Gün: 14 Nisan 2015

İnsan bedenini ilk kez sistemli biçimde açıp bakan hekimler için, dil kaslarına giden ince soluk sinir demeti, önce sadece “kasları hareket ettiren tellalardan biri”ydi. Bugün ona nervus hypoglossus, yani XII. kranial sinir diyoruz; ama bu isme ve bugünkü anatomik anlamına kavuşması, iki bin yılı aşan bir hikâyenin ürünü. Bu hikâye, İskenderiye diseksiyon masalarından modern beyin görüntüleme laboratuvarlarına, oradan da hipoglossal sinir stimülasyon implantlarının ameliyathanelerine uzanır.

Helenistik başlangıç: Herophilos’un “dil siniri”

İ.Ö. 3. yüzyılda İskenderiye’de çalışan Herophilos, sinir–damar–tendon ayrımını ilk kez sistemli şekilde yapan hekimlerden biri olarak anılır. Kadavralar üzerinde yaptığı diseksiyonlarda beyin sapından çıkan beyaz ipliksi yapıların kaslara doğru uzandığını saptadı ve bunların bazılarını dil kaslarına dek takip etti. Modern kaynaklar, hipoglossal sinirin ilk tanımlamasını Herophilos’a atfeder; elbette o, ne “XII. sinir” diyordu ne de “hypoglossus” adını kullanıyordu, fakat beyin tabanından dil kaslarına giden ayrı bir sinir demeti olduğunu fark etmişti.

Onun notları doğrudan günümüze ulaşmasa da, daha sonra Galen’in ve Roma dönemi yazarlarının aktardıkları üzerinden, Herophilos’un “dil kaslarına giden ayrı bir sinir” kavramını ortaya koyduğu anlaşılıyor. Böylece hipoglossus’un tarihindeki ilk iz, isimleri çoğu zaman gölgede kalan İskenderiyeli dissektörlerin sessiz laboratuvarlarında beliriyor.

Galen’in yedi çift “beyin siniri” ve dil kaslarına giden son çift

M.S. 2. yüzyıla geldiğimizde, sahneye Pergamonlu Galen çıkıyor. O, hayvan (özellikle domuz ve maymun) diseksiyonlarına dayanarak “yedi çift beyin siniri (nervi cerebrales)” şeması kurdu. Bu şemada bugünkü hypoglossus, Galen’in yedinci çifti olarak görünür; bu çiftin dil kaslarını hareket ettirdiğini açıkça yazar. Gala göre bu sinir “sert ve kalın” yapıdadır, bu yüzden motor (hareket) işlev gördüğünü düşünür; duyusal sinirler ise daha yumuşak ve incedir.

Galen sinirlere bugün bildiğimiz Latince adları vermedi; ama beyin tabanından çıkan, dil kaslarına giden ve diğerlerinden ayrılan bir çift olduğunu vurguladı. ‘Yedinci sinir çifti’ asırlar boyunca neredeyse hiç sorgulanmadı ve hipoglossus’un tarihindeki ikinci büyük mihenk taşı oldu.

Orta Çağ ve İslam dünyası: Galen gölgesinde durağan yüzyıllar

Orta Çağ Avrupa’sında ve İslam tıbbında Galen otoritesi öylesine güçlüydü ki, kranial sinirler çoğunlukla onun anlattığı “yedi çift” şemaya göre tekrarlandı. İbn Sînâ, İbn Rüşd, el‐Zehrâvî gibi hekimler, beyin sinirlerini tartışırken dil kaslarına giden çifti de anmakla birlikte, yeni bir sınıflama ya da numaralandırma getirmediler; daha çok Galen’in tasnifini yorumladılar.

Bu dönemde, dil kaslarına giden sinir ile yutma, konuşma ve boğulma refleksleri arasındaki ilişki klinik gözlemlerde fark edilse de, hipoglossus’u bugün anladığımız tarzda ayrı bir anatomik–klinik varlık hâline getiren dönüşüm henüz gerçekleşmemişti.

Vesalius ve Rönesans anatomisi: “Galen’in yedi çifti”nin yeniden çizilmesi

16. yüzyılda Andreas Vesalius, De humani corporis fabrica’yı yayımladığında, Galen’in otoritesini sarsan temel isim hâline geldi. Yine de kranial sinirleri hâlâ yedi çift olarak tanımlar; yani sayısal sistem Galeninkine sadıktır. Fakat Vesalius’un radikal yeniliği, sinirleri ilk kez ayrıntılı ve nispeten doğru anatomik çizimlerle göstermesidir. Beyin sapının ventral yüzünden çıkan ve aşağıya doğru ilerleyerek dil kaslarına ulaşan somut bir sinir demetini resmeder; bu, bugünkü hypoglossus’tur.

Onun ardılları olan Falloppio, Eustachius ve Varolio, beyin sapı ve kranial sinir köklerinin daha ayrıntılı tasvirlerini yayımladılar. Fakat sınıflama hâlâ “yedi sinir çifti” etrafında dönüyor; hypoglossus, son çift olarak dil kaslarına giden motor sinir biçiminde anlatılıyordu. Sinirin adı hâlâ oturmuş değildi; genellikle işleviyle (“dili hareket ettiren sinir”) anılıyordu.

Willis ve erken nörofizyoloji: sinirin anlamı genişliyor

17. yüzyılda Thomas Willis, Cerebri Anatome’de beyin ve sinir sistemine dair kapsamlı bir çerçeve sundu. Willis’in asıl yeniliği, sinirleri sadece morfolojik iplikler olarak değil, işlevsel yollar olarak düşünmesiydi. Beyin sapının ön‐yan yüzünden çıkan ve dil kaslarını çalıştıran kalın bir motor sinirden söz eder; bu sinirin klinik belirtilerle ilişkisini –örneğin dilin felç olması, konuşma ve yutmanın bozulması– daha açık anlatır.

Yine de bu dönemde de kranial sinirlerin sayısı ve sınırları tartışmalıdır: kimileri beş, kimileri dokuz çift sayar; bazıları fasiyal siniri trigeminus’un bir dalı sanır. Hypoglossus’un “dile giden bağımsız motor sinir” kimliği giderek netleşse de, onu bugün bildiğimiz XII. sinir konumuna yerleştirecek sınıflama henüz ortaya çıkmamıştı.

Sömmerring ve modern çağın eşiği: “Artık on iki tane”

18. yüzyıl sonlarına geldiğimizde, Alman anatomist Samuel Thomas Sömmerring sahneye çıkar. 1778 tarihli çalışmasında, kranial sinirleri on iki çift olarak sınıflar ve her birine bugünkü sıralamaya karşılık gelen bir numara verir. Hipoglossal sinir, bu yeni sistemde XII. kranial sinir olarak kodlanır; “nervus hypoglossus” terimi, Yunanca hypo (“altında”) ve glossa (“dil”) köklerinden türetilmiş Latince formuyla yerleşir.

Böylece Galen’in yedinci siniri, Sömmerring’in kaleminde XII. kranial sinire dönüşür. Bu sayı, sinirin fonksiyonunu değiştirmez ama onu anatomi atlaslarında sabit bir kimlik ve adresle donatır. 19. yüzyıldan itibaren yayımlanan hemen tüm anatomi kitapları, bu on iki sinirlik sistemi benimsedi.

Mikroskop devrimi: çekirdeğin keşfi ve sinirin iç yüzü

19. yüzyıl ortasında mikroskobun gelişmesiyle birlikte sinir dokusuna bakış kökten değişir. Purkinje, Deiters ve nihayet Ramón y Cajal’ın eserleriyle nöron doktrini yerleşirken, medulla oblongata içindeki gri cevher sütunları “çekirdekler” olarak tek tek tanımlanmaya başlar. Bu süreçte, dördüncü ventrikül tabanındaki romboid çukurun altında, medulla’nın medialinde uzanan motor nöron kolonu nucleus nervi hypoglossi olarak tarif edilir.

Özel boyama yöntemleri ve seri kesitler, bu çekirdeğin büyük, çok kutuplu motor nöronlardan oluştuğunu, aksonlarının medulla içinde öne doğru ilerleyip piramis ile oliva inferior arasından beyin sapını terk ettiğini gösterir. Hipoglossal sinir artık sadece “dil altından geçen bir iplik” değil, beyin sapı içinde belirgin bir çekirdeği, izlenebilir fasikülleri, periferde dallanan motor lifleri olan kompleks bir yol hâline gelir.

19. yüzyıl fizyolojisi: motor nöron kavramı ve reflekslerde dil

Aynı yüzyılda Charles Bell ve François Magendie, ön köklerin motor, arka köklerin duyusal olduğunu göstererek sinir sisteminde işlevsel ayrımı belirginleştirir. Sherrington, omurilik motor nöronlarını “son ortak yol” kavramıyla tanımlarken, kranial motor çekirdekler –hipoglossal dahil– bu şemaya dâhil edilir.

Artık hipoglossal çekirdekteki nöronlar, hem kortikobulber liflerden gelen istemli komutları, hem de yutma, öksürme, kusma gibi reflekslerde rol alan beyin sapı ağlarından gelen otomatik girdileri birleştiren motor nöronlar olarak görülür. Dilin anlık hareketleri, bu motor nöron havuzunun “ateşleme” örüntüleriyle ilişkilendirilmeye başlanır.

20. yüzyıl: kortikal haritalar ve dil kaslarının fiziolojisi

20. yüzyılın ortalarında Wilder Penfield ve Herbert Jasper, epilepsi cerrahisi sırasında yaptıkları kortikal uyarımlarla, motor korteksin “homunculus” haritasını çıkarırlar. Frontal lobun alt yüzeyine yakın alanların elektrikle uyarılması, karşı taraf dil kaslarının hareketlenmesine yol açar; bu, kortikobulber liflerin önemli bir kısmının contralateral nucleus nervi hypoglossi’ye projekte olduğunu klinik olarak doğrular.

Aynı dönemde elektromiyografi (EMG) teknikleri gelişir. Dil kaslarına yerleştirilen iğne elektrotlar, konuşma, yutma ve çiğneme sırasında m. genioglossus, m. hyoglossus ve dilin intrinsik kaslarının karakteristik aktivite paternlerini ortaya koyar. Bu çalışmalar, hipoglossal sinirin sadece “dili öne çıkarma” değil, sesli harf formantlarını şekillendiren karmaşık şekil değişikliklerini de denetlediğini gösterir.

Solunumla iç içe bir sinir: hipoglossal motonöronlar ve hava yolu

20. yüzyılın son çeyreğinde solunum fizyolojisi alanındaki çalışmalar, hipoglossal çekirdeğe yeni bir rol daha yükler: üst hava yolunun açıklığının korunması. Hayvan deneylerinde hipoglossal motonöronların inspirasyon fazı ile fazik olarak aktive olduğu, özellikle m. genioglossus’un soluk alma sırasında öne doğru çekilerek dil kökünü farenksten uzaklaştırdığı gösterilir.

Bu bulgular, dil kaslarının sadece konuşma ve yutma ile ilgili olmadığını; uyku sırasında dahi, üst hava yolunun çökmesini engelleyen sessiz bir “iç iskelet” görevi gördüğünü ortaya koyar. Genioglossus’un tonusu azaldığında ya da hipoglossal motonöronlar gerektiği gibi ateşlemediğinde, dil kökü geriye düşer ve farenks lümeni daralır. Obstrüktif uyku apnesinin patofizyolojisi giderek bu çerçevede okunmaya başlanır.

Modern anatomi ve görüntüleme: liflerin haritalanması

21. yüzyıla geldiğimizde yüksek çözünürlüklü MR ve difüzyon tensör görüntüleme, hipoglossal sinirin hem beyin sapı içi fasiküllerini hem de periferik dallarını daha ayrıntılı gösterme imkânı sunar. Kadavra çalışmalarında, hipoglossal sinirin dil kaslarına giden dallarının dallanma desenleri ve kaslarla olan üç boyutlu ilişkileri milimetrik düzeyde haritalanır; 2010’lar ve sonrasında yayımlanan morfolojik çalışmalar, bu dallanma paternlerinin bireyler arası varyasyonlarını ve cerrahi açısından kritik “güvenli alanları” tarif eder.

Bu bilgiler, hem baş–boyun cerrahisinde sinirin korunmasına hem de birazdan değinilecek olan nörostimülasyon implantlarının hedef seçimine yön verir. Hipoglossal sinirin hangi dalının genioglossus’a, hangisinin intrensek kaslara gittiğini bilmek, hangi dalın elektrotla uyarılacağını belirlemede kilit önem taşır.

Nadir nöropatiler ve klinik nöroloji: 21. yüzyıl başındaki tablo

Dil kaslarının asimetrik atrofisi, konuşmanın “pütürlü” hâle gelmesi, yutma güçlüğü ve dilin dışarı çıkarıldığında tek tarafa doğru deviasyonu… Bu bulgular, hipoglossal sinir nöropatilerini düşündüren klasik klinik işaretler hâline gelir. 21. yüzyılda yayımlanan derleme ve olgu serileri, hipoglossal nöropatilerin sanıldığı kadar nadir olmadığını; tümörler, damar patolojileri, servikal cerrahiler, travmalar ve motor nöron hastalıklarının yanı sıra, bilinmeyen kökenli izole hipoglossal palsilerin de önemli bir grup oluşturduğunu gösterir.

Modern nörolojide hipoglossus, artık sadece “muayenede dile baktırılan sinir” değildir; görüntüleme yöntemleriyle kökünden çekirdeğine dek izlenebilir, EMG ile denervasyon–reinnervasyon paternleri analiz edilebilir ve uyku bozuklukları alanında bambaşka bir rol daha üstlenmiştir.

Hipoglossal sinir stimülasyonu fikrinin doğuşu: apneye karşı elektriğin çağrılması

Obstrüktif uyku apnesinde CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) altın standart tedavi olarak kabul edilir; ancak hastaların önemli bir kısmı maskeye uyum sağlayamaz. Solunum fizyologları ve cerrahlar, 1990’lardan itibaren şu basit ama cesur soruyu sormaya başlar: “Madem hava yolunun çökmesini dil kası tonusunun düşmesi tetikliyor, o hâlde genioglossus’u doğrudan uyarsak ne olur?”

Hayvan deneylerinde hipoglossal sinirin elektriksel uyarılmasıyla dili öne çeken güçlü bir protrüzyon hareketi elde edildiğinde, fikir klinik sahneye taşınır. 2000’lerin başında küçük hasta serilerinde, boyun bölgesine implant edilen jeneratörlerin hipoglossal siniri uyardığı ve apne–hipopne indeksini düşürebildiği gösterilir.

2010’ların ortasında üst hava yolu stimülasyonu ya da daha spesifik adıyla hipoglossal sinir stimülasyonu (HGNS) için tasarlanan sistemler, prospektif çalışmalarla değerlendirilir. 2014’te yayımlanan büyük bir çok merkezli çalışma, hipoglossal sinir stimülasyonunun orta–şiddetli obstrüktif uyku apnesi hastalarında, 12 aylık takipte apne–hipopne indeksini belirgin biçimde düşürdüğünü ve yaşam kalitesini artırdığını gösterir; aynı yıl ABD’de ilk sistem onay alır.

Bu implantlar genellikle üç parçadan oluşur: göğüs duvarına yerleştirilen jeneratör, solunum eforunu algılayan interkostal ya da plevral sensör ve boyunda hipoglossal sinire sarılan stimülasyon elektrodu. Hastanın her inspirasyonunda sistem, genioglossus’u hedefleyen hipoglossal dallarına kısa elektriksel uyarılar göndererek dili öne çeker ve farenks lümenini açık tutar.

Hipoglossal sinir ve kardiyometabolik araştırmalar: elektrik akımının yankıları

Obstrüktif uyku apnesinin kardiyovasküler riskleri bilindikçe, hipoglossal sinir stimülasyonunun sadece apne sayısını değil, kan basıncı, vasküler fonksiyon ve metabolik parametreler üzerindeki olası etkileri de mercek altına alınır. 2020’ler boyunca yürütülen randomize çalışmalar, HGNS tedavisi ile 24 saatlik kan basıncı, sempatik aktivite ve damar sertliği gibi parametreler arasındaki ilişkiyi incelemeye başlar; bazı çalışmalarda belirgin fark bulunmazken, diğerlerinde alt gruplarda anlamlı iyileşmelerin ipuçları görülür.

Aynı dönemde, HGNS gören hastalarda glukoz metabolizması ve kardiyovasküler sonlanımların uzun dönem seyrini değerlendiren klinik araştırmalar başlatılır. Böylece hipoglossus, bir yandan dil kaslarını hareket ettiren klasik motor sinir kimliğini korurken, diğer yandan kardiyometabolik risk modülasyonunun merkezinde yer alan bir nöromodülasyon hedefi hâline gelir.

Güncel deneysel çalışmalar: nöron alt tipleri, plastikite ve dil egzersizi

Son yıllarda yapılan hayvan ve insan çalışmalarında, hipoglossal çekirdekteki motor nöronların homojen olmadığı, dilin intrinsik kaslarını innerve edenlerle extrinsik kaslarını innerve edenlerin farklı elektrofizyolojik özellikler taşıdığı gösterilir. Bazıları daha tonik, bazıları fazik ateşleme paternine sahiptir; bu da konuşma, yutma ve solunum gibi farklı görevlerde seçici olarak devreye girmelerine izin verir.

Buna paralel olarak, dil egzersizlerinin ve fonksiyonel rehabilitasyonun, hipoglossal motonöron havuzunda yapısal ve fonksiyonel değişiklikler yaratabildiğine dair bulgular ortaya çıkmaktadır; özellikle motor nöron hastalıklarında ve yutma bozukluklarında, dil kaslarının hedefli egzersizlerle güçlendirilmesinin solunum ve yutma fonksiyonlarını iyileştirebileceği gösterilmektedir.

Hipoglossal nöropatiler üzerine yazılan güncel derlemeler, tüm bu araştırma sonuçlarını klinik bağlama yerleştirmeye çalışır: nadir görülen izole hipoglossal palsilerden, tümör ve damar patolojilerine bağlı kompleks lezyonlara kadar geniş bir spektrumda, sinirin anatomik komşulukları ve çekirdeksel bağlantıları, tanı ve tedavi stratejilerini belirlemede temel referans hâline gelir.

İskenderiyeli Herophilos’un beyin tabanından dil kaslarına uzanan “gizemli iplikleri” merakla izlemesinden, Galen’in onları yedinci sinir çifti olarak tasnif etmesine; Vesalius ve Sömmerring’in sayfalarında XII. kranial sinir kimliği kazanmasından, modern ameliyathanelerde bu sinire sarılan elektrotların her nefeste dili öne çekmesine kadar geçen uzun yüzyıllar boyunca nervus hypoglossus, hem anatomi kitaplarının hem de klinik ve deneysel nörobilimin sessiz ama merkezi figürlerinden biri olarak yerini korur. Her yeni teknik –mikroskop, EMG, MR, nörostimülasyon– geldiğinde, ışık önce bir kez daha bu ince sinir demetinin üzerine düşer; biz de onun dil, nefes, uyku ve yaşam arasındaki rolünü her seferinde biraz daha ayrıntılı görür hâle geliriz.

1. Flamm ES (1967). Historical observations on the cranial nerves. Journal of Neurosurgery, 27(4), 285–297. doi:10.3171/jns.1967.27.4.0285.
2. Schwartz AR, Thut DC, Russ B, Seelagy M, Russell R, Permutt S, Smith PL (1993). Effect of electrical stimulation of the hypoglossal nerve on airflow mechanics in the isolated upper airway. American Review of Respiratory Disease, 147(5), 1144–1150.
3. Eisele DW, Smith PL, Alam DS, Schwartz AR (1997). Direct hypoglossal nerve stimulation in obstructive sleep apnea. Archives of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 123(1), 57–61. doi:10.1001/archotol.1997.01900010067009.
4. Loh C, Maya MM, Go JL (2002). Cranial nerve XII: the hypoglossal nerve. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 23(3), 256–265. doi:10.1016/S0887-2171(02)90050-8.
5. Eisele DW, Schwartz AR, Smith PL (2003). Tongue neuromuscular and direct hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apnea. Otolaryngologic Clinics of North America, 36(3), 501–510. doi:10.1016/S0030-6665(02)00178-0.
6. Sood S, Morrison JL, Liu H, Nolan P, Horner RL (2003). 5-HT at hypoglossal motor nucleus and respiratory control of genioglossus muscle in anesthetized rats. Respiratory Physiology & Neurobiology, 138(2–3), 205–221.
7. Saboisky JP, Butler JE, Fogel RB, Taylor JL, Trinder J, White DP, Gandevia SC (2006). Tonic and phasic respiratory drives to human genioglossus motoneurons during breathing. Journal of Neurophysiology, 95(4), 2213–2221.
8. Steenland HW, Liu H, Sood S, Liu X, Horner RL (2006). Respiratory activation of the genioglossus muscle involves both non-NMDA and NMDA glutamate receptors at the hypoglossal motor nucleus in vivo. Neuroscience, 138(4), 1407–1424.
9. Horner RL (2007). Respiratory motor activity: influence of neuromodulators and implications for sleep-disordered breathing. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology, 85(9), 649–658.
10. Lin HC, Barkhaus PE (2009). Cranial nerve XII: the hypoglossal nerve. Seminars in Neurology, 29(1), 45–52. doi:10.1055/s-0028-1124022.
11. Kezirian EJ, Goding GS Jr, Malhotra A, O’Donoghue FJ, Zammit G, Wheatley JR et al. (2010). Electrical stimulation of the hypoglossal nerve in the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep Medicine Reviews, 14(5), 365–371.
12. Eastwood PR, Barnes M, Walsh JH, Maddison KJ, Hee G, Schwartz AR et al. (2011). Treating obstructive sleep apnea with hypoglossal nerve stimulation. Sleep, 34(11), 1479–1486.
13. Fregosi RF (2011). Respiratory related control of hypoglossal motoneurons – Knowing what we do not know. Respiratory Physiology & Neurobiology, 179(1), 43–47.
14. Lee KZ, Fuller DD, Fregosi RF (2011). Hypoglossal neuropathology and respiratory activity in a rat model of motor neuron death. Frontiers in Physiology, 2, 31.
15. Šimon F, Eichler P (2011). On the terminology of cranial nerves. Clinical Neurology and Neurosurgery, 113(5), 390–395.
16. Catala M, Kubis N (2013). Gross anatomy and development of the peripheral nervous system. Handbook of Clinical Neurology, 115, 29–41.
17. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, de Vries N, Cornelius J, Froymovich O et al. (2014). Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. New England Journal of Medicine, 370(2), 139–149.
18. Davis MC, Tien DR, Chang KE (2014). The naming of the cranial nerves: a historical review. Clinical Anatomy, 27(1), 14–19.
19. Kezirian EJ, Goding GS Jr, Malhotra A, O’Donoghue FJ, Zammit G, Wheatley JR et al. (2014). Hypoglossal nerve stimulation improves obstructive sleep apnea: 12-month outcomes. Journal of Sleep Research, 23(1), 77–83.
20. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, Strohl KP, Maurer JT, de Vries N et al. (2014). Three-year outcomes of cranial nerve stimulation for obstructive sleep apnea: the STAR trial. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 151(5), 880–887.
21. Finsterer J, Grisold W (2015). Disorders of the lower cranial nerves. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 6(3), 377–391.
22. Pengo MF, Steier J (2015). Electrical stimulation in obstructive sleep apnoea: current and emerging therapeutic approaches. Journal of Thoracic Disease, 7(8), 1286–1297.
23. Pearce JMS (2017). Naming the cranial nerves: a historical note. ACNR – Advances in Clinical Neuroscience and Rehabilitation, 16(3), 12–13.
24. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, Gillespie MB, Maurer JT, de Vries N et al. (2018). Upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: 5-year outcomes. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 159(1), 194–202.
25. Curado TF, Oliven A, Sennes LU, Polotsky VY, Eisele DW, Schwartz AR (2018). Neurostimulation treatment of obstructive sleep apnea. Chest, 154(6), 1435–1447.
26. Zhu L, Frazier DT, Guyenet PG (2019). Muscarinic inhibition of hypoglossal motoneurons. Journal of Neuroscience, 39(40), 7910–7925.
27. Ratneswaran D, Guni A, Pengo MF, Al-Sherif M, He B, Cheng MC, Steier J, Schwarz EI (2021). Electrical stimulation as a therapeutic approach in obstructive sleep apnea – A meta-analysis. Sleep and Breathing, 25(1), 207–218.
28. Olson MD, Lee JJ, Strollo PJ Jr (2021). Hypoglossal nerve stimulation therapy for the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep Medicine Clinics, 16(1), 135–147.
29. Kim SY, Naqvi IA (2022). Neuroanatomy, Cranial Nerve 12 (Hypoglossal). In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).
30. Węgiel A, Węgrzyn P, Brzegowy P, Urbanik A (2024). Hypoglossal nerve neuropathies—Analysis of causes and anatomical background. Biomedicines, 12(4), 864.
31. Cé PS, Rabelo FA, Badke L, Sander HH, Dal-Fabbro C (2025). Hypoglossal nerve stimulation and beyond: neurostimulation therapies for obstructive sleep apnea. Journal of Clinical Medicine, 14(15), 5494.