen alt gluteal ağrı
İskial tüberozite ile ilgili; omurga ile karıştırılmamalı.
Özet: Siyatik sinir ağrıları çoğunlukla lomber disk patolojileri veya piriformis düzeyindeki basılarla ilişkilidir; spina ischiadica bu anlamda genellikle dolaylı anatomik referans olup, primer sıkışma noktası değildir. Pudendal sinir sorunları ise iskial omurga çevresini daha yakından ilgilendirir.
10. Klinik Belirti ve Semptomlar: Ne, Ne Zaman?
Kullanıcı metninde listelenen semptomları daha anatomik olarak ayrıştırmak yararlı olacaktır.
10.1 Pudendal Sinir İrritasyonu / Nöropatisi
Perinede yanma, batma, elektrik çarpması tarzında ağrı.
Oturmakla kötüleşen, ayağa kalkınca hafifleyen ağrı (tipik pudendal nevralji paterni).
Vajinal palpasyon: Obstetrik ölçüm; pudendal blok öncesi landmark belirleme.
Rektal palpasyon: Bazı ürolojik / proktolojik muayenelerde alternatif erişim.
11.2 Görüntüleme
Konvansiyonel radyografi: Pelvik kırıklarda iskial yapı bütünlüğü.
BT (CT): Kemik ayrıntı; komplike pelvik travma.
MR: Yumuşak doku, sinir yolları, ligamentler; kronik pelvik ağrı değerlendirmeleri.
Ultrason: Rehberli enjeksiyonlar; özellikle yüzeysel landmarkların doğrulanması.
12. Tedavi Yaklaşımları: Bağlı Nedene Göre
Aşağıdaki algoritma, “iskial omurga ile ilişkili ağrıya yaklaşım” için genel bir çerçeve sunar. Gerçek klinik karar her zaman hasta özelinde verilmelidir.
12.1 Basit / Mekanik Irritasyon (Hafif)
Aktivite modifikasyonu (uzun süre oturma kısıtlanması).
Spina ischiadica’ya çok yakın çalışılır; pudendal sinir ve internal pudendal damarlar risk altındadır.
Postoperatif pudendal nevralji, gluteal ağrı, rektal duyuda değişiklikler olası komplikasyonlardır.
13.2 Nöromodülasyon / Sinir Stimülatörleri
Kronik pelvik ağrıda hedefleyici elektrot yerleşimleri için iskial omurga referans kabul edilebilir.
14. Varyasyonlar ve Anatomik Nüanslar
Spina ischiadica belirginliği bireyler arasında değişir: Bazılarında kısa ve künt, bazılarında uzun ve keskindir; palpasyon zorluklarına yol açabilir.
Cinsiyete bağlı farklılıklar: Kadın pelvisinde doğum kanalına uyumlu genişleme nedeniyle yönelim farklılıkları olabilir; obstetrik değerlendirmede önemli.
Kemik morfometrisi: Interspinous mesafe doğum eylemi yönetiminde kritik dar segment; obstetrik radyopelvimetride ölçülebilir.
15. Sık Karıştırılan Terimler: Hızlı Referans
Doğru Terim
Yanlış/Karışabilecek Terim
Ne Farkı Var?
Spina ischiadica (iskial omurga)
İskial tüberozite
Omurga küçük ve sivri; tüberozite geniş, oturma yüzeyi.
Sakrospinöz bağ
Sakrotüberöz bağ
Tutunduğu distal kemik farklı: omurga vs tüberozite.
Pudendal sinir bloğu
Siyatik sinir bloğu
Farklı hedefler; biri perineal duyusal blok, diğeri alt ekstremite anestezisi.
16. Klinik Senaryo Örnekleri
Senaryo A – Normal Doğumda Pudendal Blok
34 haftalık gebelik; multipar; epizyotomi planı. Vajinal palpasyonda her iki iskial omurga belirlenir, 1% lidokain ile bilateral pudendal sinir bloğu uygulanır. Epizyotomi onarımı analjezisiz yapılabilir.
Senaryo B – Kronik Bisikletçi Perine Ağrısı
Uzun mesafe bisikletçide oturmakla artan perineal uyuşma. Pudendal nöropati şüphesi. İmaj rehberli tanısal blok: Spina ischiadica hizasında sakrospinöz bağ derinliği hedeflenir. Semptom geçici olarak düzelirse tanı desteklenir.
Senaryo C – Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahisi Sonrası Ağrı
Sakrospinöz ligament fiksasyonu yapılmış hastada postoperatif perineal yanma. Muhtemel pudendal irritasyon. Reoperatif değerlendirmede implant sütürlerinin iskial omurga yakınında siniri irrite ettiği görülür.
17. Öğrenme İçin Klinik-Temelli İnceleme Soruları
Spina ischiadica’nın palpasyonu neden obstetrikte “station 0” belirlenmesinde altın standart landmarklardan biridir?
Pudendal sinirin büyük siyatik foramenden çıkıp küçük siyatik foramene dönmesinde spina ischiadica ve hangi bağ(lar) kilit rol oynar?
Pudendal blok uygularken intravasküler enjeksiyon riskini azaltmak için hangi anatomik ilişkiler dikkate alınmalıdır?
Spina ischiadica ile siyatik sinir ilişkisi neden dolaylıdır ve klinikte bu ayrımı bilmek neden önemlidir?
Keşif
16. yüzyıl, insan bedeninin sırlarının sistematik biçimde çözülmeye başlandığı büyüleyici bir dönemdi. Rönesans’ın özgürleştirici havası yalnızca sanat ve edebiyata değil, aynı zamanda anatomiye de yansıdı. Bu dönemde, dönemin cesur anatomistleri – bilhassa Andreas Vesalius (1514–1564) – insan kadavralarını cesaretle açarak kemiklerin, kasların, sinirlerin birbirine nasıl bağlandığını ilk kez sistematik olarak belgeler hâline getirdiler.
İlk Tanımlar (16. yüzyıl)
Kelime ilk olarak 16. yüzyılın ortalarında Latince anatomik metinlerde geçti. “Spina” kelimesi, “diken” ya da “omurga” anlamına gelirken, “ischiadica” eki, iskium kemiğiyle olan anatomik ilişkiyi belirtmekteydi. Ancak bu dönemde bu yapı yalnızca kemiksel bir ayrıntı olarak kabul ediliyor, fonksiyonel veya klinik anlamda pek bir önem atfedilmiyordu. Vesalius’un De Humani Corporis Fabrica adlı eserinde pelvis bölgesindeki yapılar özenle çizilmiş olsa da, spina ischiadica’nın adı açıkça geçmez; fakat çentikler arasındaki sivri çıkıntı olarak illüstrasyonlarda yerini bulmuştur.
Klinik Anlamda Keşif ve İlişkilendirme (18.–19. yüzyıl)
yüzyılın sonlarına doğru, özellikle siyatik ağrısı kavramı klinik literatürde daha sık görünür olmaya başladı. Ancak hastalar kalça, uyluk ve bacak boyunca hissedilen ağrıyı tanımlarken, anatomistler bu ağrının sinirsel bir kökenden mi, yoksa mekanik bir tuzaktan mı kaynaklandığını ayırt etmekte zorlanıyordu.
yüzyıla gelindiğinde, anatomi bilgisi giderek derinleşmiş ve pelvisin sinir yollarıyla olan karmaşık ilişkileri daha sistematik biçimde anlaşılmıştı. Özellikle Fransız ve Alman anatomistler, pudendal sinirin spina ischiadica çevresinde bir dönüş yaptığına dikkat çekmeye başladılar. Bu dönemlerde pudendal sinirin bu omurga etrafındaki geçişi ile ağrı sendromları arasındaki bağlantılar ilk kez kurulmaya başlandı.
Modern Dönem: Görüntüleme Çağı (20. yüzyıl sonu – günümüz)
yüzyılın ortalarında röntgen (X-ray) kullanımı yaygınlaşsa da, spina ischiadica gibi küçük kemiksel yapıların detaylı analizi sınırlıydı. Ancak 1980’lerin sonlarından itibaren BT (bilgisayarlı tomografi) ve MR görüntüleme tekniklerinin yaygınlaşması, bu küçük yapının klinik ve anatomik öneminin daha net görülmesini sağladı.
Artık doktorlar, kronik perineal ağrısı olan hastalarda spina ischiadica’nın komşuluğundaki yapıları ayrıntılı şekilde inceleyebiliyor, pudendal sinir sıkışmasının bu bölgedeki seyrini görüntüleyebiliyorlardı. Pudendal sinir blokları gibi girişimsel tedaviler de doğrudan bu anatomik yapı referans alınarak planlanmaya başladı.
İleri Okuma
Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. Basel: Johannes Oporinus.
Testut, L. (1895). Traité d’anatomie humaine. Paris: Gaston Doin et Cie.
Gray, H. (1918). Anatomy of the Human Body (20th ed., ed. Lewis, W. H.). Philadelphia: Lea & Febiger.
Netter, F. H. (1989). Atlas of Human Anatomy. Summit, NJ: Ciba-Geigy Corporation.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (1992). Clinically Oriented Anatomy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. (6. baskı, 2013’te güncellenmiştir)
Clemente, C. D. (1997). Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Standring, S. (Ed.). (2008). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (40th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
Drake, R. L., Vogl, A. W., & Mitchell, A. W. M. (2010). Gray’s Anatomy for Students (2nd ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier. (3. baskı, 2014)
Schuenke, M., Schulte, E., & Schumacher, U. (2010). Atlas of Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal System (2nd ed.). Stuttgart: Thieme.
Sinnatamby, C. S. (2011). Last’s Anatomy: Regional and Applied (12th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2013). Clinically Oriented Anatomy (6th ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.
Drake, R. L., Vogl, A. W., & Mitchell, A. W. M. (2014). Gray’s Anatomy for Students (3rd ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier.
