Etiket: small intestine

Latincesi; intestinum tenue‘dir.

Kısımları

• İnce bağırsak, farklı uzunluklarda üç bölüme ayrılabilir:
  • Onikiparmak bağırsağı (duodenum)
  • Jejunum (boş bağırsak)
  • İleum
• Oniki parmak bağırsağı 24 cm civarında en kısa bölümdür. Genel olarak, yetişkinlerde ince bağırsak yaklaşık 5-6 metre uzunluğundadır. Oniki parmak bağırsağının bazı kısımları dışında intraperitoneal olarak uzanır.

Anatomi

İnce bağırsak, karın boşluğunun orta kısmında kıvrımlı halkalar halinde bulunur ve – oniki parmak bağırsağı kısımları hariç – bir mezenter ile arka karın duvarından asılır. 3 tarafı kolon tarafından çerçevelenmiştir ve bir kısmı, üstün pelvik açıklığın altındaki boşluğa doğru çıkıntı yapar.

Damarlar

İnce bağırsak, aşağıdaki damarlar tarafından arteryel kan ile beslenir:

• Arteria gastrica dextra
• Arteria pancreaticoduodenalis superior
• Arteria pancreaticoduodenalis inferior
• Arteria mesenterica superior

Histoloji

• Rezorpsiyonu iyileştirmek için ince bağırsak, yüzey alanını önemli ölçüde artıran anatomik ve ince doku yapılarına sahiptir. İnce bağırsağın mukoza zarı ince bağırsağın lümenini düz bir yüzey olarak hizalamaz, ancak buruşuktur. 1 cm yüksekliğe kadar olan kıvrımlara plicae daireselleri veya Kerckring kıvrımları denir. Mukoza ve submukoza oluşumunda rol oynar, ancak tunika muskularis değildir.
• İnce bağırsağın mukoza zarının tipik bir özelliği, parmak veya yaprak şeklindeki süreçlerde, ince bağırsak villuslarında (Villi intestinales) ve tübüler çöküntülerde, kriptlerde (Cryptae intestinales) – Lieberkühn kriptleri olarak da bilinen organizasyonudur.
• İnce bağırsağın gerçek epitel tabakası, tek tabakalı silindirik bir epitelden oluşur. Bağırsak lümenine bakan hücre kutbu, yoğun bir mikrovillus kaplamasına sahiptir.

Bağırsak duvarı 3 “ana katman”, her biri tunika ve her biri Tela olarak adlandırılan 2 “ara katman” dan oluşur. İçeriden dışarı doğru şu şekildedir

1. Tunica mucosa (Mukoza). 3 katmandan oluşur:
   1. Lamina epitelialis. Fırça kenarlıklı tek katmanlı bağırsak epitelyumu oldukça prizmatiktir, replasman hücrelerine, goblet hücrelerine, bazal taneli hücrelere ve temelde Lieberkühn bezlerine, Paneth hücrelerine sahiptir.
   2. Lamina propria. Bezleri, ince damarları, sinirleri ve lenfosit koleksiyonlarını örten gevşek bağ dokusu, foliküller lenfatik solitarii. Lamina propria aynı zamanda villusun bağ dokusu temelidir.
   3. Lamina muskularis mukozası. Lamina propriaya yayılan ince, iki katmanlı düz kas tabakası Villi gönderir.
      1. Bireysel bağırsak bölümlerinin mukozal yapıları:
         1. Duodenum; Plicae circulares (Kerckring kıvrımları), villuslar, Lieberkühn bezleri, submukozada Brunner bezleri, glandula duodenales, Folliculi lenfatici solitarii.
         2. Jejunum; Plicae sirküler, villuslar ve Lieberkühn bezleri. Folliculi lenfatici solitarii.
         3. İleum; Villi ve Lieberkühn bezleri. Artık dairesel plika yok! Lamina propriadaki folliculi lenfatik solitarii ve submukozadaki folliculi lenfatik aggregati (Peyer plakları).
         4. Kolon; sadece Lieberkühn bezleri, villus yok! Folliculi lenfatici solitarii.
         5. Appendix vermiformis; Özellikle çok sayıda folikül lenfatik agregatlı kolonik mukoza, “bağırsak tonsilleri” submukozaya ulaşır.
2. Tela submucosa (submukoza): Gevşek bağ dokusundan oluşur, daha geniş bir kan ve lenf damarı ağı ve sinir pleksusları içerir. Mukoza zarının muskularise doğru kaydırılmasını sağlar. Oniki parmak bağırsağında Brunner bezleri olan duodenal bezi içerir. Muscuileocaecalis mukozasını delerler ve Lieberkühn bezlerine (kriptler) açılırlar; bunlar parlaktır ve amilaz ve maltaz içeren protein ve mukopolisakkarit içeren bir salgı salgılar. Aynı zamanda pankreas enzimlerini de harekete geçirir. Folliculi lenfatik aggregati (Peyer plakaları) lamina muscularis mukozasını kırar ve mezenterin yerleştirilmesinin karşısında ileumda submukozada uzanır. Her biri birkaç yüz lenf folikülünden oluşur, uzunlukları 2-11 cm ve genişliği 1 cm’dir. 15–50 Peyer plakaları, uzunlamasına eksenleri bağırsağın uzunlamasına yönünde düzenlenmiştir.
3. Tunica muscularis (muskularis):
   1. Stratum longitudinal, longitudinal kas tabakası (dış ve daha ince)
   2. Stratum circulare, dairesel kas tabakası (içte ve daha güçlü).
4. Tela subserosa: Peritonun altındaki bağ dokusu tabakası, yağı emebilir (Appendices epiploicae).
5. Tunica serosa: Periton her yerde mevcut değildir. Eksik olduğu yer bağ dokusu adventisisidir.

Fizyoloji

İnce bağırsak, çeşitli gıda bileşenlerinin sindirimi ve emilimi için kullanılır. Kimus, bağırsak duvarının peristaltik hareketleriyle öne doğru hareket ettirilir.

Oniki parmak bağırsağında, Hco3− salgılanarak kimus nötralize edilir. safra ile birlikte pankreastaki salgılarda buraya dökülür. Sindirimde ise besinlerin emilimi  burada son bulur. karbonhidratlarin sindirimi ağızda amilazla başlar. nişasta(amylum) amilaz (amylon ) oligosakaridlere ve maltoz a parçalanır.

• Gluktoz, fruktoz, galaktz ve mannoz gibi moleküller lactaz, sukraz ve maltaz gibi enzimlerle parçalanır ve hücrelerden geçebilcek boyuta gelip, ince bağırsağın duvarından alınırlar.
• Önceden denaturize olmuş protein, poly-, di- und tripeptid e kadar parçalanabilir. Peptidazlar (başlıcaları trypsin, chymotrypsin ve karboksipeptidaz) proteinleri aminoasitlerine kadar parçalar.
• Hücreye alınır; 90 % di- ve tripeptid ler hücre içine alınıp , sitoplazmik peptidazlar tarafından aminoasitlere parçalanır.
• Sindirilmemiş yağ ise yağ damlacıkları şeklinde vardır. bunlar lecithine ve safra sıvısı sayesinde (primer misellere) parçalanır.
• Pankreatik lipaz ve karboksil ester lipaz (safra tuzu bağımlı lipaz) tarafından serbest yağ asidine veya 2-monoglycerid e parçalanır.
• Safra tuzu ile yağ asitleri ikinci miselleri yaparak 2-monoglycerid i kapsar. Bağırsak derisi lipofil olduğundan pasif şekilde dağılır. Safra tuzu tekrar geri alınır. ileum da 90 % geri emilir.
• Bu işlemler sonucunda besinlerin 80 % alınır ve vücuttan uzaklaştırılmak istenen su salgılar sayesinde uzaklaştırılır. Bu suyun 2 litre besinden 7 litre sindirim salgısından oluşur. Bu olay kimustaki tuzun alınımı ile ilişkilidir. Bu alım pasif şekilde konsantrasyon farkından hücreler arası boşlukta olur. Burdan Na+-k+ sayesinde hücreler arası boşluktan hücreye alınır.
• Bu olay sayesinde gerçekleşen osmotik basınç sayesinde ,su büyük kan dolaşımına girer. İnce bağırsakta besinlerin, parçalanıp alınması gerçekleşir. Alınan besinler kan ve lenf sistemine girer. Böylece organizmanın ihtiyaç olduğu enerjinin büyük kısmını bu şekilde karşılar.
• Yüzey alanı: > 100m2
  • içeri doğru kıvrımlar, dışarı doğru kıvrımlar, mikrovilli
  • duodenum
    • hormon; pankreas, safra
  • jejunum
    • emilim; h2o, elektrolik
  • ileum
    • emilim, cobalamin; enterohepatik döngü
• Luminal kısımda; Na simport basolateral ; kolaylatırılmış diffusion sayesinde, ince bağırsakta glukose emilimi olur.

Patofizyoloji

Adezyonlar:

Tanım: Genellikle ameliyat veya enfeksiyon sonucu karın dokuları ve organları arasında oluşan fibröz doku bantları.
Komplikasyonlar: Bağırsak tıkanıklığına veya kronik karın ağrısına yol açabilir.

Strangülasyon:

Tanım: Bir yapışıklık veya fıtık bağırsağın bir kısmına giden kan akışını keserek iskemi ve potansiyel nekroza yol açtığında meydana gelir.
Semptomlar: Şiddetli karın ağrısı, kusma ve sepsis belirtileri (ateş, taşikardi).

İç Herniler ve Sıkışmış Herniler:

İç Fıtık: Bağırsağın periton boşluğu içindeki bir defektten dışarı çıkması.
Sıkışmış Fıtık: Karın boşluğuna geri indirilemeyen, tıkanmaya ve potansiyel boğulmaya yol açan bir fıtık.

Klinik

• Foliküli lenfatik çocukta hala açıkça görülebilir. Tifüs ve dizanteride Peyer’in plakları ülserlere parçalanır.
• Crohn hastalığı, ağızdan anüse kadar gelişebilen gastrointestinal sistem iltihabıdır. En çok alt ince bağırsak ve kalın bağırsağa geçiş etkilenir.

İnce bağırsak kanaması

İnce bağırsak kanaması, duodenum, jejunum ve ileumdan oluşan ince bağırsakta meydana gelen kanamayı ifade eder. Bu durum, hastanın hematemez (kan kusması) veya melena (siyah, katran rengi dışkı) gibi gözle görülür belirtileri deneyimlediği açık kanama şeklinde veya demir eksikliği anemisini gösteren laboratuvar testleri veya pozitif dışkıda gizli kan testleri ile saptanan gizli kanama şeklinde ortaya çıkabilir.

Teşhis Yaklaşımları

İnce bağırsak kanamasının değerlendirilmesinde, hastanın ilk stabilizasyonu ve üst ve alt gastrointestinal kaynakları dışlamak için üst endoskopi ve kolonoskopi ile değerlendirme yapıldıktan sonra dikkatler ince bağırsağa çevrilir. Sıklıkla kullanılan iki gelişmiş teşhis aracı enterokliz (ince bağırsak lavmanı olarak da bilinir) ve kapsül endoskopisidir.

Enterokliz, ince bağırsağın mukozal yüzeyinin ve genel yapısının ayrıntılı görüntülerini sağlayan ince bağırsağın radyografik muayenesidir. Bu prosedür, bir kontrast ortamının (baryum sülfat, tek başına veya diğer ajanlarla kombinasyon halinde) nazoenterik bir tüp yoluyla doğrudan ince bağırsağa infüzyonunu içerir. İnce bağırsaktaki divertikül, tümör, darlık veya diğer kanama kaynakları gibi anormallikleri tespit edebilir. Ancak, daha gelişmiş ve daha az invaziv görüntüleme tekniklerinin ortaya çıkması nedeniyle artık daha az kullanılmaktadır.

Kapsül Endoskopi, gastrointestinal kanalda dolaşırken görüntüleri yakalayan küçük, hap boyutunda bir kameranın yutulmasını içerir. Bu invaziv olmayan yöntem, ince bağırsağın mukozal yüzeyinin doğrudan görselleştirilmesine olanak tanır ve anjiyoektaziler, ülserler, tümörler veya ince bağırsak Crohn hastalığı gibi belirsiz gastrointestinal kanama kaynaklarının tespitinde yüksek tanısal verim sunar. Kapsül endoskopisi, gastroskopi, kolonoskopi ve radyolojik görüntüleme gibi diğer teşhis yöntemlerinin kanama kaynağını tespit edemediği durumlarda özellikle değerlidir.

Yönetmek

İnce bağırsak kanamasının tedavisi nedene bağlıdır. Tedavi, kendi kendini sınırlayan durumlar için destekleyici bakımdan endoskopik müdahalelere, anjiyografik embolizasyona veya daha şiddetli veya dirençli kanama için ameliyata kadar değişebilir. Kapsül endoskopisi yalnızca tanıya yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda kanama yerinin lokalizasyonunu belirleyerek tedaviye yönelik karar verme sürecine de rehberlik edebilir.

İleri Okuma

• Raju, G. S., & Gerson, L. (2014). American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology, 137(5), e1–e21.
• Kaffes, A. J., Siah, C., & Koo, J. H. (2007). Clinical outcomes after capsule endoscopy in patients with iron-deficiency anemia and no symptoms or signs of gastrointestinal bleeding. American Journal of Gastroenterology, 102(10), 2169–2176.
• Triester, S. L., Leighton, J. A., Leontiadis, G. I., Fleischer, D. E., Hara, A. K., Heigh, R. I., Shiff, A. D., & Sharma, V. K. (2005). A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2407–2418.
• Maglinte, D. D., Reyes, B. L., & Harmon, B. H. (1996). Reliability of enteroclysis in the detection of small bowel diseases. Gastrointestinal Radiology, 21(3), 235–239.
• Journal of Gastrointestinal Surgery: Yapışıklıklar ve ince bağırsak tıkanıklığı üzerine çalışmalar. jgibsonline.org