Pilor stenozu (pylorik darlık), mide çıkışında yer alan pylorus kanalının çeşitli patolojik nedenlerle daralması sonucu mide içeriğinin duodenuma geçişinin engellenmesi durumudur. Bu darlık genellikle peptik ülser hastalığı, mide kanseri (özellikle antrum veya pylorik bölge yerleşimli adenokarsinomlar) ya da kronik inflamatuar süreçler gibi benign ve malign nedenlere bağlı olarak gelişir. Pylorik obstrüksiyonun oluşturduğu mide çıkış yolu tıkanıklığı, hastada erken doyma, kusma, kilo kaybı ve malnütrisyon gibi ciddi klinik semptomlara yol açar.
Bu gibi durumlarda, obstrüksiyonu bypass etmek ve mide içeriğinin distal sindirim kanalına akışını yeniden sağlamak amacıyla gastrointestinal bypass cerrahisi uygulanabilir. Bu cerrahi yaklaşım, midenin bir kısmı ile ince bağırsağın bir segmenti arasında yeni bir geçiş yolu (anastomoz) oluşturulmasına dayanır.
1. Gastrojejunostomi
“Gastrojejunostomi”, mide ile jejunum arasında cerrahi olarak oluşturulan bir anastomozdur. Bu işlemde, genellikle mide korpusu veya antrum düzeyinden jejunumun proksimal segmentine doğrudan bir ağız (stoma) açılır. Bu yeni yol, pilor ve duodenumun işlevini bypass ederek gıdaların mideyi terk ettikten sonra doğrudan jejunuma geçmesine olanak tanır.
Endikasyonları:
- Pilor kanalını veya duodenumu tıkayan malign neoplazmlar (ör. mide antrum kanseri, pankreas başı kanseri)
- Peptik ülserin neden olduğu inatçı pilor stenozu
- Mide çıkış yolu obstrüksiyonuna neden olan benign fibrotik değişiklikler
- Palyatif amaçlarla (ör. inoperabl mide kanserlerinde oral alımı sürdürebilmek için)
Teknik Yönleri:
- Antekolik veya retrokolik gastrojejunostomi olarak uygulanabilir.
- Bazı durumlarda Roux-en-Y gastrojejunostomi tercih edilir; bu teknik, safra ve pankreatik sıvıların reflüsünü önlemeye yönelik olarak geliştirilmiştir.
- Açık veya laparoskopik cerrahi tekniklerle gerçekleştirilebilir.
2. Gastroduodenostomi
Alternatif olarak, eğer duodenum geçirgenliğini koruyorsa ve malign bir infiltrasyon söz konusu değilse, mide ile duodenum arasında doğrudan anastomoz kurulabilir. Bu işleme gastroduodenostomi adı verilir. Bu teknik genellikle Billroth I rezeksiyonunun bir parçası olarak uygulanır ve mide çıkış yolu devamlılığını daha fizyolojik bir şekilde sağlar.
Gastroduodenostomi’nin Endikasyonları:
- Peptik ülser hastalığına bağlı komplikasyonlar (kanama, perforasyon, çıkış tıkanıklığı)
- Rezektabl mide kanseri vakalarında, özellikle distal mide tümörlerinde
Terminolojik Açıklama:
- Gastrojejunostomi terimi, Yunanca kökenli kelimelerin birleşiminden oluşur:
- Gastr/o- → mide
- Jejun/o- → jejunum (ince bağırsağın ikinci kısmı)
- -stomi → ağız, açıklık (cerrahi olarak oluşturulan)
Dolayısıyla bu terim, “mide ile jejunum arasında cerrahi olarak oluşturulan açıklık” anlamına gelir.
Bkz: Gastr-o-jejuno-stomi
İlgili Müdahaleler:
- Gastrojejunostomi
- Gastroduodenostomi (Bkz: Billroth I)
- Gastroenterostomi (genel bir terim olup hem jejunum hem de duodenuma yönelik anastomozları kapsar)
Keşif
1. 19. yüzyılın sonları – Gastrointestinal Anastomozların Başlangıcı
- 1881: Theodor Billroth, mide kanseri nedeniyle yapılan ilk başarılı subtotal gastrektomiyi gerçekleştirmiştir. Bu ameliyat, mide ile duodenum arasında yapılan bir anastomozla tamamlanmıştır (Billroth I). Bu, gastroduodenostomi’nin ilk örneğidir.
- 1881 (aynı yıl): Billroth’un öğrencisi olan Wolfgang Denk, duodenumun anastomoza uygun olmadığı durumlarda mide ile jejunum arasında bir bağlantı kurarak ilk gastrojejunostomiyi gerçekleştirmiştir. Ancak bu girişim daha çok teorik düzeyde kalmıştır.
2. 1881 – İlk Başarılı Gastrojejunostomi: Anton Wölfler
- Anton Wölfler, 1881 yılında ilk başarılı gastrojejunostomi operasyonunu gerçekleştirmiştir. Hasta, peptik ülser nedeniyle gelişmiş ciddi pilor stenozu olan bir bireydi. Bu girişim, gastrojejunostominin modern klinik pratiğe ilk kez entegre edildiği vaka olarak kabul edilir.
- Bu operasyon Viyana’da yapılmış ve dönemin en prestijli cerrahi çevrelerinde büyük ilgi uyandırmıştır.
- Wölfler’in bu başarısı, pilor stenozu tedavisinde gastrojejunostomiye olan ilgiyi artırmıştır.
3. 1890’lar – Gelişim ve Yaygınlaşma
- 1890’ların başında Fransa, Almanya, İngiltere ve ABD’de gastrojejunostomi hızla yaygınlaşmış ve mide çıkış obstrüksiyonlarında birincil cerrahi teknik haline gelmiştir.
- Bu yıllarda, kullanılan dikiş materyalleri ve cerrahi teknikler giderek rafine hale gelmiş, operasyonların mortalite oranları azalmıştır.
4. 20. yüzyıl başları – Teknik Varyasyonlar
- 1900–1920 yılları arasında antekolik, retrokolik ve Roux-en-Y gibi farklı teknik varyasyonlar geliştirilmiştir.
- Czerny, Kocher ve Roux gibi cerrahlar, gastrojejunostomiye katkı sunan anatomik ve teknik düzenlemeleri tanıtmıştır.
- César Roux (1870’ler–1890’lar) tarafından geliştirilen Roux-en-Y anastomoz yöntemi, 20. yüzyılın ortalarına doğru özellikle reflü komplikasyonlarının azaltılmasında temel yöntemlerden biri haline gelmiştir.
5. 20. yüzyılın ortaları – Elektif ve Palyatif Kullanım
- Mide kanseri, peptik ülser hastalığı ve mide çıkış obstrüksiyonuna bağlı çeşitli durumlarda hem elektif hem de palyatif amaçlarla gastrojejunostomi uygulanmıştır.
- Proton pompa inhibitörleri ve Helicobacter pylori eradikasyon tedavisinin öncesinde, peptik ülserin cerrahi tedavisi oldukça yaygındı; bu nedenle gastrojejunostomi de daha sık uygulanmaktaydı.
6. Günümüz
- Günümüzde gastrojejunostomi, genellikle malign mide çıkış tıkanıklığı olan hastalarda palyatif amaçla uygulanmaktadır.
- Açık cerrahinin yanı sıra laparoskopik ve hatta bazı merkezlerde robotik cerrahi teknikleriyle de gerçekleştirilebilmektedir.
İleri Okuma
- Billroth, T. (1881). Über Magenresection. Archiv für klinische Chirurgie, 26, 197–227.
- Wölfler, A. (1881). Resection des pylorus wegen carcinoms. Wiener Medizinische Wochenschrift, 31, 1221–1225.
- Roux, C. (1892). Mémoire sur la gastro-entérostomie. Revue de Chirurgie, 12, 224–248.
- Longmire, W. P. (1943). Gastrojejunostomy: An Historical Review and Evaluation. Annals of Surgery, 117(6), 897–910.
- Schein, M. (1996). Surgical Management of Gastric Outlet Obstruction. Surgical Clinics of North America, 76(5), 1015–1030.
- Petrowsky, H. et al. (2003). Surgical treatment of gastric outlet obstruction in the era of laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy, 17(10), 1541–1544.
- Smith, R. B. (1991). Surgical management of gastric outlet obstruction: an overview. American Journal of Surgery, 161(3), 384–390.
- Schein, M., & Wise, L. (1996). Surgical Complications: Diagnosis and Management. Lippincott-Raven.
- Zinner, M. J., & Ashley, S. W. (2001). Maingot’s Abdominal Operations (11th ed.). McGraw-Hill.
- Brunicardi, F. C. et al. (2010). Schwartz’s Principles of Surgery (9th ed.). McGraw-Hill Education.
- Søreide, K. et al. (2019). Strategies for palliative gastroduodenal obstruction. Surgical Oncology, 28(2), 163–170.
