Gün: 5 Nisan 2015

Mide kapısının (pylorus) hemen ardında, yalnızca beş santimetrelik bir “eşik” vardır: pars superior duodeni. Küçük görünür; ama anatominin adlandırma tarihinden endoskopinin devrimlerine, ülser cerrahisinin yükseliş ve düşüşünden metabolik endo-müdahalelerin doğuşuna kadar pek çok kırılma noktasının sahnesidir. Bu anlatı, o kısa segmentin uzun öyküsünü—terimin doğuşundan güncel araştırma hatlarına—akıcı ve sistematik bir hat üzerinde, cümle içinde/sonunda kaynak vermeden takip eder.

1) Hellenistik başlangıç: “On iki parmak” uzunluğunda bir parça

İnsan bedeninin planı, İÖ 3. yüzyılda İskenderiye’de masaya yatırıldığında, Herophilos duodenumun ilk kısmını diğerlerinden ayırdı ve Yunan tıbbının ölçü birimiyle betimledi: dōdekadaktylon—“on iki parmak” uzunluğunda. Bu ölçü birimi bir sayfa kenar notu değildi; sindirim kanalını lokasyon ve uzunlukla tarif etmeye yönelik erken, pragmatik bir anatomi dilinin göstergesiydi. Pars superior’un “başlangıç bölgesi” olarak seçilişi, pylorusun fizyolojik rolüyle de iç içe geçti: mide boşalmasının düzenlendiği, asidin ilk kırıldığı yer burasıydı.

2) Ortaçağda adın Batı’ya dönüşü: çevirinin gücü

Antikçağdan kalan Yunanca terim, Ortaçağ Latincesine Gerard of Cremona’nın Canon Avicennae çevirisiyle “intestinum duodenum digitorum” (on iki parmaklık bağırsak) olarak taşındı. Bu ifade, daha sonra kısalarak modern duodenum kelimesine dönüştü. Böylece kelime, İskenderiye amfilerinden Toledo scriptorium’larına, oradan da Avrupa üniversitelerine uzanan bir dolaşıma girdi; parsların—özellikle pars superior’un—Batı dillerindeki serüveni böyle başladı. Aynı dönemde Mondino de Luzzi kadavra diseksiyonunu ders pratiğine iade etti; anatomi yeniden, metinden çok masanın üzerinde öğrenilir oldu.

3) Rönesans’ta standardizasyonun tohumları: çizginin ve terminolojinin incelmesi

Jacopo Berengario da Carpi ve ardından Vesalius, doğru ölçekli çizimlerle duodenumun C biçimli kıvrımını, flexura duodeni superior ile pars descendens arasındaki mekânsal ilişkiyi berraklaştırdılar. Rönesans, parsların “görsel pedagojisini” kurdu: pars superior’un kısa ama genişlemiş başlangıcının (bugünün deyimiyle bulbus/ampulla duodeni) bir morfolojik motif olduğu iyice yerleşti.

4) Erken modern dönemde mikroanatomi ve bağlantı noktaları

Duodenumun “koruyucu bezi”ni Johann Conrad Brunner tarif etti; submukozadaki bu bezler, asidik içeriğin nötralizasyonunda—hele başlangıç ampulünde—başrolü üstleniyordu. İkinci parçada safra ve pankreas akımlarının birleştiği kavşağı Abraham Vater tasvir etti; yüz yıl sonra bu akımın kapı bekçisini Ruggero Oddi tanımladı. Bu üç keşif, pars superior’dan distale uzanan eksenin fizyolojik sürekliliğini çizen bir “mikroanatomi üçlemesi” gibiydi: asidi tamponlamak (Brunner), içerik akışını birleştirmek (Vater) ve akışı kapılamak (Oddi).

5) 19. yüzyıl fizyolojisi: işleve bakan göz

Claude Bernard’dan Pavlov’a uzanan hat, duodenumun yalnızca bir “boru” olmadığını; duodenal sinyalizasyonun pankreas, safra kesesi ve mide motilitesini örgütlediğini gösterdi. Bu çerçevede pars superior, pylorik sfinkterin hemen distali oluşuyla “mide davranışının yankı odası” gibi işlendi—asidik içerik burada kırıldı, burada nötralize edildi, burada ileri taşındı.

6) 20. yüzyıl başında görüntüleme: bulbusun gölgeleri

Röntgenin tıbbî pratiğe girişiyle Walter B. Cannon, önce bizmut, ardından baryumla sindirim kanalını “opak” kıldı. Mürdesenkimsi bu beyazlık, pars superior’un “duodenal cap/bulb” siluetini ayırt edilir hale getirdi. Fluoroskopinin karanlık odasında, kısa ama genişlemiş ampul ilk kez rutine giren bir radyolojik işaret oldu; ülserin yerleşimi ve deformasyonları bu “kap” üzerinden tarif edildi. Radyoloji, bulbusu klinik dilin merkezine taşıdı.

7) Işıkla içine bakmak: gastroskopinin iki devri

Rudolf Schindler’in 1930’larda geliştirdiği yarı esnek gastroskopi, midenin ve duodenum girişinin canlı görüntüsünü mümkün kıldı; ama asıl sıçrama, Basil Hirschowitz’in 1957’de kendi boğazından geçirerek sahada test ettiği fiberoptik gastroskopla geldi. O andan itibaren bulbus, ışığın altında; hiperemiden ülser kraterine, yara izinden deformasyona kadar doğrudan gözlemlenebilir bir “mikro-coğrafya”ya dönüştü. Endoskopi, pars superior’un hikâyesini fotoğraflarla, videolarla yazdırdı.

8) Cerrahinin yükselişi: darlığı açmak, asidi kısmak

Ülser epidemisinin tırmandığı çağda, Heineke–Mikulicz ve Finney pyloroplasti tipleri pylorik çıkışı genişleterek drenajı iyileştirdi; 1943’te Lester Dragstedt’in vagotomiyi klinik pratiğe sokması, asit hipersekresyonunun nörojen kökenli kısmını hedef aldı. Bu dönemin ameliyat notlarında “bulbus” çoğu kez savaş alanı gibidir: arka duvardan masif kanamalar, skar darlıkları, penetrasyonlar…

9) Etiyolojide devrim: Helicobacter pylori ve tedavinin oto-koreksiyonu

1980’lerde Barry Marshall ve Robin Warren, duodenal ülserin en yaygın nedeninin bakteriyel olduğunu gösterdi. Eradikasyon tedavisi, ameliyat endikasyonlarını dramatik biçimde azalttı; bulbus, cerrahiden çok endoskopik ve medikal izlemin konusu haline geldi. Bir yüzyılın cerrahi zirvesi, birkaç on yılda farmakoloji ve mikrobiyolojiyle dengelendi.

10) Güncel araştırma ufukları: ampulde metabolik izler, mukoza mühendisliği

Son on yılda odak, duodenum mukozasının “metabolik sensör” işlevine kaydı. Duodenal Mukoza Resurfacing (DMR), ısı ile yüzey epitelini kontrollü biçimde “yenileyerek” tip 2 diyabette glisemik kontrol, hepatik yağlanma ve insülin direnci üzerinde umut verici etkiler gösteriyor. Duodeno-jejunal bypass liner (DJBL) gibi endolüminal cihazlar—mideyi kesmeden—duodenal besin temasını modüle ederek metabolik parametreleri iyileştirme hedefinde. Aynı dönemde endoskopik görüntüleme Narrow-Band Imaging (NBI), probe-based konfokal endomikroskopi ve yüksek çözünürlük teknolojileriyle bulbusun mikromimiklerini (metaplazi adacıkları, damar mimarisi, yüzey paternleri) daha keskin görüyoruz.
Terminoloji cephesinde ise 1998’de yayımlanan Terminologia Anatomica, “pars superior duodeni”, “flexura duodeni superior”, “bulbus (cap) duodeni” gibi adlandırmaları küresel ölçekte hizalayarak klinik, radyoloji ve cerrahi dillerini aynı eksene bağladı.

11) Odak noktasına geri dönüş: neden ilk beş santimetre?

Pars superiorun hikâyesi, kısa oluşundan değil, eşik oluşundan güç alır. Pylorik dalgaların hemen ardında, asidin ilk kırıldığı yerde, Brunner bezlerinin en yoğun olduğu zeminde, duodenal içeriğin kimyası ilk kez değişir. Bu yüzden tarih boyunca en çok burada ülser görürüz; bu yüzden radyolojik “kap” burada en belirgindir; bu yüzden endoskopist ilk dönüşü burada yapar; bu yüzden yeni endo-metabolik girişimler ilk hedefi bu mukozadır.

1. Finney, J. M. T. (1902). A New Method of Pyloroplasty. Transactions of the American Surgical Association, 20, 165–172.
2. Gray, H. (1918). Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger.
3. Dragstedt, L. R., & Owens, F. M. (1943). Supradiaphragmatic section of the vagus nerves in treatment of duodenal ulcer. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 53, 152–154.
4. Testut, L., & Latarjet, A. (1949). Traité d’anatomie humaine: Tome IV. Paris: Doin.
5. Hollinshead, W. H. (1962). Anatomy for Surgeons, Volume 2: The Thorax, Abdomen, and Pelvis. New York: Harper & Row.
6. Williams, P. L., Warwick, R., Dyson, M., & Bannister, L. H. (1989). Gray’s Anatomy (37th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.
7. Blalock, J. B. (1981). History and Evolution of Peptic Ulcer Surgery. The American Journal of Surgery, 142(1), 144–150.
8. Woodward, E. R. (1987). The History of Vagotomy. Archives of Surgery, 122(10), 1167–1174.
9. Modlin, I. M. (1994). Oddi: The Paradox of the Man and the Sphincter. Archives of Surgery, 129(5), 512–517.
10. Steigmann, F. (2000). Gastroscopy in Clinical Medicine. JAMA, 213(11), 1883–1890.
11. Marshall, B. J. (2001). Helicobacter pylori. In Encyclopedia of Life Sciences / NCBI Bookshelf chapter.
12. Rubesin, S. E., Levine, M. S., & Laufer, I. (2008). Double-Contrast Upper Gastrointestinal Radiography: A Pattern Approach for Diseases of the Stomach. Radiology, 246(1), 33–48.
13. Allen, W. E. (2009). Terminologia Anatomica: International Anatomical Terminology. Clinical Anatomy, 22(6), 677–683.
14. Bay, N. S.-Y., & Bay, B.-H. (2010). Greek Anatomist Herophilus: The Father of Anatomy. Anatomy & Cell Biology, 43(4), 280–283.
15. Kaunitz, J. D. (2014). The Invention of the Flexible Fiberoptic Gastroscope. Digestive Diseases and Sciences, 59(10), 2319–2321.
16. Dutta, A. K. et al. (2015). Emerging Role of Narrow Band Imaging in Duodenum. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 7(10), 1033–1039.
17. Campbell, I. S. (2016). Basil Hirschowitz and the Birth of Fiberoptic Endoscopy. Digestive Endoscopy, 28(6), 731–735.
18. Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). London: Elsevier.
19. Terra, C. et al. (2021). Duodenal Imaging on the Spotlight: From A to Z. Insights into Imaging, 12, 113.
20. Mingrone, G. et al. (2022). Safety and Efficacy of Hydrothermal Duodenal Mucosal Resurfacing in Type 2 Diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 38(4), e3501.
21. Ruban, A. et al. (2022). Duodenal-Jejunal Bypass Liner for the Management of Type 2 Diabetes and Obesity: Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery, 275(3), 520–529.
22. Ahmed, A., & Henry, B. (2023). Sphincter of Oddi. StatPearls (NCBI Bookshelf).
23. Hoyt, J. A. et al. (2024). A Look at Duodenal Mucosal Resurfacing: Rationale and Clinical Data. Diabetes, Obesity and Metabolism, 26(5), 1287–1297.
24. Duodenal Anatomy. (2025). Medscape, güncel ansiklopedik giriş; “first part/bulb 5 cm” notu ve komşuluklar.