Eski Yunancadaki θώραξ ‎(thṓrax, “göğüs kısmı, zırh levhası, korse”) kelimesinden türemiştir. Anlamı; göğüs kısmı, göğüs kafesi.

Torakalis, Torasik veya torakal; göğüse ait anlamına gelir. (Bkz; Torak-alis)

Çoğul hali; thoracesdir.

Kısımları

1. Göğüs kemiği
2. Kaburga

Klinik

Thorax Ağrısı

• Precordium‘da baskılayıcı, yeri tam tespit edilemeyen ağrıların(visceralis ağrı) sebebleri;

1. Myocardischemie(Kalp krizi, Angina pectoris)
2. Aortic dissection
3. Massive Pulmonalembolie

• Çoğunlukla batan, yüzeysel, yeri tespit edilebilir ağrıların(somatik ağrı) sebebleri;

1. Pleuritis
2. İskelet kası,
3. Nörolojik veya Dermatolojik.

İnfiltrasyon

Akciğer infiltratlarını tanımlamaya çalışırken izlenecek bazı genel adımlar aşağıda verilmiştir:

Yoğunluğun arttığı alanlar: İnfiltratlar tipik olarak toraks röntgeninde akciğerlerde beyaz yoğunluğun arttığı alanlar olarak görünecektir.

İnfiltratların dağılımını ve şekli: Bazı infiltratlar yaygın olabilirken, diğerleri akciğerlerin belirli bölgelerine lokalize olur. Ayrıca, bir infiltratın paterni doğasını belirlemede yardımcı olabilir. Örneğin, doğrusal ve plaka benzeri infiltratlar tipik olarak atelektazide görülürken, buzlu cam veya puslu infiltratlar interstisyel hastalık veya pnömoniye işaret edebilir.

Bağlamı göz önünde bulundurma: Bir röntgen filmi yorumlanırken hastanın öyküsü, semptomları ve diğer klinik veriler dikkate alınmalıdır. Örneğin, bir hastada ateş ve öksürük gibi enfeksiyon belirtileri varsa, röntgende görülen bir infiltratın pnömoniye bağlı olma olasılığı daha yüksektir.

Efüzyon

Toraks röntgenlerinde efüzyonları tespit etmek zor olabilir, ancak klinik uygulamada yaygın olarak görülürler. Tespit edilebilen iki ana efüzyon türü vardır: plevral efüzyonlar (akciğerleri kaplayan iki doku tabakası arasındaki boşlukta biriken) ve perikardiyal efüzyonlar (kalbi çevreleyen kese olan perikardı oluşturan doku tabakaları arasındaki boşlukta biriken).

Plevral Efüzyon:

Standart bir posterior-anterior (PA) göğüs röntgeninde, plevral efüzyonlar kostofrenik açının (diyafram ve göğüs duvarının birleşmesiyle oluşan açı) küntleşmesi şeklinde görülebilir. Bu tipik olarak plevral efüzyonun ilk belirtilerinden biridir. Daha büyük efüzyonlar akciğer alanının bir kısmının tamamen opaklaşmasına (beyazlaşmasına) neden olabilir. Ciddi vakalarda sıvı akciğeri göğüs duvarından uzaklaştırarak mediastinal kaymaya neden olabilir.

Yan göğüs röntgenlerinde, plevral efüzyonlar posteriorda birikir ve posterior kostofrenik açının küntleşmesine neden olur.

Dekübit röntgen (hastanın yan yatırıldığı) plevral efüzyon varlığını doğrulamaya yardımcı olabilir. Sıvı toraksın bağımlı kısmına kayacaktır.

Perikardiyal Efüzyon:

Göğüs röntgeninde perikardiyal efüzyon, şekli nedeniyle genellikle “su şişesi” kalbi olarak adlandırılan genişlemiş bir kalp silueti olarak görülebilir. Bununla birlikte, küçük ve orta büyüklükteki efüzyonlar görülemeyebileceğinden, röntgen filmlerinin perikardiyal efüzyonu saptama konusunda sınırlamaları vardır.

Perikardiyal efüzyonun daha ayrıntılı bir değerlendirmesi için, kalbin ve çevresindeki yapıların gerçek zamanlı görüntülenmesine olanak tanıdığı için ekokardiyogram (kalp ultrasonu) tipik olarak tercih edilen yöntemdir.

Teşhis

Göğüs röntgeni değerlendirilirken sistematik olarak ilerlemeniz tavsiye edilir. Dışarıdan içeriye gözetlemenin mantıklı olduğunu düşünürsünüz.

Yabancı cisimler

Tıbbi görüntülemede, ister harici ister dahili olarak yerleştirilmiş olsun, yabancı cisimler X-ışını görüntülerini yorumlarken potansiyel olarak karışıklığa neden olabilir. Standart bir uygulama olarak, mümkünse tüm harici yabancı cisimler görüş alanından çıkarılmalıdır. Bunlar EKG kabloları, havalandırma sistemi hortumları, gömlek düğmeleri, kolyeler vb. olabilir. Çıkarılması mümkün değilse, yorumlama sırasında herhangi bir karışıklığı önlemek için talep formunda belirtilmelidir.

Dahili olarak, metalik malzeme içeren plastikten yapılmış tıbbi yabancı cisimler vücuda sokulur ve bunlar bir röntgende radyoopak çizgiler olarak görülebilir. Doğru anatomik pozisyon ve üst projeksiyon olarak radyografik gösterim gereklidir. Özellikle, bu yabancı cisimlere bağlı olası komplikasyonlar röntgen görüntüsünde görülebilir.

Göğüs röntgeninde en sık görülen yabancı cisimler şunlardır:

Mide Tüpü – İdeal olarak özofagogastrik bileşkenin >10 cm distaline ve diyaframın sol kubbesinin >10 cm altına yerleştirilmelidir. Bir bronşa yanlış yerleştirilmesi bronşlarda veya akciğerlerde yaralanmalara veya yemek borusunun delinmesine yol açabilir.

Özofagus Tüpü – Trakea içinde, karinanın 5 cm (±2 cm) yukarısına yerleştirilmelidir. Tüp yemek borusuna yerleştirilirse veya bir bronşa çok fazla ilerletilirse yanlış hizalama meydana gelebilir, bu da trakeada yaralanmalara veya tek taraflı akciğer ventilasyonuna yol açabilir.

Santral Venöz Kateter – Superior vena kavanın alt üçte birinde veya karina trakea seviyesinde olmalıdır. Yanlış hizalama başka bir damara katlanmaya veya sağ atriyuma yerleştirilmeye neden olabilir. Komplikasyonlar arasında miyokardın delinmesi veya plevranın yaralanmasından kaynaklanan pnömotoraks yer alabilir.

Torasik Drenaj – Göğüs tüpünde, radyoopak çizgilerdeki süreksizliklerin tümü göğüs içinde olmalıdır. Göğüs kafesi dışındaki drenaj deliklerinde yanlış hizalama meydana gelebilir ve yumuşak doku amfizemi veya akciğer yaralanmaları gibi komplikasyonlara neden olabilir.

Kalp Pili – Kalp pili bir jeneratör ve elektrotlardan oluşur. Jeneratör tipik olarak sağ veya sol infraklaviküler yerleştirilir. Yanlış hizalama elektrotların yerinden çıkmasına neden olarak miyokardiyal perforasyon veya ünite ile elektrotlar arasındaki hattın kesilmesi gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Diğer yabancı cisimler – Bunlar arasında tel serklaj, damar klipsleri, EKG elektrotları, osteosentez malzemesi, stentler, kapak replasman malzemesi ve diğerleri yer alabilir.

Göğüs duvarı

Göğüs iskeleti ve yumuşak doku zarfından (deri, deri altı yağ dokusu ve kaslar) oluşan göğüs duvarı, tıbbi görüntülemede önemli bir rol oynar. Aksi takdirde patolojik bulgular kolayca gözden kaçabileceğinden, göğüs röntgeni analiz edilirken yumuşak doku zarfının rutin olarak incelenmesi önerilir. Bununla birlikte, yumuşak dokuda net olmayan bir gölgelenme varsa, daha ileri klinik muayene ve ek görüntüleme teknikleri (örn. sonografi veya MRI) gereklidir. İdeal olmasa da, göğüs röntgenleri göğüs iskeletini değerlendirmek, kırıkları tanımak veya konjenital anomalileri belirlemek için hala yararlı olabilir.

Göğüs duvarı değerlendirmesi iki temel alana ayrılabilir:

Yumuşak Dokular: Deri, deri altı yağ dokusu, kaslar ve meme bezleri dahil olmak üzere boyun ve toraksın yumuşak dokuları. Bu yapıları değerlendirmek için sınırlı yoğunluklar (yumuşak doku tümörlerinin veya hematomların göstergesi) ve çizgili parlaklıklar (yumuşak doku amfizeminin göstergesi) arayın. Röntgen görüntüsünün yorumlanmasında hastanın beslenme durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca meme bezlerinin ve meme uçlarının görünürlüğü ve simetrisi de değerlendirilmelidir.

Torasik İskelet: Torasik iskelet değerlendirmesi, bütünlük, eklem parçalarının konumlandırılması, konjenital değişiklikler (ekstra kaburgalar, pektus ekskavatum veya skolyoz gibi), kalp ve mediastenin yer değiştirmesi, toraks yarılarının asimetrisi, aortik isthmus stenozunda kaburga değişiklikleri ve kemik dokusunun kontrol edilmesini içerir.

Bir röntgen raporundaki olası bir ifade şöyle olabilir: “Sert patlatma tekniği kullanılarak değerlendirilebildiği kadarıyla, gösterilen kemik kısımları herhangi bir patoloji sergilememektedir. Yumuşak dokular da dikkat çekici değildir.”

Diyafram & Üst karın

Göğüs boşluğunun kaudal sınırını oluşturan diyafram ve üst karın bölgesi göğüs röntgenlerinde önemli rol oynar. Diyafram, kraniyal olarak dışbükey bir konfigürasyona ve keskin bir şekilde tanımlanmış sınırlara sahip yapılar olarak görünür. Ancak, mide ve karaciğerin konumu nedeniyle diyaframın yalnızca kraniyal kenarı görülebilir. Üst karın organlarının bir kısmı göğüs röntgeninde yakalandığından, serbest karın havası gibi ciddi bulguların gözden kaçmadığından emin olmak için bunlar da değerlendirilmelidir.

Değerlendirme iki ana bölüme ayrılabilir:

Diyafram: Bu, diyaframın konumunun, belirginliğinin ve konfigürasyonunun değerlendirilmesini içerir. Fizyolojik olarak, diyaframın sağ kubbesi, altta yatan karaciğer nedeniyle sol kubbeden 2 ila 4 cm daha yüksektir. Bununla birlikte, diyafragma kubbeleri belirli noktaların üstünde veya altında çıkıntı yapıyorsa, bu durum sırasıyla diyafragmanın yükseldiğini veya alçaldığını gösterir.

Üst Karın: Mide baloncuğu ve karaciğerin değerlendirilmesini içerir. Mide kabarcığı, diyaframın sol kubbesinin altında hava-sıvı aynası bulunan keskin sınırlı, şeffaf bir alandır. Karaciğer ise sağ kubbenin altında homojen, yoğun bir alan olarak görünür.

Bir röntgen raporunda olası bir ifade şöyle olabilir: “Diyafram fizyolojik bir pozisyon gösterir, sağ kubbe soldan daha yüksektir. Üst batın normal bir mide baloncuğu ve karaciğer görünümü ortaya koymaktadır.”

Plevra

Parietal ve visseral plevradan oluşan plevra, solunum sisteminin işlevselliğinde kritik bir rol oynar. Parietal plevra göğüs kafesinin iç duvarını kaplarken visseral plevra akciğerlerin üzerini kaplar. Bu iki katman arasında, solunum sırasında hareketi kolaylaştıran az miktarda “kayganlaştırıcı sıvı” içeren plevral boşluk yer alır. Normal koşullar altında, ne parietal ne de visseral plevra göğüs duvarında görünmemelidir. Ayrıca, “kenar açısı” olarak da bilinen kostodiyafragmatik girinti, her iki tarafta göğüs duvarı ile dar bir açı oluşturmalıdır.

Plevranın değerlendirilmesi, her tarafta göğüs duvarına yapıştığından ve kalınlaşma veya ayrılma şeklinde görünür olmadığından emin olmayı içermelidir. Bunun istisnaları arasında posteroanterior (p.a.) ve lateral görünümlerde fissura horizontalis ve lateral görünümde fissurae obliquae yer alır. Kenar açıları da keskin olmalıdır.

Bir röntgen raporu için örnek bir ifade şöyle olabilir: “Plevra her taraftan göğüs duvarına yapışıktır. Pnömotoraks veya plevral efüzyon bulgusu yoktur.”

Akciğer

Akciğerlere, özellikle de parankime tanı koymak zor olabilir. Ancak sistematik bir yaklaşım ve tutarlı bir şemaya bağlı kalmak, patolojilerin belirlenmesine ve ayırıcı tanıların daraltılmasına yardımcı olabilir.

Solunum yolu açısından, ilgili anatomik yapılar trakea ve bronşları içerir. Trakea, genellikle merkezi olarak konumlanmış ve bazen alt bölgede hafifçe sağa kaymış tübüler bir parlaklık olarak görünür. Trakea yeni stenozlar olmaksızın serbestçe görülebilmelidir. Sağda trakeanın bitişiğinde, 5 mm’den daha az genişlikte olması gereken bir paratrakeal şerit bulunmalıdır.

Bronşlar net bir şekilde tanımlanmalı, sağ ana bronş sol ana bronşa göre daha dik bir şekilde kaudale doğru uzanmalıdır. Sağ üst lob bronşu sol üst lob bronşuna göre daha kranialden başlar. Bu fark lateral görüntüde birbirinin üzerinde uzanan iki yuvarlağımsı parlaklık olarak görülebilir.

Akciğer analizi için sağ akciğer üç loba ayrılır: fissura obliqua ve fissura horizontalis ile ayrılan üst, orta ve alt loblar. Sol akciğer ise fissura obliqua ile ayrılan üst ve alt olmak üzere iki lobdan oluşur. Akciğer değerlendirmesinde pulmoner damarlar da önemlidir.

Akciğer değerlendirmesi sırasında patolojiler tanınmalı, lokalize edilmeli ve buna göre tanımlanmalıdır. Değerlendirme için kilit alanlar arasında akciğer apeksleri, hili, lateral alanlar, kalbin arkasındaki alan ve diyafram kubbelerinin arkasındaki alan yer alır. Ayrıca, değişen perfüzyon seviyelerinin göstergesi olan pulmoner damar görünümündeki değişiklikleri not etmek de önemlidir.

Örneğin, röntgen raporu şu şekilde ifade edilebilir: “Trakea merkezi ve bronşlar açıkça görülebiliyor. Akciğerler her iki taraftan da serbestçe havalandırılıyor.”

Hilus

Anatomik olarak hilusu oluşturan yapılar arasında pulmoner damarlar, ana bronşlar ve lenf düğümleri yer alır. Bununla birlikte, tipik bir röntgen bulgusunda, pulmoner arterler, dalları ve üst lob venleri öncelikle hilusu şekillendirir. Çoğu zaman, hilus fizyolojik aralıkta yer aldığında yanlışlıkla patolojik olarak tanımlanır veya tam tersi olur. Neyin “normal” neyin anormal olduğuna dair bir algı muhtemelen çok sayıda normal sonuç gözden geçirildikten sonra gelişir. Bununla birlikte, aşağıdaki ilkeler patolojilerin tanınmasına yardımcı olabilir.

İlgilenilen anatomik yapılar arasında sağ ve sol hilum bulunur. Sol hilum tipik olarak sağ hilumdan 2 cm daha yüksektir. Nadir durumlarda, her iki hilus da aynı yükseklikte olabilir. Bununla birlikte, sağ hilus soldan daha yüksekse, hilusun bir taraftaki konumunu değiştiren patolojik bir süreç düşünülmelidir.

Her iki hili ve damarlarının belirginliği net bir şekilde tanımlanmalıdır. Ortogonal olarak vurulduğunda, damarlar ilgili bronşla kabaca aynı kalibrede olmalıdır. Her iki hili’nin yoğunluğu ve boyutu da benzer olmalıdır. Sağ interlobar arterin boyutu erkeklerde 16 mm’den, kadınlarda ise 15 mm’den az olmalıdır. Sol pulmoner arterin boyutu öncelikle lateral görüntüde değerlendirilebilir, ancak bunun için belirlenmiş bir sınır değer yoktur.

Bir röntgen raporunda veya sunumda hilus şu ifadeyle değerlendirilebilir: “Hilus her iki tarafta da düzgün bir şekilde yapılandırılmıştır.”,

Mediastinum

Toraksın ortasında yer alan mediasten, hepsi görünür olmayan veya radyografik anatomi ile ilgili olmayan çeşitli anatomik yapılardan oluşur. Bir kitle nedeniyle mediastenin konturunda bir değişiklik varsa, daha fazla açıklama için tipik olarak bir BT taraması endikedir.

Röntgen görüntülerinde görülebilen anatomik yapılar arasında kalp, aort, damarlar, trakea ve ana bronşlar bulunur. Özofagus ve timus (çocuklarda görülebilir) gibi diğer yapılar genellikle röntgen görüntülerinde ayırt edilemez.

Üst mediastende merkezi ve stenozsuz bir trakea, normal mediastinal genişlik ve mediastinal siluetin normal konfigürasyonu görülmelidir. Alt mediasten, mediastinal sınırların keskin bir şekilde tanımlandığını ve azigözofageal girinti ve inen aort dahil olmak üzere kalan mediastinal yapıların net bir şekilde tanımlandığını göstermelidir.

Kalbin boyutu veya “kalp gölgesi” kalp-toraks oranı (HTQ) veya kardiyotorasik oran (CTR) kullanılarak değerlendirilebilir. Bu oran maksimum yatay kalp çapını maksimum yatay iç toraks çapıyla karşılaştırır. Değer 0,5’ten küçük olmalıdır. Yüzüstü pozisyonda kalp yapay olarak genişlemiş görünebilir, bu da gerçek genişleme ile yapay genişleme arasındaki ayrımı zorlaştırır.

Mediasteni değerlendirmek için üç adım izlenmelidir: PA görüntüsünde mediastinal sınırları belirlemek, lateral görünümde mediastinal sınırları belirlemek ve ardından lateral görünümde mediastinal kompartmanlara patolojileri atamak.

Bir röntgen raporunda veya sunumunda, mediasten şu ifadeyle değerlendirilebilir: “Mediasten medyan ve mediastenin konturları keskin bir şekilde tanımlanmış. Kitle olduğuna dair bir bulgu yok. Kalp boyutu fizyolojiktir.”

Silüet

Siluet işareti veya fenomeni, göğüs radyografilerinin (X-ışınları) yorumlanmasında önemli bir kavramdır. Siluet işaretinin arkasındaki prensip, birbiriyle doğrudan temas halinde olan benzer radyografik yoğunluğa sahip iki nesnenin birbirinden ayırt edilememesidir.

Başka bir deyişle, belirli bir yoğunluğa sahip bir organ veya yapı (bir kitle, nodül veya sıvı koleksiyonu gibi) benzer yoğunluktaki başka bir yapıya bitişikse, aralarındaki sınır kaybolacak veya “siluetlenecektir”. Bu normal sınır veya siluet kaybı patolojinin göstergesi olabilir.

Bu durum özellikle hava dolu akciğerlerin daha yoğun olan kalp, kan damarları ve diyaframa karşı bir kontrast oluşturduğu göğüs bölgesinde geçerlidir. Bu kontrast, bu yapıları göğüs radyografisinde net bir şekilde görmemizi sağlar.

Siluet İşaretini Tanıma:

Diyafragma Siluetinin Kaybı: Bu, akciğerlerin alt loblarında bir patolojiye işaret edebilir. Örneğin, sağ diyafram silueti kaybolmuşsa, sağ alt lob pnömonisi veya plevral efüzyona işaret edebilir.

Kalp Sınırının Kaybı: Sağ kalp sınırının görünmemesi akciğerin sağ orta lobunda bir patoloji olduğunu düşündürebilir. Benzer şekilde, sol kalp sınırının görünürlüğünün kaybolması sol üst lobun lingulasında bir sorun olduğunu gösterebilir.

Aort Topuzu veya Hiler Siluet Kaybı: Aortik topuz (aortik arkın gölgesi) veya hiler siluet kaybolursa, bu sol üst lobda bir patolojiye işaret edebilir.

Siluet işaretinin bir tanı olmadığını, ancak akciğerin hastalıktan etkilenen bölgesini lokalize etmeye yardımcı olabilecek bir araç olduğunu unutmamak önemlidir.

Tarih

“X-ışını” kelimesi, 1895 yılında onları keşfeden Alman fizikçi Wilhelm Röntgen tarafından icat edilmiştir. Başlangıçta onları “görünmez ışınlar” veya “mor ötesi ışınlar” olarak adlandırmış, ancak daha sonra ne olduklarını bilmediği için “X-ışınları” adını benimsemiştir. Matematikte “X” harfi genellikle bilinmeyen bir miktarı temsil etmek için kullanılır, bu nedenle Röntgen’in ışınlara verdiği isim, bunların neyden yapıldığını veya nasıl çalıştığını bilmediği gerçeğini yansıtıyordu.

Göğüs röntgeni, göğüs kemiklerini, organlarını ve dokularını görüntülemek için kullanılan bir röntgen türüdür. Dünyadaki en yaygın tıbbi görüntüleme prosedürlerinden biridir ve zatürre, kalp hastalığı ve kanser de dahil olmak üzere çok çeşitli durumların teşhisinde kullanılır.

Göğüs röntgenlerinin geçmişi, röntgen görüntülemenin ilk günlerine kadar uzanmaktadır. Röntgen’in keşfinden sadece bir yıl sonra, 1896’da ilk göğüs röntgeni Émile Grubbe adlı bir Fransız doktor tarafından çekildi. Grubbe’nin röntgen görüntüsü göğüs kemiklerini ve kalbi gösterdi ve göğüs hastalıklarının teşhisinde büyük bir atılım oldu.

Göğüs röntgenlerinin ilk yıllarında görüntüler çok bulanıktı ve yorumlanması zordu. Ancak teknoloji geliştikçe görüntüler daha net ve ayrıntılı hale geldi. 20. yüzyılın ortalarında göğüs röntgenleri tıbbi bakımın rutin bir parçasıydı ve bugün hala doktorların kullanabileceği en önemli tanı araçlarından biridir.

İşte göğüs röntgenlerinin tarihindeki bazı önemli olaylar:

1895: Wilhelm Röntgen X-ışınlarını keşfetti.
1896: Émile Grubbe ilk göğüs röntgenini çekti.
1918: İlk göğüs röntgeni makineleri ticari olarak kullanılabilir hale geldi.
1940s: Tüberküloz teşhisi için göğüs röntgeni kullanımı yaygınlaşır.
1950s: Akciğer kanserini teşhis etmek için göğüs röntgeni kullanımı yaygınlaşır.
1970s: Dijital röntgen teknolojisinin gelişmesi göğüs röntgeni görüntülerinin kalitesini artırır.
1980s: Bilgisayarlı tomografi (BT) taramalarının geliştirilmesi, göğsün ayrıntılı üç boyutlu görüntülerinin oluşturulmasını mümkün kılar.

Bugün: Göğüs röntgenleri hala doktorların kullanabileceği en önemli tanı araçlarından biridir ve çok çeşitli durumların teşhisinde kullanılmaktadır.

Kaynak:

1. Groell, R., Schaffler, G.J., Rienmueller, R., “Radiographic Assessment of the Foreign Bodies in the Thorax: An Overview”. European Radiology, 2001.
2. D. Mukundan, H. J. M. Windsor, “Foreign Bodies in the Chest: A Review”, Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 2007.
3. A. Gibson, “The Radiographic Assessment of the Thoracic Wall, Pleura and Diaphragm”, Radiology, 1997.
4. J. Ryu, M. J. Swift, “Diagnosis of Chest Wall Disorders”, Seminars in Roentgenology, 2008.
5. B. Desai, A. Winer-Muram, “The Mediastinum: Anatomy and Pathologic Conditions,” Radiographics, 2011.
6. R. Gosselin, “Lung Anatomy and Physiology,” in Comprehensive Pediatric Hospital Medicine, 2018.
7. W. Richard Webb, Charles B. Higgins, “Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology,” 2017.
8. A. James Barkovich, Charles Raybaud, “Pediatric Neuroimaging,” 2012.
9. Webb WR, Higgins CB. “Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology.” Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
10. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. “Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations.” Butterworths; 1990.
11. Yang PC, Luh KT, Chang DB, Wu HD, Yu CJ, Kuo SH. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol. 1992 Jul;159(1):29-33. doi: 10.2214/ajr.159.1.1609723. PMID: 1609723.
12. Eisenberg MJ, Dunn MM, Kanth N, Gamsu G, Schiller NB. Diagnostic value of chest radiography for pericardial effusion. J Am Coll Cardiol. 1993 Jul;22(1):166-73. doi: 10.1016/0735-1097(93)90848-6. PMID: 8509563.
13. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1973. This is the original text that describes the silhouette sign.
14. Wittenberg R, Peters JH, van Melle G, Willebrand D, Timens W, Postma DS. Revisiting the pathogenesis of COPD: effects of inhaled corticosteroids on the ‘Dutch hypothesis’. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Dec;156(6):1960-1968. doi: 10.1164/ajrccm.156.6.9704083. PMID: 9412573.