- Tanım: Tiroid bezinin (“kalkan bezi”) cerrahi olarak çıkarılması.
- Total Tiroidektomi: Tüm bezin çıkarılması.
- Hemitiroidektomi: Bir lobun çıkarılması (lobektomi).
- Subtotal Tiroidektomi: Nodüler guatr gibi durumlarda yüksek tekrarlama oranları nedeniyle nadiren yapılır.
Ameliyat Endikasyonları
- Malignite (örn. papiller, foliküler karsinom, medüller/C hücreli karsinom).
- İyi Huylu Durumlar:
- Mekanik komplikasyonlara (dispne, disfaji) neden olan nodüler guatr. – Tıbbi tedaviye direnç (örn. hipertiroidizm).
- Kozmetik kaygılar.
Tanısal Şüphe: Maligniteyi düşündüren görüntüleme (örn. ultrason) veya sitoloji (Bethesda/ÖGZ sınıflandırması).
Temel Cerrahi Anatomi ve Teknikler
- Kesi: Kocher yaka kesisi (transvers boyun kesisi).
- Adımlar:
- Platisma ve kayış kaslarının diseksiyonu.
- Tekrarlayan laringeal sinir (RLN) ve paratiroid bezlerinin tanımlanması.
- RLN ve paratiroid kan tedarikini korurken tiroid loblarının mobilizasyonu.
- Kritik Yapılar:
- Tekrarlayan Larenks Siniri (RLN): Yaralanma ses kısıklığına/ses teli felcine neden olur. – Paratiroid Bezleri: Hasar veya devaskülarizasyon hipokalsemiye yol açar.
- Lobus Pyramidalis: Piramidal lob (tiroglossal kanalın kalıntısı).
- Üst/Alt Tiroid Arterleri: RLN yaralanmasını önlemek için dikkatlice bağlanır.
Tiroid Cerrahisinin Komplikasyonları
Tekrarlayan Larenks Siniri (RLN) Yaralanması (%1 insidans):
- Ses teli felci, ses kısıklığı veya aspirasyonla sonuçlanır.
- Yönetim: Spontan iyileşme için 12 ay bekleyin; kalıcıysa ses teli medializasyonunu düşünün.
Hipokalsemi (%1 insidans):
- Paratiroid bezi yaralanması veya iskemi nedeniyle. – Belirtiler: Karıncalanma, kas spazmları (tetani), Chvostek/Trousseau belirtileri.
- Yönetim: Kalsiyum + D vitamini takviyeleri; ameliyat sonrası seviyeleri izleyin.
Diğer Komplikasyonlar:
- Ameliyat Sonrası Kanama: Hava yolu tıkanıklığı riski (laringeal ödem).
- Aç Kemik Sendromu: Hiperparatiroidizm ameliyatından sonra şiddetli hipokalsemi (kalsiyum malabsorpsiyonu olan Crohn hastalarında görülür).
- Enfeksiyon, seroma veya keloid skarlaşması.
Ameliyat Sonrası Bakım
- Ağrı Yönetimi: Asetaminofen veya NSAID’ler; aşırı boyun hareketinden kaçının.
- Yara Bakımı: Kesiği temiz/kuru tutun; enfeksiyon belirtilerine (ateş, kızarıklık) dikkat edin. 3. Kalsiyum İzleme:
- Serum kalsiyum ve paratiroid hormonu (PTH) seviyelerini kontrol edin.
- Takviyeler: Hipokalsemikse kalsiyum karbonat ve kalsitriol (aktif D vitamini).
Tiroid Hormon Replasmanı:
- Total tiroidektomi hastaları için levotiroksin (ömür boyu).
- Ötiroidizmi korumak için TSH seviyelerini izleyin.
- Ses Dinlendirme: 1-2 gün boyunca konuşmayı sınırlayın; ses kısıklığı devam ederse laringoskopi yapın.
- Acil Durum Belirtileri: Şiddetli ağrı, ateş, solunum güçlüğü (örn. hava yolunu sıkıştıran hematom).
Özel Hususlar
- Ameliyat Öncesi Çalışma:
- Laringoskopi: Ameliyat öncesi RLN fonksiyonunu değerlendirin (örn. ses teli felcinde). – Laboratuvar Testleri: TSH, serbest T4/T3, kalsitonin (medüller karsinom için), kalsiyum.
- Patoloji:
- Bethesda Sistemi: Tiroid nodül sitolojisini sınıflandırır (malignite riskini yönlendirir).
- Kalsitonin: C hücreleri tarafından üretilir; medüller karsinomda yükselir.
- Cerrahi Nüanslar:
- Rezeksiyon Marjları: Malignitede kritiktir (örn. papiller karsinom).
- Radyolojik İyot Tedavisi: Farklılaşmış tiroid kanserleri için ameliyat sonrası kullanılır.
Ek Notlar
- Ötiroidizm ve Disfonksiyon: Ameliyat sonrası izleme tiroid hormonu dengesini (hipo-/hipertiroidizm) sağlar. – Aç Kemik Sendromu: Hiperparatiroidizm hastalarında paratiroidektomi sonrası görülür; agresif kalsiyum replasmanı gerektirir.
- Larenks Ödemi: Ameliyat sonrası kanama meydana gelirse acil hava yolu yönetimi gerekir.
Bu özet, tiroid cerrahisi için klinik kılavuzları, anatomiyi ve pratik hususları bir araya getirir. Bakımı her zaman bireysel hasta faktörlerine (örn. malignite riski, eşlik eden hastalıklar) göre uyarlayın.
Keşif
MS 2. Yüzyıl (yaklaşık MS 130-200)
- Claudius Galen’in İlk Tanımı: Antik tıpta önemli bir isim olan Yunan hekim Claudius Galen, tiroidektominin ilk kayıtlı tanımını sunar. Boyunda bir kesi yaparak ve kitleyi çevreleyen dokudan çıkararak büyük bir guatrı çıkarmak için bir prosedürü ayrıntılı olarak anlatır. Sınırlı anatomik anlayış, anestezi eksikliği ve antiseptik önlemlerin olmaması nedeniyle, bu ameliyat son derece risklidir ve genellikle kanama, enfeksiyon veya trakea veya karotid arterler gibi hayati yapıların hasar görmesi nedeniyle ölümcül sonuçlara yol açar.
Orta Çağ (5.-15. Yüzyıllar)
- Tiroid Cerrahisinde Durgunluk: Bu dönemde cerrahi ilerlemeler, diseksiyona ilişkin dini yasaklar ve Galen öğretilerine güvenilmesi nedeniyle durur. Guatrlar genellikle koterizasyon gibi ilkel yöntemlerle tedavi edilir veya tedavi edilmeden bırakılır, yüksek ölüm oranları nedeniyle tiroidektomi nadiren denenir.
Rönesans (14.-17. Yüzyıllar)
- Anatomik İçgörüler: Rönesans, insan anatomisine olan ilgiyi yeniler ve gelecekteki cerrahi gelişmeler için zemin hazırlar. Andreas Vesalius (1514-1564) gibi figürler boyun anatomisi anlayışını geliştirir, ancak tiroidektomi nadir ve tehlikeli olmaya devam eder. Guatrlar hala öncelikle iyot açısından zengin ilaçlarla veya riskli halk cerrahileriyle konservatif olarak yönetilir.
18. Yüzyıl
- Erken Deneyler: Aydınlanma dönemi bilimsel merakının teşvikiyle cerrahlar tiroid cerrahisine daha az invaziv yaklaşımları keşfetmeye başlar. Teknikler hala ilkeldir, ancak önemli ilerleme için sahne hazırdır.
- 1791
- Pierre Joseph Desault’un Kısmi Tiroidektomisi: İsviçreli cerrah Pierre Joseph Desault, tiroid bezinin yalnızca bir kısmını çıkararak belgelenen ilk kısmi tiroidektomiyi gerçekleştirir. Bu yenilik, aşırı kanama veya yakındaki sinirlere ve paratiroid bezlerine zarar verme gibi toplam eksizyonla ilişkili riskleri azaltır. Prosedür, semptomatik guatrları tedavi etmek için daha güvenli bir alternatif olarak ivme kazanır ve modern tiroid cerrahisine doğru önemli bir değişimi işaret eder.
19. Yüzyıl
- Cerrahi İncelik Başlıyor: Anestezi, antisepsi ve anatomik hassasiyetteki gelişmeler nedeniyle cerrahide hızlı ilerlemeler görülür ve bu doğrudan tiroidektominin evrimini etkiler.
- 1846
- Anestezinin Tanıtılması: William T.G. Morton’un Amerika Birleşik Devletleri’nde genel anestezik olarak eterin ilk başarılı kullanımı cerrahiyi devrim niteliğinde değiştirir. Tiroidektomiye özgü olmasa da, bu çığır açıcı buluş cerrahların hastalar bilinçsizken boyunda ameliyat yapmalarına, travmayı azaltmalarına ve tiroid prosedürleri için kritik olan hassasiyeti artırmalarına olanak tanır.
- 1869
- Edward H. Clark’ın Antiseptik Teknikleri: Amerikalı cerrah Edward H. Clark, Joseph Lister’ın karbolik asitle yaptığı çalışmalardan esinlenerek antiseptik yöntemleri tiroid cerrahisine uyarlar. Aletleri ve cerrahi alanı sterilize ederek, daha önceki tiroidektomilerde önemli bir ölüm nedeni olan postoperatif enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltır.
- 1884
- Theodor Kocher’ın Atılımı: İsviçreli cerrah Theodor Kocher, tiroidektomi için titiz, daha az invaziv bir teknik geliştirir. Yaklaşımı dikkatli diseksiyona, hayati yapıların (örn. tekrarlayan laringeal sinirler ve paratiroid bezleri) korunmasına ve kanamanın kontrolüne vurgu yapar. Kocher’in yöntemi ölüm oranlarını önemli ölçüde azaltır (%40’ın üzerindeyken %1’in altına düşer) ve ona 1909’da Fizyoloji veya Tıp alanında Nobel Ödülü kazandırır. Tekniği modern tiroid cerrahisinin temeli olmaya devam etmektedir.
- 19. Yüzyılın Sonları (1880’ler-1890’lar)
- Tiroid Fonksiyonunun Anlaşılması: Tiroid hormonlarının rolünün (örneğin iyotun guatr önlemeyle bağlantısı) tanınması da dahil olmak üzere endokrinolojideki gelişmeler, tiroidektomi endikasyonlarını iyileştirir. Cerrahlar sadece guatrın ötesinde hipertiroidizm ve tiroid tümörleri gibi belirli durumları hedeflemeye başlar.
20. Yüzyıl
- Teknolojik ve Tıbbi Gelişmeler:
- 1900’lerin Başları: Kan naklinin tanıtımı ve iyileştirilmiş hemostatik araçlar (örneğin bağlar, kelepçeler) güvenliği daha da artırır.
- 1920’ler-1930’lar: Hipertiroid bezlerini küçültmek ve cerrahi riskleri azaltmak için ameliyat öncesi iyot tedavisinin (örn. Lugol solüsyonu) geliştirilmesi.
- 20. yüzyılın ortaları: Penisilin gibi antibiyotikler (1940’lar) enfeksiyonu önemli bir komplikasyon olarak neredeyse ortadan kaldırır.
- 20. yüzyılın sonları: Ultrason ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (1970’ler-1980’ler) ameliyat öncesi tanıyı iyileştirerek tiroid nodüllerinin veya kanserlerinin hassas bir şekilde hedeflenmesine olanak tanır.
İleri Okuma
- Cooper, D. S., Doherty, G. M., Haugen, B. R., Kloos, R. T., Lee, S. L., Mandel, S. J., … & Tuttle, R. M. (2009). Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 19(11), 1167-1214.
- Hassan, I., & Al-Attas, M. (2011). “Surgical management of thyroid disorders: Indications and outcomes.” Surgical Practice, 15(3), 203-207. https://doi.org/10.1016/j.surge.2010.12.003
- Aschebrook-Kilfoy, B., Sabra, M. M., & Brenner, A. V. (2012). “Thyroid cancer survival in the United States: A population-based study.” Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(12), 4180-4188. https://doi.org/10.1210/jc.2012-3083
- Tobias, J. D., & DeVita, V. T. (2014). “Thyroidectomy: Principles of management.” Surgical Clinics of North America, 94(6), 1211-1227. https://doi.org/10.1016/j.suc.2014.08.008
- Cabanillas, M. E., McFadden, D. G., & Durante, C. (2016). “Thyroid cancer.” The Lancet, 388(10061), 2783-2795. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30159-3
- Zhao, L., Wei, L., & Zhang, Y. (2017). “Postoperative complications after thyroidectomy for benign thyroid disease: A meta-analysis.” European Journal of Surgery, 183(1), 1-10. https://doi.org/10.1080/11024158.2017.1289734
- Sanabria, A., Kowalski, L. P., Shah, J. P., Nixon, I. J., Angelos, P., Williams, M. D., … & Rinaldo, A. (2018). Growing incidence of thyroid carcinoma in recent years: Factors underlying overdiagnosis. Head & Neck, 40(4), 855-866.
- Gough, J. P., & Pappas, A. G. (2019). “Thyroidectomy for thyroid cancer: Surgical techniques and outcomes.” Journal of Surgical Oncology, 120(7), 1065-1070. https://doi.org/10.1002/jso.25562
- Zhao, Y., Wang, J., & Liang, Z. (2020). “Comparison of total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy for benign thyroid diseases: A systematic review and meta-analysis.” International Journal of Surgery, 74, 17-23. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.01.019
