Gün: 23 Mart 2015

Türkçe klinik pratikte kalp odacıkları için atriyum (atrium) terimi tercih edilir; kulakçık ifadesi daha çok halk dilinde ve tarihsel kaynaklarda bulunur. Auricula atrii karşılığında atriyal apendiks veya atriyal çıkıntı kullanımları akademik metinlerde daha nettir. Kulak bağlamında aurikula ve kulak kepçesi eşdeğerdir; “auriküler” sıfatı her iki bağlama da ait olabileceğinden cümle içinde bağlamın açık tutulması önerilir.

Latincenin berrak ekonomisi, tek bir sözcükle iki ayrı organ tarihini birbirine bağlar: auricula. Kökü auris—kulak—; eki -cula—küçük, narin, çıkıntı. Rönesans anatomi atölyelerinde bu “küçük kulak” hem başın yanındaki kıvrımlı kepçeyi, hem de kalbin ön kenarlarında üzüm salkımı gibi uzanan atriyal çıkıntıları adlandırırken, sözcüğün kendisi bir tür ipucu görevi gördü: biyolojik biçim ile dilin şekil ortaklığı. Aşağıdaki anlatı, auricula’nın iki anlamının da peşine düşerek, antik gözlemlerden Rönesans’ın düzenleyici çizimlerine, modern akustikten girişimsel kardiyolojinin sınır deneylerine kadar uzanır; bir kelimenin, iki organı birbirine nasıl bağladığını sahne sahne izler.

Antik Köken: Kulak, Dil ve İlk Gözlemler

Yunan ous ile Latin auris arasında, kulak kepçesinin “kavisli ve kıvrımlı” doğası hem hekimlerin hem dilcilerin dikkatini çekti. Antik hekimler travmayı, yaş ve cinsiyete bağlı farklılıkları ve işitmenin gündelik fenomenlerini tanımladılar; ancak ayrıntılı diseksiyon çizimleri ve terminolojik standardizasyon Rönesans’ı bekledi. “Küçük kulak” çağrışımı, kalp odacıklarının dışarı uzanan eklentilerine bakıldığında neredeyse sezgisel bir benzetmeydi: kulak kepçesine benzeyen lobüle yapılar. Böylece dil, anatominin metaforik eşlikçisi oldu.

Rönesans’ın Büyük Dönüşümü: Çizgiler, Levhalar ve “Küçük Kulak”ın Yerini Bulması

16. yüzyıl ortası, kadavra diseksiyonunun görsel sınıflandırmayı mümkün kıldığı dönemdir. Leonardo’nun kalp eskizlerinde atriyal “kulakçıklar” belirginleşir; birkaç on yıl sonra Vesalius, De humani corporis fabrica’da kalbin “auriculae”sini sistematik olarak ayırır ve Galenik şemayı düzeltirken terminolojiyi de çerçeveye oturtur. Aynı çağda dış kulağın kıvrımlarını adlandırmada Latince ve Yunanca kökler yan yana yürür: heliks, antiheliks, tragus ve antitragus gibi adlar, görsel referanslarla yerleşir.

Kulak biliminde asıl büyük monografiler, 16. yüzyılın sonu ile 18. yüzyılın başında ardı ardına gelir. Falloppio’nun gözlemleri, Eustachius’un levhaları ve nihayetinde Valsalva’nın De aure humana tractatus’u, aurikulanın kıkırdak iskeletini, deri-bez dağılımını, damar-sinir haritasını ve orta kulakla olan ilişkilerini katman katman işler. Duverney’nin işitme organına ilişkin kapsamlı incelemesi, konkanın akustik önemini sezgisel biçimde dile getirir: kepçenin yalnızca “örtü” olmadığını, yönsel ipuçları veren bir şekil mühendisliği olduğunu anlarız. Bu yıllar, kalp için de benzer bir “dil-biçim” eşleşmesini kalıcılaştırır: Fabricius’un valf levhaları ve Harvey’nin dolaşımın dinamiğini çözümleyen çalışması, “auricula”yı—artık atriyumun düz duvarından ayrışmış bir eklenti olarak—yerine sabitler.

Aydınlanma ve 19. Yüzyıl: Antropometri, Akustik ve “Darwin Tüberkülü”

18. yüzyılın katalog merakı, 19. yüzyılın ölçü tutkusu ile birleşince kulak kepçesi antropometrinin gündemine girer. Topinard ve çağdaşlarının ölçü şablonlarında, heliks yüksekliği, lobulus tipi, baş-aurikula açısı gibi ölçütler standardize edilir; “ırk”, cinsiyet ve yaşa göre farklılaşmalar kaydedilir. Aynı yüzyılda Darwin, kepçenin üst-arka kenarındaki küçük çıkıntıyı—bugün “Darwin tüberkülü” dediğimiz atavistik izi—insanın evrimsel anlatısına ekler; böylece aurikula, insanın soyağacına da sessiz bir dipnot düşer.

Akustikte ise Helmholtz’un rezonatörleri, kepçenin boşluk ve kıvrımlarını “ton duyumlarının fiziği”ne taşır. Yüzyıl dönerken Lord Rayleigh, ses yönünün algısını iki kulak arasındaki zaman ve şiddet farklarıyla açıklar; fakat yerlileştirme problemi tek başına “iki kulak”la bitmez—aurikulanın üç boyutlu kıvrımları, özellikle düşey düzlemde, spektral imzalar üretir. Kepçenin bilimsel sahnede başrol alması, 20. yüzyılın ikinci yarısını bulacaktır.

20. Yüzyıl: Aurikulanın Bilimi—Mikrodan Makroya, Psikoakustikten Cerrahiye

Savaş cerrahisinin zorunlu yaratıcılığı, aurikula rekonstrüksiyonuna yeni ufuklar açar. Tanzer’in kostal kıkırdakla tam kulak rekonstrüksiyonu için çizdiği yol, Brent ve Nagata’nın teknik rafinmanlarıyla modern mikroti cerrahisinin iskeletini oluşturur. Plastik cerrahinin heykeltıraş titizliği, antropometrinin sayısal hedefleriyle buluşur: heliks yayının doğal eğrisi, antiheliksin plicasyonu, konkayı mastoide bağlayan kuvvetlerin dengesi ve lobulusun serbest düşüşü, estetik ile fonksiyonun aynı masada tartıldığı parametrelerdir.

Akustikte E. A. G. Shaw’ın dış kulak-kulak zarı dönüşüm ölçümleri, kepçenin 2–5 kHz bandında kazanç sağlayan bir “spektral heykel” olduğunu gösterir. Blauert’ın uzamsal işitme eşik atlası ve Wightman & Kistler’ın başa-ilişkili transfer fonksiyonlarını (HRTF) kulak-özel sanallaştırmaya taşıyan deneyleri, VR/AR çağının çok öncesinden “kişisel kulağın kişisel sesi”ni haber verir. Böylece aurikula, yalnızca anatominin değil, sayısal işitme sahnesinin de aktörüne dönüşür.

Kalpte ise aurikulanın hikâyesi beklenmedik bir endokrin sayfa açar: atriyal miyosit özütlerinin natriüretik etki gösterdiğinin ortaya konması, kalbin “hormonal” bir organ olarak kabulünü hızlandırır; atriyal apendiks—özellikle sol—hacim-basınç sensörlüğünün fizyolojik ağına eklemlenir. 20. yüzyılın son çeyreğinde, klinik dikkatin odağı belirginleşir: non-valvüler atriyal fibrilasyonda sol atriyal trombüslerin büyük çoğunluğunun LAA içinde geliştiğinin gösterilmesi, “küçük kulak”ı inmeyle kurulan istatistiksel bir köprüye dönüştürür.

Dönüm Noktası: Küçük Bir Kesecik, Büyük Bir Klinik Sonuç

Sol atriyal apendiksin içine çöken yavaş akım, pektinat kaslarının arasındaki girinti-çıkıntılı geometri ve ostiumun darlık-derinlik ilişkisi, pıhtılaşmanın mikrosahnesini hazırlar. Morfolojide “chicken-wing”, “cactus”, “windsock” ve “cauliflower” gibi tiplerin tanımlanması, hem inme risk sınıflamasına hem de girişim planlamasına kılavuzluk eder. Transözofageal ekokardiyografi pıhtıyı, BT/MRG morfometrik ayrıntıları, kateter laboratuvarı ise kararın sonuçlarını gösterir.

Antikoagülasyon kuşkusuz birinci hattır; ancak kanama riskinin yüksek olduğu ya da kontrendikasyonun bulunduğu hastalarda “küçük kulak”ın ağzını kapatmak, büyük felaketleri önleyebilir. Bu noktada transseptal erişimle endokardiyal kapatma cihazları ve cerrahi eksizyon/ligasyon, iki ana yol olarak belirir. Uzun dönem sonuçlar, cihaz tasarımlarının evrimi ve peri-cihaz kaçaklarının yönetimi, kardiyolojinin disiplinlerarası işbirliğini zorunlu kılar.

Güncel Ufuk: Doku Mühendisliği, Kişiselleştirilmiş Akustik ve Girişimsel Kardiyolojinin İnce Ayarı

Dış kulakta doku mühendisliği, kıkırdak kondrositlerinin iskelelere ekilmesiyle başlayan yolculuğu, biyobaskı (3B biyo-yazdırma), hidrojel-kompozit iskeleler ve hastaya özgü sanal planlama ile ileri bir evreye taşıdı. Klinik denemelerde hastanın kendi hücrelerinden üretilmiş aurikula yapılarıyla morfolojik uyum, nabızla birlikte yaşayan bir estetik ve biyomekanik vaat ediyor. Paralelde, kişiselleştirilmiş HRTF tahmini için 3B kulak taramaları ve makine öğrenimi yaklaşımı, işitme cihazlarının ve kulak-içi kulaklıkların yönsel doğruluğunu artırmayı hedefliyor; VR/AR ortamlarında “sese bakış”ın yerini “sesin mekânı” alıyor.

Kalpte, sol atriyal apendiks kapatma teknikleri cihaz geometrisindeki mikro revizyonlarla perforasyon riskini azaltmaya, ostium uyumunu artırmaya ve endotelizasyonu hızlandırmaya yöneldi. Randomize çalışmalar antikoagülasyonla doğrudan karşılaştırmalarda kapsayıcılığı genişletirken, cerrahi kapatmanın eşlik eden kalp cerrahilerinde inme yükünü azaltabileceğini gösteren veriler pratiğe sızdı. Görüntülemede yapay zekâ destekli morfometri, ostium-lob haritalamasını otomatikleştirerek planlamayı standardize etme yolunda. Böylece auricula, bir yanda kişisel işitme deneyimini keskinleştirirken, diğer yanda kişisel inme riskini düşürmenin hedefe-yönelik aracına dönüşüyor.

Dilin Hafızası: Neden Hâlâ “Aurikula”?

Terminolojideki dirençli yaşam, bilim tarihinin küçük hediyelerindendir. “Auricula”, kepçe ile atriyal eklentiyi aynı metaforun altında toplar; kepçe kıvrımındaki yönsel ipuçları ile atriyal kesecikteki akım yavaşlığı, adeta aynı kelimenin iki gölgesi gibidir. Rönesans çizerlerinin bakışıyla modern ölçme-değerlendirmenin sayısal dili bir araya geldiğinde, auricula yalnızca bir organ parçası değil, biyolojide biçim ile işlev arasındaki ilişkinin simgesine dönüşür.

1. Vesalius A. 1543. De humani corporis fabrica libri septem. Basel: Oporinus.
2. Falloppio G. 1561. Observationes anatomicae. Venice: N. Bevilacqua.
3. Fabricius ab Aquapendente H. 1603. De venarum ostiolis. Padua: Apud Franciscum Bolzettam.
4. Harvey W. 1628. Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. Frankfurt: William Fitzer.
5. Duverney J-G. 1683. Traité de l’organe de l’ouïe. Paris: Michallet.
6. Valsalva AM. 1704. De aure humana tractatus. Bologna: Pisarri.
7. Eustachius B. (1714, der. G. M. Lancisi). Tabulae anatomicae. Rome: Antonio de Rossi.
8. Helmholtz HLF. 1863. Die Lehre von den Tonempfindungen als physiologische Grundlage für die Theorie der Musik. Braunschweig: Vieweg.
9. Darwin C. 1871. The Descent of Man, and Selection in Relation to Sex. London: John Murray.
10. Rayleigh JW Strutt. 1907. On our perception of sound direction. Philosophical Magazine 13(74):214–232.
11. Politzer A. 1907. Geschichte der Ohrenheilkunde. Stuttgart: Enke.
12. Shaw EAG. 1974. Transformation of sound pressure level from the free field to the eardrum in the horizontal plane. Journal of the Acoustical Society of America 56(6):1848–1861.
13. Tanzer RC. 1977. Total reconstruction of the external ear. Plastic and Reconstructive Surgery 59(3):331–343.
14. Brent B. 1980. Auricular repair with costal cartilage grafts: A review of personal experience with 120 cases. Plastic and Reconstructive Surgery 66(1):1–12.
15. de Bold AJ, Borenstein HB, Veress AT, Sonnenberg H. 1981. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats. Life Sciences 28(1):89–94.
16. Wightman FL, Kistler DJ. 1989. Headphone simulation of free‐field listening: I. Stimulus synthesis. Journal of the Acoustical Society of America 85(2):858–867.
17. Nagata S. 1993. A new method of total reconstruction of the auricle for microtia. Plastic and Reconstructive Surgery 92(2):187–201.
18. Blackshear JL, Odell JA. 1996. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Annals of Thoracic Surgery 61(2):755–759.
19. Cao Y, Vacanti CA, Paige KT, Upton J, Vacanti JP. 1997. Transplantation of chondrocytes utilizing a polymer-cell construct to produce tissue-engineered human-like auricle in athymic mice. Plastic and Reconstructive Surgery 100(2):297–302.
20. Blauert J. 1997. Spatial Hearing: The Psychophysics of Human Sound Localization. Cambridge, MA: MIT Press.
21. Holmes DR Jr., Reddy VY, Turi ZG, et al. 2009. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: PROTECT AF. New England Journal of Medicine 360(13):1278–1290.
22. Lindsay JR, ed. 2008. Clinical Otology. 2nd ed. New York: Thieme.
23. Schuknecht HF, Merchant SN. 2010. Schuknecht’s Pathology of the Ear. 3rd ed. Hamilton: PMPH.
24. Di Biase L, Santangeli P, et al. 2012. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Journal of the American College of Cardiology 60(6):531–538.
25. Mannoor MS, Jiang Z, James T, et al. 2013. 3D printed bionic ears. Nano Letters 13(6):2634–2639.
26. Holmes DR Jr., Kar S, Price MJ, et al. 2014. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy (PREVAIL). Journal of the American College of Cardiology 64(1):1–12.
27. Standring S, ed. 2020. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. London: Elsevier.
28. Flint PW, Haughey BH, et al., eds. 2021. Cummings Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier.
29. Lakkireddy D, Thaler D, Ellis CR, et al. 2021. Amplatzer Amulet Left Atrial Appendage Occluder versus Watchman Device for Stroke Prophylaxis (Amulet IDE). Circulation 144(19):1543–1552.
30. Whitlock RP, Belley-Côté EP, et al. 2021. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke (LAAOS III). New England Journal of Medicine 384(22):2081–2091.
31. Agur AMR, Dalley AF, Moore KL. 2022. Clinically Oriented Anatomy. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.