Tanımlama
VAP, en az 48 saat boyunca mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ortaya çıkan alveolar boşlukların ve/veya interstisyel akciğer dokusunun iltihaplanmasıdır. Hastane kaynaklı enfeksiyon olarak sınıflandırılır.
Epidemiyoloji
Robert Koch Enstitüsü’ndeki (RKI) Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Referans Merkezi’ne (NRZ) göre, VAP insidansı 1.000 ventilatör günü başına ortalama 4,25 vakadır. İnsidans ventilasyonun ilk günlerinde pik yapar ve ventilasyon süresinin uzamasıyla artar.
Patogenez
VAP, aspirasyon yoluyla alt solunum yollarının mikrobiyal kolonizasyonundan kaynaklanır ve trakeobronşit ve potansiyel olarak pnömoniye yol açabilir. Birincil yollar şunları içerir:
- Oto-enfeksiyon (endojen):** Hastanın üst solunum veya gastrointestinal sisteminden gelen gram-negatif bakteriler.
- Dış kaynaklı enfeksiyon:** Hastane mikroplarının sağlık personeli veya diğer hastalar aracılığıyla bulaşması.
Risk Faktörleri
- Yaş ≥ 65
- İmmünosupresyon
- Koruyucu reflekslerin yokluğu
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
- Uzun süreli entübasyon (>48 saat)
- Yeniden entübasyon
- Sedasyon
Klinik Sunum
- Pürülan bronşiyal sekresyonlar
- Ateş ≥ 37,8 °C
- Taşikardi ≥ dakikada 100 atım
- Akciğer grafisinde pulmoner infiltratlar
- Lökositoz (WBC sayısı ≥ 12.000/µL)
Ayırıcı Tanı
VAP’tan şüphelenildiğinde atelektazi Atelektazigöz önünde bulundurulmalıdır.
Tedavi
Ampirik antibiyotik tedavisi, yerel patojen profillerine ve bireysel direnç paternlerine dayalı olarak, tipik olarak 7-8 gün süreyle başlatılır.
- Çoklu ilaca dirençli organizma (MDRO) riski düşük olan hastalar için:
- Aminopenisilinler/beta-laktamaz inhibitörleri
- Grup 3a sefalosporinler
- Pnömokokal aktiviteye sahip florokinolonlar
- Yüksek MDRO enfeksiyonu riski taşıyan hastalar için:
- Piperasilin/tazobaktam, sefepim, imipenem, meropenem veya seftazidim (Gram-pozitif patojenleri hedefleyen antibiyotiklerle birlikte).
- Kombinasyon partnerleri arasında aminoglikozidler veya psödomonas-aktif florokinolonlar yer alabilir.
- MRSA şüphesi olan vakalar MRSA-aktif antibiyotikler gerektirir.
Hassas patojenlerin belirlenmesi üzerine monoterapiye indirgenmesi düşünülür.
Önleme
- Üst gövdeyi 45°’ye kadar yükseltme
- Endotrakeal tüplerin supraglottik emme ile kullanılması
- Aseptik ağız bakımı yapmak
- Sağlık personeli arasında sıkı el hijyeni sağlanması
- Kaf basıncının sürekli olarak izlenmesi
Keşif
Erken Tanımlamalar ve Tanımlar
1950’ler-1960’lar
- Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda pnömoninin önemli bir komplikasyon olarak tanınması.
- İlk çalışmalar hastane kaynaklı enfeksiyonlarda nozokomiyal patojenlerin rolünü ortaya koydu.
1970’ler
- Pnömoninin özellikle mekanik ventilasyonla bağlantılı ilk karakterizasyonu.
- Bakterilerin alt solunum yollarına girmesi için önemli bir yol olarak aspirasyonun tanımlanması.
Tanı ve Risk Sınıflandırmasındaki Gelişmeler
1980’ler
- VAP tanısına yardımcı olmak için Klinik Akciğer Enfeksiyonu Puanı’nın (CPIS) tanıtılması.
- VAP patogenezinde kolonizasyonun rolünü vurgulayan çalışmalar.
1990’lar
- VAP’de çoklu ilaca dirençli organizmaların (MDRO’lar) rolüne odaklanma.
- Ampirik tedaviyi yönlendirmek için yerel patojen gözetiminin öneminin kabul edilmesi.
- Mikroaspirasyonu azaltmayı amaçlayan endotrakeal tüp (ETT) tasarımlarının tanıtılması.
Önleyici Stratejiler ve Kanıta Dayalı Kılavuzlar
2000’ler
- Aşağıdakileri içeren bir dizi önleyici önlem olan “Ventilatör Paketi”ne vurgu:
- Yatak başının 30–45°’ye yükseltilmesi.
- Günlük sedasyon tatilleri ve sütten kesme değerlendirmeleri.
- Klorheksidin ile ağız bakımı.
- Uygun manşet basıncı yönetimi.
- Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) el hijyeni ve enfeksiyon kontrolüne daha fazla odaklanma.
- VAP insidansını azaltmak için bir alternatif olarak invaziv olmayan ventilasyonun doğrulanmasına yönelik araştırma.
2010’lar
- Patojenleri daha hızlı tanımlamak için biyobelirteç testleri ve moleküler teknikler dahil olmak üzere gelişmiş tanı araçlarının dahil edilmesi.
- Antibiyotik aşırı kullanımını ve direncini önlemek için yönetim programlarına vurgu.
- Aspirasyon riskini azaltmak için sürekli subglottik emmeli endotrakeal tüplerin tanıtımı.
Modern Gelişmeler
2020’ler
- VAP’yi tahmin etmede ve teşhis etmede yapay zeka (YZ) ve makine öğreniminin kullanımı.
- Hastaya özgü ve patojene özgü verilere dayalı kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi.
- VAP’nin önlenmesinde ve yönetiminde mikrobiyomun rolüne odaklanan çalışmalar.
- Yeni beta-laktamaz inhibitörleri gibi MDRO enfeksiyonları için hedefli tedavilerin kullanılabilirliğinin artırılması.
