Tendon refleksi, bir kasın tendonuna ani bir darbe uygulanmasıyla ortaya çıkan istemsiz kas kasılmasıdır. Bu refleks, kas iğciklerinin gerilmeyi algılamasıyla başlar; bu bilgi omuriliğe iletilir ve aynı kasta geri dönüş yaparak kasın hızla kasılmasını sağlar. Bu süreç, monosinaptik (tek sinapslı) bir refleks yayını takip eder ve çok hızlı gerçekleşir.
Örneğin, diz kapağı altındaki patellar tendona vurulduğunda kuadriseps kası kasılır ve bacak yukarı zıplar. Bu refleksler, sinir sisteminin düzgün çalışıp çalışmadığını değerlendirmek için nörolojik muayenede kullanılır.
Stiloradyal (Brachioradialis) Refleks
Tanım ve Kök Segmentleri
Stiloradyal refleks—klinik literatürde daha doğru bir terimle brachioradialis refleksi—önkolun radial (başparmak yönündeki) yüzündeki brachioradialis tendonuna yapılan ani, hızlı bir darbeyle tetiklenen monosinaptik bir gerilme (derin tendon) refleksidir. Refleks esas olarak C6 spinal segmenti üzerinden iletilmekle birlikte C5’in de katkısı vardır; dolayısıyla servikal pleksusa ait bu segmentlerin fonksiyonel bütünlüğünü değerlendirir.
Uygulama Tekniği
- Hasta Pozisyonu: Hasta rahatça oturur; önkol yarı pronasyonda ve hafif fleksiyondadır. Dirsek yaklaşık 90° bükülü olmalıdır.
- Tendonun Lokalizasyonu: Brachioradialis tendonu, radius’un stiloid çıkıntısının yaklaşık 2–3 cm proksimalinde, lateral antebrachial çizgide palpe edilir.
- Darbe: Refleks çekicinin “ters” (daha ağır) ucu kısa, kesin bir hareketle tendona vurulur.
- İzlenen Yanıt: Normal yanıt, el bileğinin kısa süren fleksiyon-supinasyon kombinasyonu ile başparmağın hafif fleksiyonudur. Kas kasılması gözlemlenebildiği gibi palpasyonla da doğrulanabilir.
Nörofizyolojik Mekanizma
- Afferent Bacak: Kas iğciklerinden çıkan Ia lifleri dorsal kök ganglionu üzerinden dorsal boynuza girer.
- Senkaptik İletim: Ia lifleri, brachioradialis motor nöronuna monosinaptik olarak bağlanır.
- Efferent Bacak: Alfa motor nöron aksonları aynı kastaki ekstrafüzal lifleri uyarır; sonuç, kasın hızlı kasılmasıdır.
- Resiprokal İnhibisyon: Antagonist olan pronator teres ve pronator quadratus refleks sırasında Ia-inhibitör ara nöronlar yoluyla baskılanır.
Klinik Değerlendirme ve Bulgular
| Refleks Derecesi | Klinik Anlamı | Muhtemel Lezyon Düzeyi |
|---|---|---|
| 0 (Arefleksi) | Refleks yok | Periferik sinir, dorsal kök, ön boynuz veya pleksus lezyonu; akut alt motor nöron (LMN) hasarı |
| 1+ (Hiporefleksi) | Azalmış yanıt | Hafif LMN disfonksiyonu, polinöropati, hipotiroidi, akut disk hernisi |
| 2+ (Normo) | Normal | — |
| 3+ (Hiperrefleksi) | Artmış yanıt, klonus yok | Üst motor nöron (UMN) lezyonu başlangıcı; serebrovasküler hastalık, servikal myelopati |
| 4+ (Klonik) | Devamlı klonus | Yerleşmiş UMN lezyonu; spinal kord kompresyonu, multipl skleroz |
Not: Şüpheli veya azalmış reflekslerde Jendrassik manevrası ile (hastaya dişlerini sıkma, el sıkma veya dizleri bastırma gibi artifikiyel fasilitasyon) muayene tekrarlanarak gizli refleks aktivitesi açığa çıkarılabilir.
Tanısal Değer ve Yan Testler
- Servikal Radikülopati: C6 kök basısı, stiloradyal refleksin zayıflaması veya kaybolması ile ilk ipucunu verebilir.
- Polinöropatiler: Simetrik hiporefleksi, diabetik ve toksik nöropatilerde erken bulgudur.
- Üst Motor Nöron Bozuklukları: Refleksin aşırı canlılığı, eşlik eden Hoffmann veya Tromner işaretleri ile bir arada olduğunda serviko-medüller lezyon lehine kanıt oluşturur.
Patella (Quadriceps) Refleksi
Tanım ve Kök Segmentleri
Patellar refleks (diz sarsıntısı), ligamentum patellae üzerindeki hızlı perküsyonla tetiklenen ve esasen L4, kısmen L3 spinal segmentlerinin değerlendirildiği saf bir monosinaptik derin tendon refleksidir. Refleks, kuadriseps femoris kasının eksitasyonu ile diz ekstansiyonuna yol açar.
Uygulama Tekniği
- Hasta Pozisyonu: Tercihen oturur pozisyonda, bacaklar serbestçe sallanacak biçimde diz eklemi 90–110° fleksiyonda olmalıdır. Yatar pozisyonda muayene yapılacaksa diz hafif fleksiyona getirilir ve topuk muayene masasında serbestçe durur.
- Tendonun Lokalizasyonu: Patella ile tibial tüberkül arasındaki ligamentum patellae’nin merkezi.
- Darbe: Refleks çekici tendonun alt üçte birine ılımlı şiddette, dik açıya yakın bir vuruş gerçekleştirir.
- İzlenen Yanıt: Diz ekstansiyonunu oluşturan hızlı kuadriseps kasılması. Yanıtın amplitüdü göz ve palpasyonla saptanır.
Nörofizyolojik Mekanizma
- Afferent: Kuadriseps intrafüzal liflerinden çıkan Ia lifleri → L3–L4 dorsal kök ganglionu → dorsal boynuz
- Senkaptik İletim: Monosinaptik eksitasyon → alfa motor nöron
- Efferent: Alfa motor lifleri → kuadriseps femoris → diz ekstansiyonu
- Reciprocal İnhibisyon: Hamstring (semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris) kasları inhibitör internöronlar aracılığıyla baskılanır.
Refleksin Grading Sistemi
- 0 (Arefleksi): Tendon tapına rağmen diz ekstansiyonu yok
- 1+ (Hiporefleksi): Minimal hareket, fasilitasyonla artış gösterebilir
- 2+ (Normal): Orta derecede diz ekstansiyonu
- 3+ (Hiperrefleksi): Belirgin ve geniş ekstansiyon, fakat klonus yok
- 4+ (Klonus): 3’ten sonra sürdürülebilir veya salvolı diz klonusu
Klinik Önemi
| Klinik Durum | Patellar Refleks Değişikliği | Patogenez |
|---|---|---|
| Akut femoral nöropati | 0–1+ | Alfa motor liflerinin iletim blokajı |
| Diyabetik polinöropati | 0–1+ (simetrik) | Distal aksonopati, myelin kaybı |
| Hipotiroidizm | 1+ (yavaş relaksasyon fazı) | Kas metabolizmasında yavaşlama |
| L4 radikülopati | 0–1+ (asimetrik) | Spinal kökün irritasyonu veya kompresyonu |
| Serebrovasküler olay | 3–4+ (kontrlateral) | UMN disinhibisyonu, lateral kortikospinal trakt hasarı |
| Multipl skleroz | 3–4+ ± klonus | Demiyelinizan plaklar, segmental hiperexcitabilite |
Gelişmiş Klinik Düşünceler
- Pendüler Patellar Refleks: Ataksiya-telangiektazi ve serebellar dejenerasyonlarda kasın ritmik ileri geri salınması (pendül hareketi) gözlenir; serebellar hipotoninin tipik göstergesidir.
- Güçlendirici Manevralar: Alt ekstremite refleksleri belirgin değilse hastaya ellerini kenetleyip çekmesi (Jendrassik manevrası) refleks arcını santral yöntemle fasilite ederek yanıtı büyütür.
- Klonus Değerlendirmesi: Diz ekstansiyonu ardından tekrarlayıcı kasılma-gevşeme salvoları kronik UMN lezyonuna işaret eder ve patolojik niteliktedir.
Elektrolit ve Metabolik Etkiler
- Hipomagnezemi / Hipokalemi / Hipokalsemi: Sinir–kas uyarılabilirliğini düşürerek 0–1+ patellar refleks doğurabilir; tedavide elektrolit replasmanı refleksi geri kazandırabilir.
- Hipertiroidizm / Amfetamin Toksisitesi: Sinaptik transmisyonu hızlandırarak refleks canlılığını arttırabilir.
Keşif
1. Ön Dönem (Antikçağ – 17. yüzyıl): Kavramsal Ön-Aşama
Antik Yunan filozofları, özellikle Hipokrates (MÖ 5. yüzyıl) ve Galen (M.S. 2. yüzyıl), sinirlerin vücut hareketlerini yönettiğini öngörmüş olsalar da, refleks kavramı bu dönemde henüz bilimsel bir içerik kazanmamıştır. Galen, sinirlerin beyinle bağlantılı olduğunu savunmuş ve hayvan deneyleriyle omurilik hasarının felce neden olduğunu gözlemlemiştir.
2. Mekanistik Kuramlar Dönemi (17. yüzyıl)
- René Descartes (1596–1650):
Refleks kavramının ilksel felsefi temellerini atan kişidir. “De Homine” (1662) adlı eserinde, dış uyaranlara karşı vücudun otomatik tepkilerini “reflexion” terimiyle açıklamış, bu tepkileri bilinçten bağımsız mekanik sistemler olarak tanımlamıştır. Gözden çıkan ışığın beynin çam kozalağına (pineal gland) ulaştığını ve kasların “hayvansal ruhlar” yoluyla kasıldığını ileri sürmüştür. - Descartes’ın teorisi bilimsel olmasa da “refleks” düşüncesinin fizyolojik zemine oturmasını sağlamıştır.
3. Nörofizyolojinin Kuruluş Dönemi (18.–19. yüzyıl başı)
- Robert Whytt (1714–1766):
Omuriliğin refleks yanıtlar için gerekli olduğunu deneysel olarak göstermiştir. Kurbağa deneyleriyle, omurilik bütünlüğü korunduğu sürece başsız hayvanların bile refleks tepkiler verebildiğini göstermiştir. Bu, refleksin beyin yerine omurilikte gerçekleşebileceği fikrini doğurmuştur.
4. Klinik Reflekslerin Keşfi (19. yüzyıl ortası):
Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921) – Patellar Refleksin Tanımı (1875)
- En kritik eşik noktası: Erb, 1875 yılında patellar refleksi (diz sarsıntısı) klinik muayene aracı olarak ilk kez sistematik şekilde tanımladı.
- Erb refleksi olarak da adlandırılan bu olgu, daha sonra “derin tendon refleksi” kategorisine dahil edilmiştir.
- Erb, reflekslerin sinir iletimi ve spinal segmentlerle olan ilişkisini klinik nörolojiye kazandırmıştır.
Carl Friedrich Otto Westphal (1833–1890)
- 1875 yılında Erb ile eş zamanlı olarak patellar refleksin tanımını yapan diğer bilim insanıdır. Bu yüzden literatürde patellar refleks bazen “Erb-Westphal refleksi” olarak anılır.
- Westphal ayrıca refleks kaybının nörolojik bozukluklara işaret edebileceğini belirterek klinik korelasyonu vurgulamıştır.
5. Refleks Fizyolojisinin Derinleştirilmesi (19. yüzyıl sonu – 20. yüzyıl başı)
- Charles Scott Sherrington (1857–1952):
- Refleks fizyolojisinin Nobel ödüllü öncüsüdür.
- “The Integrative Action of the Nervous System” (1906) adlı eserinde, refleksleri merkezi sinir sisteminin “entegratif eylemleri” olarak betimlemiştir.
- Monosinaptik refleks kavramı, reciprocal inhibition, inhibitory interneurons ve refleks yayları gibi temel fizyolojik mekanizmaları tanımlamıştır.
- “Final common pathway” (son ortak yolak) kavramı, refleks hareketlerin çeşitli kaynaklardan gelen sinyallerle düzenlenebileceğini ortaya koymuştur.
6. Klinik Refleks Muayenesinin Standartlaşması (20. yüzyıl)
- Joseph Babinski (1857–1932):
- 1896’da Babinski refleksini tanımlayarak patolojik reflekslerin tanısal değerini nörolojide devreye soktu.
- Patolojik plantar refleksin üst motor nöron lezyonlarında görülmesi, refleks fizyolojisinin klinik nörolojideki önemini artırdı.
- Lance & Dejerine (1900’ler başı):
- Tromner ve Hoffmann işaretleri gibi üst ekstremiteye yönelik patolojik refleksleri tanımlayarak muayene pratiğini zenginleştirdiler.
7. Modern Dönem (1950’ler – Günümüz)
- Elektromiyografi (EMG):
- 1950’lerden itibaren refleks yanıtların nörofizyolojik yöntemlerle ölçülmesi (örneğin H-refleksi), sinir iletim hızının ve refleks arkının objektif olarak değerlendirilmesini sağlamıştır.
- Bu gelişmeler refleks yanıtların sayısallaştırılmasını ve patolojik refleks tiplerinin sınıflandırılmasını mümkün kılmıştır.
- Manyetik ve Elektriksel Uyarım Teknikleri:
- Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) gibi yöntemlerle refleks yanıtların kortikal düzeyde nasıl düzenlendiği günümüzde ayrıntılı şekilde araştırılmaktadır.
Kronolojik Anahtar Kişiler ve Katkıları
| Yıl | Bilim İnsanı | Katkı |
|---|---|---|
| ~1660 | Descartes | Refleksin felsefi-mekanik açıklaması |
| 1750 | Robert Whytt | Reflekslerin omurilikle ilişkisini gösterdi |
| 1875 | Erb & Westphal | Patellar refleksin klinik tanımı |
| 1896 | Babinski | Patolojik plantar refleksi tanımladı |
| 1906 | Sherrington | Monosinaptik refleks yayının fizyolojisini tanımladı |
| 20. yüzyıl | EMG öncüleri | Reflekslerin sayısal değerlendirmesini geliştirdiler |
İleri Okuma
- Descartes, R. (1662). De Homine. Paris: Charles Angot.
- Whytt, R. (1751). An Essay on the Vital and Other Involuntary Motions of Animals. Edinburgh.
- Westphal, C. F. O. (1875). Ueber einige Bewegungserscheinungen an gelähmten Gliedmassen. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 5(3), 803–832.
- Erb, W. (1875). Ueber Reflexe. Centralblatt für die medizinischen Wissenschaften, 13, 385–387.
- Babinski, J. (1896). Sur le réflexe cutané plantaire dans certaines affections organiques du système nerveux central. C. R. Soc. Biol., 48, 207–208.
- Sherrington, C. S. (1906). The Integrative Action of the Nervous System. Yale University Press.
- Hugon, M. (1973). Methodology of the H reflex in man. In New Developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology, Vol. 3, pp. 713–729.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.