Gün: 9 Nisan 2015

Lomber omurlardaki “yan çıkıntı”nın gerçekte bir kaburga eşleniği olduğu fikri, bugün anatominin sıradan bir bilgisi gibi görünür; fakat bu bilgi, iki bin yıla yaklaşan merak, yanlış anlama, terminolojik dönüşüm ve disiplinler arası sıçramaların içinden süzülerek geldi. Aşağıdaki anlatı, processus costales’in (lomber “kostal”/“transvers” çıkıntı) kimliğinin, anatomik morfolojiden karşılaştırmalı anatomiye, embriyoloji ve genetikten klinik görüntüleme ve girişimsel anatomiye kadar nasıl katman katman kurulduğunu izler.

Antik kökenler: omurun “çıkıntıları”nın adlandırılmadığı çağ

Pergamonlu Galen, omuru “gövde ve ark” olarak tarif ederken, arka elemandan uzanan çıkıntıları kasların kaldıraç kolları ve bağların kancaları olarak görüyordu. Terminoloji “kostal” ile “transvers” ayrımını bilmez; kaburga yalnızca toraksta bağımsız bir kemik olarak düşünülür, bel omurlarındaki yan uzantıların kaburga ile akrabalığı sezilse bile kavramsallaştırılmaz. Bu dönem çizimleri, ayrıntıdan çok fonksiyon fikrine bağlıdır; süregelen hat, “yan çıkıntı kaslar içindir” şeklinde özetlenebilir.

Rönesans kırılması: görmenin devrimi ve ayrıntının keşfi

Andreas Vesalius, 1543’te omurun tasvirini dramatik biçimde rafine etti. Lomber omuru, gövde, pediküller, laminalar ve “yan uzantılar”ıyla bir mekân kurgusu gibi katmanlandırdı; fakat yan uzantının kaburga kökenli olması fikri henüz yazıya dökülmedi. Eustachius’un tabloları ve Falloppio’nun betimlemeleri, yüzeylere tutunan kas kirişlerini belirginleştirerek “bu çıkıntıların asıl anlamı kas-entezisidir” vurgusunu pekiştirdi. Rönesans anatomistleri, şeyi “gösterir”, ama şeyin homolojisini henüz “adlandırmaz”.

Aydınlanma ve erken modern anatomi: karşılaştırmanın sahneye çıkışı

18. yüzyılda Winslow, Albinus ve Haller, insan omurunun sistematik morfolojisini standartlaştırırken, karşılaştırmalı anatominin dili belirginleşir: memelilerde, kuşlarda ve sürüngenlerde omur yan uzantılarının değişkenliği, “aynı planın farklılaşması” düşüncesini doğurur. Soemmerring ve çağdaşları, “yan uzantı”yı bir segmental motif olarak değerlendirir; yine de “kaburga eşleniği” saptaması, açık bir homoloji yargısı olarak bazı metinlerde ima, bazılarında ihtiyatlı öneri düzeyindedir.

19. yüzyıl: homoloji kavramı ve terminolojinin kristalleşmesi

Karl Gegenbaur ve Richard Owen, homoloji kavramını iskelet sistemine uygulayarak, torasik segmentte bağımsız kaburga haline gelen kostal elementin, servikal ve lomber segmentlerde omurla kaynaşarak “yan çıkıntı”ya dönüştüğünü savunurlar. İşte bu dönemde “processus costalis” ve “processus transversus” terimleri, bölgeye göre aynı embriyolojik öğenin farklı kaderlerini ayırt etmeye başlar.
Friedrich Henle, sistematik anatomisinde lomber omurun iki küçük tüberkülünü—processus mamillaris ve processus accessorius—ayrıntılı bir sözlüğe kavuşturur; böylece “gördüğümüz büyük çıkıntı”nın kostal, kökteki ince iğnemsi tüberkülün (accessorius) ise “gerçek transvers” elemanın eskizi olduğu fikri yerleşir. George Murray Humphry’nin iskelet monografisi, söz konusu ayrımı morfometrik gözlemlerle zenginleştirir.
Bu yüzyıl, aynı zamanda varyasyon fikrinin kliniğe bağlandığı çağdır: geçiş omurları ve beklenmedik kaburga izdüşümleri kataloglanır; “lomber kaburga” fenomeninin, kostal elementin olağandışı serbestleşmiş gelişimi olduğu anlaşılır.

20. yüzyılın başı: varyanttan sendroma

Mario Bertolotti, 1917’de L5 kostal çıkıntısının sakrum ya da ilium ile psödoartroz yapabildiğini sistematikleştirir; bugün “Bertolotti fenomeni/sendromu” olarak bilinen tablo, bel-kasık ağrısının yapısal bir nedeni şeklinde, kostal elementin topoğrafik kaderinin klinik sonuçlarını göz önüne serer. Testut–Latarjet ve Poirier–Charpy gibi büyük Fransız anatomi külliyatları, Henle’nin terminolojisini klinik anatomiyle köprüler; “processus costalis” terimi, atlas sayfalarına yerleşir.

20. yüzyıl sonu: görüntüleme, biyomekanik ve ağrının anatomisi

Bilgisayarlı tomografi ve MR ile kostal çıkıntıların şekil, yönelim ve kalınlıkları üç boyutlu olarak ölçülür. White & Panjabi’nin omurga stabilitesi çerçevesinde, yan fleksiyon ve aksiyel rotasyonda kas-entezis kaldıraçlarının önemi nicelleştirilir; kostal çıkıntının quadratus lumborum, intertransversarii laterales ve derin fasya ile kurduğu “moment kolu” mantığı, biyomekanik modellerde yer bulur. Radyolojik sınıflandırmalar, lumbosakral geçiş omurlarını tipolojilere ayırır; “ne gördüğümüz” ile “ne hissedildiği” (ağrı) arasındaki ilişki daha ölçülebilir hale gelir. Klinik anatominin omurga odaklı yeni dili—Bogduk ve çağdaşlarının katkılarıyla—mamiller ve aksesuar proseslerin enjeksiyon, blok ve ablasyon prosedürlerindeki önemini ayrıntılandırır.

21. yüzyıl başı: evo-devo ve kostal kaderin genetik şifresi

Gelişimsel genetik, klasik homolojinin moleküler satır aralarını doldurur: Hox10 paraloğlarının lomber bölgede kaburga oluşumunu baskıladığı, Hox11’in sakral kimliği ördüğü gösterilir. Bu çerçevede processus costalis, “kaburga programı”nın baskılanmış fakat tamamen yok edilmemiş bir kalıntısı olarak anlaşılır; toraksta serbest kaburga, lomberde kaynaşmış kostal proses… Aynı şemanın farklı sonuçları. Fare modellerinde Hox10 fonksiyon kaybıyla lomber bölgede “kaburga-benzeri yapıların” belirmesi, 19. yüzyılın homoloji sezgisini moleküler düzlemde doğrular. İnsan embriyolojisi verileri, sclerotomun kostal ve nöral bileşenlerinin ayrışmasını ve yeniden kaynaşmasını zaman-mekân içinde takip ederek anatominin “bir bakışta görüleni” ile gelişim biyolojisinin “zaman içinde olanı”nı eşleştirir.

Güncel araştırma eksenleri: morfometri, klinik korelasyon ve hedefe yönelik girişimler

• Yüksek çözünürlüklü morfometri ve 3B modelleme: L1–L5 boyunca kostal çıkıntıların uzunluk, kalınlık ve yönelimindeki segmental desenler nicelleştirilir; pedikül vida planlaması ve nöral yapıların korunması için referans haritalar üretilir.
• Varyant–semptom ilişkisi: Lumbosakral geçiş varyantlarının ağrı fenotipleri ve spor yaralanmalarıyla ilişkisi, kohort ve görüntüleme çalışmalarında sınanır; “Bertolotti” alt tiplerinin (psödoartroz/sinostoz) konservatif tedaviden rezeksiyona kadar değişen yanıt profilleri karşılaştırılır.
• Rejyonal anestezi ve ultrason anatomisi: Quadratus lumborum ve transversus abdominis plan bloklarında, kostal çıkıntı—psoas major—fascia thoracolumbalis üçgeninin enjeksiyon yayılımı üzerindeki etkisi deneysel ve klinik olarak incelenir; ultrasonografide tarif edilen işaretler (örneğin yonca işareti) ile gerçek doku planlarının eşleşmesi, hedefe-uyumlu analjeziyi güçlendirir.
• Evo-devo ile klinik köprü: Nadir “lomber kaburga” olgularında Hox desenlenmesi ve çevresel sinyallerin (örneğin resegmentasyon dinamikleri) varyasyonu tartışılır; insan çeşitliliğinin genetik ve morfolojik omurgası, tarihsel homoloji kavramını klinik anlam taşıyan bir öngörü şemasına dönüştürür.
• Fonksiyonel görüntüleme ve kas-entezis fizyolojisi: Quadratus lumborum, intertransversarii ve transversus abdominis’in derin fasya bağlantılarının tensör yapısı, entezis mikroyapı çalışmaları ve difüzyon temelli MR yaklaşımlarıyla modellenir; süreç, bel ağrısının biyomekanik-biyolojik alt tiplerine ayrışır.

Terminoloji bugün nasıl kullanılıyor?

Modern atlasların çoğu, lomber bölgedeki belirgin “yan uzantı”yı processus costalis olarak adlandırır; kökte, arka-içte küçük bir iğnemsi tüberkül olan processus accessorius ise “gerçek transvers elemanın kalıntısı” kabul edilir. Üst eklem çıkıntısı arka-dışındaki processus mamillaris, multifidus başta olmak üzere derin ekstansörlerin tutunması için ayrı bir odaktır. Terminoloji, Rönesans’ın “gördüğünü adlandırma” cesaretiyle 19. yüzyılın homoloji kavrayışını birleştirir; 21. yüzyılda ise evo-devo ve görüntüleme ile doğrulanmış ve sayısallaştırılmış bir dil halini alır.

1. Vesalius, A. (1543). De Humani Corporis Fabrica. Basel: Oporinus.
2. Owen, R. (1849). On the Nature of Limbs. London: John Van Voorst.
3. Henle, F. G. J. (1855). Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen. Braunschweig: Vieweg.
4. Humphry, G. M. (1858). A Treatise on the Human Skeleton. Cambridge: Macmillan.
5. Gegenbaur, C. (1870). Grundzüge der vergleichenden Anatomie. Leipzig: Wilhelm Engelmann.
6. Testut, L., & Latarjet, A. (1904/1948). Traité d’Anatomie Humaine. Paris: Doin.
7. Bertolotti, M. (1917). Contributo alla conoscenza dei vizi di differenziazione regionale del rachide. Radiologia Medica, 4, 113–144.
8. White, A. A., & Panjabi, M. M. (1990). Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed., Philadelphia: Lippincott.
9. Kaplan, M., Dreyfuss, P., Halbrook, B., & Bogduk, N. (1998). The Lumbar Multifidus Muscle. Spine, 23(23), 2429–2434. DOI:10.1097/00007632-199812010-00017
10. Wellik, D. M., & Capecchi, M. R. (2003). Hox10 and Hox11 Genes in Global Skeletal Patterning. Nature, 425, 977–983.
11. Mahato, N. K. (2010). Morphometric Analysis of Lumbar Accessory and Mammillary Processes. Spine, 35(10), E318–E322. DOI:10.1097/BRS.0b013e3181b9c0a8
12. Konin, G. P., & Walz, D. M. (2010). Lumbosacral Transitional Vertebrae: Classification, Imaging Findings, and Clinical Relevance. Radiographics, 30(7), 1779–1786. DOI:10.1148/rg.307105061
13. Bogduk, N. (2012). Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 5th ed., Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier.
14. Querleu, D., Ferrando, A., Naik, R., et al. (2015). Anatomic Bases for Quadratus Lumborum Block. Anesthesia & Analgesia, 121(5), 1514–1519. DOI:10.1213/ANE.0000000000000890
15. Netter, F. H. (2018). Atlas of Human Anatomy. 7th ed., Elsevier.
16. Standring, S. (Ed.) (2021). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed., Elsevier.
17. Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2023). Clinically Oriented Anatomy. 9th ed., Wolters Kluwer.