“Enterostomi” terimi Yunanca “bağırsak” anlamına gelen “enteron” ve “ağız” anlamına gelen “stoma” kelimelerinden türetilmiştir. Drenaja izin vermek veya bir beslenme tüpü yerleştirmek için bağırsakta bir açıklık oluşturan cerrahi bir prosedürdür. Enterostomiler geçici ya da kalıcı olabilir.
Enteroenterostomi, bağırsağın iki kısmı arasında bir anastomoz veya bağlantının oluşturulduğu cerrahi bir prosedürdür. Bu prosedür genellikle bağırsak tıkanıklığı, iltihaplı bağırsak hastalığı veya maligniteler gibi bağırsak rezeksiyonu ameliyatları sırasında gerçekleştirilir1.
Prosedür
Prosedür sırasında cerrah hastalıklı veya tıkalı bağırsağın bir kısmını keser, ardından kalan sağlıklı bölümleri birbirine bağlar. Bu işlem elle dikiş tekniği ya da zımbalama cihazı kullanılarak gerçekleştirilebilir. Seçim, hastanın durumu, bağırsak segmentlerinin yeri ve boyutu ve cerrahın uzmanlığı gibi faktörlere bağlıdır2.
Riskler ve Komplikasyonlar
Her cerrahi prosedürde olduğu gibi, enteroenterostomi de bazı riskler taşır. Potansiyel komplikasyonlar arasında enfeksiyon, kanama ve bağırsağın iki kısmı arasındaki bağlantının başarısız olduğu ve bağırsak içeriğinin sızmasına neden olan anastomoz kaçağı yer alır. Bu durum ciddi enfeksiyona neden olabilir ve daha fazla ameliyat gerektirebilir. Ayrıca, yeni bağlantının zamanla daralarak potansiyel olarak bağırsak tıkanıklığına yol açtığı striktür riski de vardır3.
Ameliyat Sonrası Bakım ve Prognoz
İşlemden sonra hastalar genellikle iyileşmelerini izlemek için birkaç gün ila bir hafta hastanede kalırlar. Enfeksiyonu önlemek için antibiyotiklere ve ameliyat sonrası ağrıyı yönetmek için ağrı kesicilere ihtiyaç duyabilirler. Prognoz, prosedürün altında yatan nedene ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişir4.
Tarih
İlk başarılı enteroenterostomi 1795 yılında İskoç cerrah John Hunter tarafından gerçekleştirilmiştir. Hunter cerrahi alanında bir öncüydü ve enteroenterostomi üzerine yaptığı çalışmalar modern bağırsak cerrahisinin temelini attı.
1800’lerin başında Fransız cerrah Alexis Boyer enteroenterostomi yapmak için yeni bir teknik geliştirdi. Boyer’in tekniği Hunter’ınkinden daha başarılıydı ve kısa sürede bağırsak açıklığı oluşturmak için standart yöntem haline geldi.
1800’lerin sonlarında Alman cerrah Theodor Billroth gastrektomi adı verilen yeni bir cerrahi prosedür geliştirdi. Gastrektomi midenin çıkarılmasıdır ve genellikle kanser veya midenin diğer hastalıkları için yapılır. Billroth ayrıca gastrektomiden sonra enteroenterostomi oluşturmak için bir teknik geliştirdi. Bu teknik günümüzde Billroth II operasyonu olarak bilinmektedir ve günümüzde uygulanan en yaygın cerrahi prosedürlerden biridir.
Kaynak:
Greenstein AJ, Sachar DB, Gibas A, Schrag D, Heimann T, Janowitz HD, Aufses AH Jr. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn’s colitis. J Clin Gastroenterol. 1985 Sep;7(4):294-300.
Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K; Association Française de Chirurgie. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg. 2005 Mar;140(3):278-83, discussion 284.
Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG. Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2001 Aug;88(9):1157-68.
O’Dwyer ST, Ptok H, Dziri C, et al. Surgical interventions for symptomatic mild to moderate Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD006956.
Kronik ve iltihabi bir bağırsak hastalığıdır. Ağızdan anüse kadar sindirim sisteminin herhangi bir bölümünde ya da aynı anda birkaç farklı bölümünde aralıklı iltihaplar ile kendinı gösterir.
Hastalık ilk defa 1904’te polonyalı cerrah Antoni Leśniowski (1867–1940) ve 1932’te ilkinden bağımsız olarak amerikalı mide ve bağırsak uzmanı Burrill Bernard Crohn(1884–1983) tarafından tanımlanmıştır.
Epidemiyoloji
Crohn hastalığı, Amerika Birleşik Devletleri’nde 100.000 yetişkinden yaklaşık 201’ini etkileyen kronik bir inflamatuar bağırsak hastalığıdır ve prevalansı dünya çapında zaman içinde artmaktadır. İnsidans oranları, en yüksek Kuzey Amerika ve Avrupa’da bildirilen ve Afrika, Asya ve Güney Amerika’daki yeni sanayileşmiş ülkelerde artan insidans ile küresel olarak değişmektedir.
Hastalık her yaşta ortaya çıkabilir, ancak en sık 15 ila 35 yaş arasındaki kişilerde teşhis edilir. Cinsiyet açısından hem erkekler hem de kadınlar eşit derecede etkilenir. Crohn hastalığı zayıflatıcı olabilse ve bazen yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilse de, doğrudan bir ölüm nedeni olarak sınıflandırılmamıştır. Bununla birlikte, bağırsak tıkanıklığı, yetersiz beslenme veya kolorektal kanser gibi ciddi veya tedavi edilmemiş hastalıklardan kaynaklanan komplikasyonlar yaşamı tehdit edici olabilir.
Crohn hastalığının kesin nedeni bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel faktörlerin birleşiminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Crohn hastalığının tedavisi yoktur, ancak semptomları yönetmeye ve yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olabilecek tedaviler vardır.
Belirtiler;
Gaz çıkarma,
Cıvık, sıvılı dışkılama,
Barsak yolunda kısmi tıkanıklık veya tamamıyla tıkanma,
Fistula, devamında peritonit tehlikesi,
Apse.
This content is available to members only. Please login or register to view this area.
Crohn hastalığı, ağızdan anüse kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünü etkileyebilen bir tür inflamatuar bağırsak hastalığıdır. Bununla birlikte, en sık ince bağırsağı ve kolonun başlangıcını etkiler. Semptomlar karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve ateşi içerebilir.
Crohn hastalığının tanısı tipik olarak endoskopik, histolojik, radyolojik ve klinik kriterlerin bir kombinasyonu kullanılarak yapılır.
Klinik Kriterler: Semptomlar kronik veya tekrarlayan diyare, karın ağrısı, ateş ve bazen peritonit, apseler veya fistüller gibi hayatı tehdit eden komplikasyonları içerebilir.
Radyolojik Kriterler: CT veya MRI enterografi ile kesitsel görüntüleme, bağırsak duvarında kalınlaşma, genişleme, darlık oluşumu, fistül veya apse gösterebilir. Baryum çalışmaları da faydalı olabilir.
Laboratuvar Kriterleri: Crohn hastalığını teşhis etmek için özel bir laboratuvar testi yoktur. Bununla birlikte, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), tam kan sayımı (CBC) ve fekal kalprotektin gibi testler, Crohn hastalığında yaygın olan iltihaplanma belirtileri gösterebilir.
Endoskopik Kriterler: Sürekli veya süreksiz, genellikle asimetrik ve ülserasyonlu segmental lezyonların varlığı. Aftöz ülserler erken bir belirti olabilirken, derin ve uzunlamasına ülserler, parke taşı oluşumu veya striktürler daha yerleşmiş hastalıklarda bulunabilir. Tanıyı doğrulamak için biyopsi ile ileokolonoskopi yapmak esastır.
Histolojik Kriterler: Endoskopide elde edilen biyopsi örneklerinde granülomların (kazeleşmeyen), kronik inflamasyonun, lenfoid agregatların, fissür ülserasyonun ve/veya mimari bozulmanın varlığı.
Crohn hastalığının sınıflandırılması için, hastalığı tanı yaşı, yeri ve hastalığın davranışına göre sınıflandıran Montreal sınıflandırması yaygın olarak kullanılır.
Morbus Crohn hastalıklı bpatolojik bir oniki parmak bağırsağında;
Mukus tabakası kıvrımlarının körelmesi,
Çatlaklı ülser,
Enflasmayon hücrelerinin düzensiz istilası,
Epiteloid hücreli granulom, çok çekirdekli dev hücreler,
Lenf foliküllerinin bütün duvarlarının enflamasyonu,
Genişlemiş damar duvarı; Fibröz, kas tabakasının hipertrofisi.
Montreal sınıflandırma sistemi
Montreal sınıflandırma sistemi, Crohn hastalığını teşhis yaşı, hastalık yeri ve hastalık davranışına göre sınıflandırmak için kullanılan bir araçtır. Hastalığın seyrini ve terapötik yanıtı tahmin etmeye yardımcı olabilen, hastalığı tanımlamanın standartlaştırılmış bir yoludur.
Montreal sınıflandırması aşağıdaki kategorileri içerir:
Tanı Yaşı (Age):
A1: 16 yıldan az A2: 17 ila 40 yıl A3: 40 yıldan fazla
Konum (Localisation):
L1: Terminal ileum L2: Kolon L3: İleokolonik L4: Üst gastrointestinal (izole üst hastalık yoktur, dolayısıyla her zaman diğer bölgelerle ilişkilidir)
Davranış (Behaviour):
B1: Büzülmez, nüfuz etmez B2: Daraltma B3: Delici p: yukarıdakilerle eşzamanlı ise perianal hastalığın varlığını belirtir.
Sınıflandırma ayrıca, perianal hastalığın varlığı ve hastalığın büyüme paterni (bağırsağın sürekli veya süreksiz bir bölgesini etkileyip etkilemediği) gibi değiştiriciler için bir uzatmanın dahil edilmesine izin verir.
Tedavi
Crohn hastalığı için tedavi kılavuzları, hastalığın ciddiyetine ve konumuna ve ayrıca hastanın önceki tedaviye verdiği cevaba bağlıdır. American College of Gastroenterology’ye göre klinisyenlerin izleyebileceği bazı genel yönergeler şunlardır:
Hafif-Orta Derecede Hastalık İçin İndüksiyon Tedavisi: Aminosalisilatlar, kortikosteroidler, budesonid ve antibiyotikler kullanılabilir. Diyet yönetimi de önemlidir.
Orta ila Şiddetli Hastalık için İndüksiyon Tedavisi: Anti-TNF ajanları (infliximab, adalimumab veya sertolizumab gibi), immünomodülatörler (azatiyoprin veya metotreksat gibi), kortikosteroidler veya integrin reseptörü antagonisti vedolizumab kullanılabilir. Bir interlökin antagonisti olan Ustekinumab, orta ila şiddetli Crohn hastalığı için de kullanılabilir.
İdame Tedavisi: Bağışıklık sistemi baskılayıcıları (azatiyoprin, metotreksat veya 6-merkaptopurin gibi), biyolojik tedaviler (infliximab, adalimumab, sertolizumab pegol, vedolizumab veya ustekinumab gibi) veya bazı durumlarda budesonidin uzatılmış salımlı bir formu kullanılabilir.
Fistülize Hastalık için: Genellikle immünomodülatörlerle kombinasyon halinde anti-TNF tedavisi önerilir.
Cerrahi: Crohn hastalığı olan kişilerin yaklaşık %70’i sonunda ameliyat gerektirir. Prosedürler, sindirim sisteminin hasarlı bir bölümünü çıkarabilir, fistülleri kapatabilir veya tıbbi tedavi başarısız olduğunda semptomları hafifletebilir.
Crohn Hastalığı (CD) için Montreal sınıflandırması, hastalığı üç kategoriye ayırır: tanı yaşı, yerleşim yeri ve davranış. İşte bu faktörlere dayalı tedavi için genel öneriler:
Teşhis Anındaki Yaş
A1 (<16 yaş): Pediatrik hastalar, büyüme geriliği ve ergenlik gecikmesi potansiyeli nedeniyle daha agresif tedavi stratejileri gerektirebilir.
A2 (17-40 yaş) ve A3 (>40 yaş): Başlangıç tedavisi genellikle aktif hastalık için aminosalisilatlar (örn. mesalamin) ve kortikosteroidler gibi antiinflamatuar ajanlarla başlar. Orta ila şiddetli hastalığı olanlar için immünosupresanlar (örn. azatiyoprin, metotreksat) düşünülebilir. Biyolojik ajanlar (örn. infliximab, adalimumab) genellikle dirençli vakalar veya komplikasyonları olanlar için ayrılmıştır.
Konum
L1 (İleal), L2 (Kolonik), L3 (İleo-kolonik): Hastalığın yerleşim yeri ne olursa olsun tedavi genellikle benzerdir. Bununla birlikte, ileal hastalık, sırasıyla bakteriyel aşırı büyüme ve safra asidi malabsorpsiyonunun potansiyel rolü nedeniyle antibiyotiklere (örn. Metronidazol, siprofloksasin) ve safra asidi sekestranlarına (örn.
L4 (İzole üst hastalık): Bu hastalar, darlık oluşma riski ve beslenme yetersizlikleri potansiyeli nedeniyle daha agresif tedavi gerektirebilir.
Davranış
B1 (Büzülmez, nüfuz etmez): İlk tedavi genellikle anti-inflamatuar ajanları, antibiyotikleri ve potansiyel olarak immün baskılayıcıları içerir.
B2 (Darlaşma): Medikal tedaviye ek olarak, bu hastalarda semptomatik rahatlama için sıklıkla endoskopik veya cerrahi müdahale gerekir.
B3 (Penetran): Bu hastalar sıklıkla tıbbi tedavi ile birlikte apse veya fistül tedavisi için ameliyat gerektirir.
Prognoz
Crohn hastalığının prognozu büyük ölçüde değişir ve aşağıdakiler gibi çeşitli faktörlere bağlıdır:
Hastalığın yeri ve şiddeti
İlk tedaviye yanıt
Komplikasyon gelişip gelişmediği
Crohn hastalığının kronik bir durum olduğunu ve hastaların yaşamları boyunca alevlenme ve remisyon dönemleri yaşayabileceğini not etmek önemlidir. Uygun yönetim semptomları kontrol edebilir ve bu durumdaki bireyler için yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilir.
Tarih
Crohn hastalığına benzer bir durumun bilinen ilk tanımı, 1769’da İtalyan bir doktor olan Giovanni Battista Morgagni tarafından yapılmıştır. Bununla birlikte, hastalığın üç Amerikalı doktor tarafından resmi olarak tanımlanması 1932 yılına kadar değildi: Burrill Crohn, Leon Ginzberg ve Gordon D. Oppenheimer.
Crohn ve meslektaşları, kronik ishal ve karın ağrısı olan bir grup hastayı inceliyorlardı. Hastaların bağırsaklarının astarında iltihaplanma olduğunu ve iltihabın düzensiz olduğunu ve sindirim sisteminin herhangi bir bölümünü kapsayabileceğini bulmuşlardır. Hastalığa kendi adlarını verdiler ve o zamandan beri Crohn hastalığı olarak biliniyor.
Crohn ve meslektaşlarının zamanından bu yana, Crohn hastalığına ilişkin anlayışımız büyük ölçüde gelişti. Artık hastalığın genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklandığını ve tek bir tedavisi olmadığını biliyoruz. Bununla birlikte, semptomları yönetmeye ve yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olabilecek etkili tedaviler vardır.
Kaynak:
Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517. doi: 10.1038/ajg.2018.27. Epub 2018 Mar 27. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2018 Aug;113(8):1195. PMID: 29596126.
Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. doi: 10.1136/gut.2005.082909. PMID: 16698746; PMCID: PMC1856208.
Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. doi: 10.1136/gut.2005.082909. PMID: 16698746; PMCID: PMC1856208.
Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517. doi: 10.1038/ajg.2018.27. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29610508.
