Gün: 31 Mart 2015

Doğum sırasında meydana gelen yumuşak doku yaralanmaları, insanlık tarihi boyunca doğum pratiğinin doğal bir parçası olarak görülmüş; ancak bu travmaların anatomik olarak sınıflandırılması ve patofizyolojik sonuçlarının sistematik biçimde anlaşılması, ancak modern tıbbın gelişimiyle mümkün olabilmiştir.

Antik Dönem ve Ortaçağ: Gözlem Ama Teşhis Yok

Antik Yunan’da Hipokrat ve takipçileri kadın hastalıklarını sistematik olarak tanımlamaya çalışmışlarsa da, doğuma bağlı perineal travmalar yalnızca doğum sürecine ait “kaçınılmaz acılar” olarak görülmüş, spesifik yırtılmalar tanımlanmamıştır. Roma döneminden kalma bazı metinlerde vajinal yırtıklardan kabaca söz edilse de, anal sfinkter hasarları ve uzun dönem sonuçları tanımlanmamıştır. Ortaçağ’da ise tıbbi bilgiler büyük ölçüde dini dogmalarla şekillendiğinden, kadın doğumuna ilişkin ayrıntılı anatomik gözlemler oldukça sınırlı kalmıştır.

18.–19. Yüzyıl: Doğum Travmalarına Artan İlgi

18. yüzyıldan itibaren kadavra diseksiyonlarının yaygınlaşması ve obstetrik biliminin şekillenmeye başlamasıyla doğum travmaları da daha yakından incelenmeye başlanmıştır. İngiliz cerrahlar, özellikle William Smellie (1697–1763) ve William Hunter (1718–1783), perineal bölgenin anatomisine dair oldukça ayrıntılı çizimler ve tanımlar sunmuşlardır. Ancak bu dönemde dahi perineal yırtıkların derecelendirilmesi veya fonksiyonel etkilerinin analizine dair sistematik bir çaba bulunmamaktadır.
19. yüzyılda sezaryen doğumların yaygınlaşmaması nedeniyle vajinal doğum travmaları artış göstermiştir. Yine bu dönemde bazı doğum hekimleri — örneğin Alman obstetrisyen Franz Naegele (1778–1851) — doğum kanalındaki mekanik problemleri tanımlamış; ancak perineal yırtıklara dair hala açık bir sınıflama bulunmamaktadır.

20. Yüzyıl Başları: Kayıt Altına Alma ve Cerrahi Müdahale

20. yüzyılın başlarında obstetrik pratiğin hastanelere taşınmasıyla birlikte doğum sırasında oluşan yırtıklar daha düzenli kaydedilmeye ve cerrahi olarak onarılmaya başlanmıştır. 1920’li yıllarda doğum sonrası anal inkontinans yaşayan kadınların sayısındaki artış, bu tür yırtıkların doğum sırasında sfinkter hasarına bağlı olabileceği fikrini doğurmuştur. Ancak bu dönemlerde hala perineal yırtıklar homojen bir kategori olarak ele alınmakta, alt dereceler arasında ayrım yapılmamaktadır.

1970–1990: Klinik Sınıflandırmaya Giden Yol

Modern tıbbi sınıflandırmanın temelleri 1970’li yıllarda atılmıştır. İngiltere’de yapılan bazı retrospektif çalışmalar, doğum sonrası anal inkontinans yaşayan kadınlarda eksternal anal sfinkterin doğum sırasında fark edilmeden yırtıldığını ortaya koymuştur. Bunun ardından özellikle 1980’li yıllarda transrektal ultrasonografi gibi tanısal araçların gelişimi ile sfinkter yaralanmaları doğrudan görüntülenebilmiştir. Bu gelişmeler ışığında doğum sırasındaki perineal travmaların sadece yüzeysel olmadığını ve farklı anatomik derinliklerde hasarlar oluşturduğunu gösteren sistematik çalışmalar yapılmıştır.

1999: OASIS Kavramının Ortaya Çıkışı

Bu alandaki devrim niteliğindeki gelişme, İngiliz obstetrisyen Dr. Abdul H. Sultan’ın 1999 yılında yayımladığı çalışmayla gerçekleşmiştir. Sultan, perineal yırtıkları yüzeysel deri/mukoza yırtıklarından anal sfinkter yırtıklarına kadar sınıflandırmış ve doğumla ilişkili Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması (OASIS) kavramını literatüre kazandırmıştır. Bu tarihten sonra DR III ve DR IV yırtıklar, ayrı bir klinik durum olarak ele alınmaya başlamış; bu vakaların doğum sırasında dikkatle tespit edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.

2000’li Yıllar: Uluslararası Kılavuzlar ve Standardizasyon

2000’li yıllarda Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ve International Urogynecological Association (IUGA) gibi kurumlar, doğum sırasındaki perineal yırtıkların sınıflandırılması ve yönetimi konusunda rehberler yayımlamıştır. Bu kılavuzlar çerçevesinde DR I-IV sınıflaması uluslararası standart haline gelmiş, sfinkter onarımı için cerrahi teknikler belirlenmiş ve doğum sonrası pelvik taban rehabilitasyonunun önemi vurgulanmıştır.

Günümüz: Yapay Zekâ, Görüntüleme ve Önleme Yaklaşımları

Günümüzde doğum sırasında perineal travmaları önlemeye yönelik birçok müdahale stratejisi geliştirilmektedir. Perine koruma teknikleri, kontrollü doğum çıkışları, sıcak kompres uygulamaları, vakum ve forseps doğumlarında dikkatli teknikler gibi uygulamalarla travma riski azaltılmaya çalışılmaktadır. Aynı zamanda yüksek çözünürlüklü ultrasonografi, anal manometri ve EMG gibi araçlarla sfinkter hasarları doğum sonrası erken dönemde saptanabilmektedir. Ayrıca son yıllarda makine öğrenmesi temelli algoritmalar, travma riskini doğumdan önce öngörmeye yönelik kullanılmaktadır.

Sonuç Yerine Değil, Devam Niteliğinde:

Perineal yırtıkların tıpta tanınma ve sınıflandırılma süreci, kadın bedenine dair tıbbî bilginin uzun yüzyıllar boyunca göz ardı edilmesinden modern doğum pratiğinin bilimsel temellere oturtulmasına kadar geçen çok katmanlı bir tarihsel sürecin ürünüdür. Bugün geldiğimiz noktada bu travmalar sadece anatomik değil, aynı zamanda psikoseksüel, fonksiyonel ve sosyal boyutlarıyla da ele alınmakta; multidisipliner bakım ve takip önerilmektedir.

1. Smellie, W. (1752). A Treatise on the Theory and Practice of Midwifery. London: Wilson & Durham.
2. Naegele, F. (1830). Lehrbuch der Geburtshülfe. Heidelberg: Mohr.
3. Kelly, H.A. (1903). Laceration of the perineum and rectovaginal fistula. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 48, 201–215.
4. Sultan, A.H. (1999). Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clinical Risk, 5(6), 193–196.
5. Fernando, R.J., Sultan, A.H., & Kettle, C. (2006). Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006(3), CD002866.
6. Andrews, V., Sultan, A.H., Thakar, R., & Jones, P. (2008). Risk factors for obstetric anal sphincter injury: A prospective study. Birth, 35(3), 203–210.
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2015). The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG.
8. Tincello, D.G., & Williams, A.A. (2018). Evaluation and management of obstetric perineal trauma. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, 28(9), 291–298.
9. Aasheim, V., Nilsen, A.B.V., Reinar, L.M., & Lukasse, M. (2019). Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(6), CD006672.