Rönesans’ın “yeni anatomi”si: betimlemeden kavrayışa (16. yüzyıl)

1543’te Andreas Vesalius’un De humani corporis fabrica’yı yayımlaması, insan iskeletinin bütüncül topografyasını—pelvis ve ön halka da dâhil—metodik, kadavra temelli gözlemle kurdu. Vesalius, pubik simfizi “dayanıklı ve hareketi sınırlı bir bağlantı” olarak betimlerken, onu kıkırdak ve bağ dokusundan örülü, bıçakla kolay “ayrılmayan” bir yapı olarak resmetti; bu, eklemin sinovyal değil, lifli-kıkırdaksı karakterine yönelik erken bir sezgiydi. Aynı yüzyılda Ambroise Paré, obstetrik pratiğin ampirik gözlemlerini cerrahi anatomiye taşıdı; Falloppio ve Colombo gibi Vesalyen kuşağın anatomistleri, pubik ön halkayı pelvik mimarinin yapısal bir unsuru olarak tasvir etti. Dönemin amacı, henüz fonksiyonel biyomekanik değil, doğru morfolojik tasvirdi; simfiz, çizgisel anatomik atlasların ön halkadaki “kilit taşı” olarak yerini aldı.

Erken modern çağda pelvisin işlevini düşünmek: doğum ve hareket (17.–18. yüzyıl)

Harvey’nin üreme biyolojisini tartıştığı (1651) ve Borelli’nin canlı hareketlerinin mekaniklerini ele aldığı (1680’ler) eserler, pelvik halkaya “işlev” merceğinden bakışın kapısını araladı. Obstetrikte François Mauriceau’nun ellili yıllarda (1668) verdiği sistematik çerçeve, doğum yolunun kemik bileşenleriyle ilişkili klinik gözlemleri sıraya koydu; bunu William Smellie ve William Hunter’ın 18. yüzyıl ortasındaki olağanüstü ayrıntıdaki pelvis tabloları izledi. Giovanni Battista Morgagni’nin patolojik anatomi yaklaşımı (1761), gebelik ve lohusalıkta simfiz etrafı değişimlerin—yumuşama, genişleme, ağrı—sistematik kaydına katkıda bulundu; günümüzde “gebelikte simfiz laksisitesi” dediğimiz olgunun erken klinik tanıklıkları bu dönemde birikti. Aynı yüzyılın son çeyreğinde Paris’te Jean-René Sigault, dar pelviste vajinal doğumu kolaylaştırma ümidiyle symphysiotomy (pubik simfizin cerrahi ayrılması) prosedürünü (1777) tanıttı; yöntemin mortalite/morbiditesi zamanla yüksek bulunduysa da, simfizin doğumdaki rolünü radikal bir klinik müdahale üzerinden tartışmaya açtı.

Ölçmenin çağı: pelvimetri, sınıflandırma ve cerrahi anatomi (19. yüzyıl)

Aydınlanma sonrası obstetrik, “ölçülebilir pelvis” idealine yöneldi. Jean-Louis Baudelocque’un pelvimetresi, Gustav Michaelis’in romboid alanı ve Franz Naegele’nin obstetrik konjugata tanımları, pubik simfizi de içeren kemik belirteçleri üzerinden doğum yolunu nicel bir problem olarak kurdu. Joseph Hyrtl ve Friedrich Henle, lifsi bağların ve ön pubik aponevrotik kompleksin anatomik sürekliliklerini tarif ederek simfiz stabilitesinin pasif/aktif elemanlarını ayrıştırdılar. Bu dönemde “symphysiotomy” tartışması—kimi merkezlerde uygulamanın savunulması, kimilerinde güçlü bir etik/sonuç eleştirisi—simfizin doğumdaki “darboğaz” rolünü sürekli gündemde tuttu.

Işınla görmenin devrimi: radyografi, sınıflamalar ve “osteitis pubis” (20. yüzyıl başı–ortası)

Röntgenin keşfi (1895) ile pelvimetri ilk kez doğrudan görüntü üzerinden yapılabildi; 1930’larda Caldwell–Moloy pelvik tipleri, ön halkayı da ilgilendiren morfolojik varyantları sınıflandırdı. 1924’te urologik girişimler sonrası gelişen ağrılı, steril inflamatuvar bir tablo osteitis pubis olarak tanımlandı; ilerleyen yıllarda koşu ve tekmeleme sporlarında orta hat kasık ağrısının merkezi bir tanısı haline gelerek simfizin sporda aşırı yüklenmeye duyarlılığını açığa çıkardı. 1926’da Frederick Hisaw’un deneyleriyle tanımlanan relaksin hormonunun gebelikte bağ dokusunu gevşetici etkisi, simfizin fizyolojik laksisitesi için moleküler bir çerçeve sağladı; bunu östrojen/progesteron ve bağ matriksi (kollajen-proteoglikan) etkileşimlerine odaklanan çalışmalar izledi.

Halka olarak pelvis: travma biyomekaniği ve stabilizasyon (20. yüzyıl sonu)

Travma cerrahisi, pelvisi “kapalı bir halka” ve pubik simfizi ön kilit eleman olarak modelledi. Tile sınıflaması (1980’ler) ve Young–Burgess (1990) mekanik sınıflaması, APC (antero-posterior kompresyon) yaralanmalarında simfiz diastazını karar verdirici bulgu olarak konumlandırdı. Klinik eşiklerin pratikleşmesi—radyografide ~>10 mm diastazın patolojik, ~>25 mm’nin sıklıkla posterior kompleks yırtığı ile birlikte düşünülmesi—ön fiksasyon (plak/eksternal fiksatör) ve posterior SI stabilizasyon stratejilerini standartlaştırdı. Aynı dönemde spor hekimliği ve rehabilitasyon, adduktor–rektus abdominis–ön pubik aponevrotik kompleksin kuvvet çiftleriyle simfiz yüklenmesini açıklayan fonksiyonel modeller geliştirdi; osteitis pubis için yük modülasyonu ve “core–adduktor dengesi” odaklı protokoller olgunlaştı.

Görüntüleme ve doku biliminde yakın tarih: MR çağı, histoloji ve kadın sağlığı (21. yüzyıl başı)

Manyetik rezonans görüntüleme, pubik simfizde kemik iliği ödemi, fibro-kıkırdak disk dejenerasyonu/fissürleri ve entezopatik değişiklikleri doğrudan göstererek hem sporcu pubaljisi hem de obstetrik diastazda tanısal duyarlılığı artırdı. Histomorfometrik çalışmalar, diskin periferinde tip I kollajen yoğun lif demetleri, merkezde daha hidrat ve proteoglikanca zengin bir matriks düzenini; yaşla fissürleşme ve marjinal osteofitleri; multiparitede belirginleşen subkondral sklerozu ortaya koydu. Gebelikte pelvik kuşak ağrısı için epidemiyolojik veriler, prevalansın yüksek ama fenotipin heterojen olduğunu, relaksin düzeyi ile semptom şiddeti arasındaki ilişkinin bireysel bağ dokusu fenotipleri ve motor kontrol paternleriyle “modüle” edildiğini gösterdi.

Güncel sınırlar: çok ölçekli biyomekanik, moleküler hedefler ve kişiselleştirilmiş rehabilitasyon (günümüz)

Güncel araştırmalar üç eksende derinleşiyor:

1. Çok ölçekli biyomekanik ve sayısal modelleme: Finite element (FE) modelleri, simfiz disk materyalinin anizotropisini, bağların doğrusal olmayan gerilme–uzama özelliklerini ve yürüyüş/koşuda zaman-uzay yük dağılımını birlikte çözüyor; klinikte ölçtüğümüz “milimetremertebesi çeviri/rotasyonlar”ın semptom üretme eşiğini öngören hasta-özelleştirilmiş simülasyonlar geliştiriliyor.
2. Moleküler ve doku mühendisliği perspektifi: Gebelik/postpartumda kollajen çapraz bağlanması, MMP/TIMP dengesi, relaksin reseptör sinyallemesi ve östrojenin fibriller organizasyon üzerindeki etkisi, hedefe yönelik destek tedavileri (ör. biyolojik enjeksiyon protokolleri) için zemin hazırlıyor. Hayvan modellerinde (kemirgen) gebelikte simfiz genişlemesinin geri-dönüşlü yeniden şekillenmesi, fibro-kıkırdak doku mühendisliğine esin veriyor.
3. Klinik karar destek ve sonuç ölçütleri: Obstetrik diastazda konservatif tedavinin zamanlaması ve sürekliliği, sporcu pubaljisinde çok-disiplinli yaklaşım (yük yönetimi + motor kontrol + entez hedefli tedaviler) ve travmada ön/posterior halka stabilizasyonunun sırası, yüksek-kalite sonuç çalışmalarıyla rafine ediliyor. Görüntüleme temelli biyobelirteçler (MR ödem paternleri, parasimfizyal stres reaksiyonu) prognoz modellemelerine entegre ediliyor.

Kapanış: Bir “eklem”den fazlası

Pubik simfiz, Rönesans’tan bu yana betimlenen bir anatomi ayrıntısı olmaktan çıkıp doğum eyleminin, sporsal performansın ve travma stabilitesinin merkezindeki adaptif bir doku-kopleksi olarak anlaşıldı. Vesalius’un sağlam “lifsi-kıkırdaksı köprü” imgesi, bugün yüksek alan MR, çok ölçekli mekani̇k ve moleküler biyolojinin ışığında; gebelikte fizyolojik genişlemeden elit sporcuda mikroyüklenmeye, yüksek enerjili travmada halka bütünlüğünden cerrahi fiksasyona kadar geniş bir yelpazede yeniden okunuyor.

• Vesalius, A. (1543), De humani corporis fabrica libri septem, Basel: Oporinus.
• Harvey, W. (1651), Exercitationes de generatione animalium, London: Du-Gard.
• Mauriceau, F. (1668), Traité des maladies des femmes grosses et accouchées, Paris: Chouet.
• Borelli, G. A. (1680–1681), De motu animalium, Rome: Angeli Bernabò.
• Morgagni, G. B. (1761), De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, Venice: Remondini.
• Hunter, W. (1774), Anatomy of the Human Gravid Uterus Exhibited in Figures, London: Baskerville.
• Baudelocque, J.-L. (1775), L’art des accouchemens, Paris: Méquignon.
• Sigault, J.-R. (1778), Mémoire sur la section de la symphyse du pubis, Paris: Didot.
• Naegele, F. C. (1829), Das Weibliche Becken, Mannheim: Schwan & Götz.
• Hyrtl, J. (1846), Lehrbuch der Anatomie des Menschen, Vienna: Braumüller.
• Röntgen, W. C. (1896), On a new kind of rays, Nature, 53, 274–276, doi:10.1038/053274b0.
• Beer, E. (1924), Osteitis pubis: A new clinical entity, Surg Gynecol Obstet, 38, 781–783.
• Hisaw, F. L. (1926), Experimental relaxation of the pubic ligament of the guinea pig, Proc Soc Exp Biol Med, 23, 661–663.
• Caldwell, W. E.; Moloy, H. C. (1933), Anatomy of the female pelvis in relation to the mechanics of childbirth, Am J Obstet Gynecol, 26, 479–489.
• Tile, M. (1988), Pelvic ring fractures: should they be fixed?, J Bone Joint Surg Br, 70-B(1), 1–12.
• Young, J. W. R.; Burgess, A. R. (1990), Mechanism of pelvic ring disruptions, Radiology, 176(3), 789–804, doi:10.1148/radiology.176.3.2389036.
• Vleeming, A.; Stoeckart, R.; Snijders, C. J. (1992), The sacroiliac joint and the position of the sacrum: a biomechanical analysis, Spine, 17(2), 194–205, doi:10.1097/00007632-199202000-00012.
• Kharrazi, F. D.; Rodgers, W. B.; Kennedy, J. G. (1997), Separation of pubic symphysis after vaginal delivery, J Bone Joint Surg Am, 79(9), 1488–1491, doi:10.2106/00004623-199709000-00013.
• Cowan, S. M.; Schache, A. G.; Brukner, P. (2008), Sporting-related groin pain: the role of the adductor longus, Br J Sports Med, 42(2), 93–97, doi:10.1136/bjsm.2007.035543.
• Becker, I.; Woodley, S. J.; Stringer, M. D. (2010), The adult human pubic symphysis: a systematic review, J Anat, 217(5), 475–487, doi:10.1111/j.1469-7580.2010.01275.x.
• Paajanen, H.; Ristolainen, L.; Turunen, H. (2011), Osteitis pubis in athletes: a review, Sports Med, 41(5), 361–376, doi:10.2165/11584390-000000000-00000.
• Levangie, P. K.; Norkin, C. C. (2011), Joint structure and function: A comprehensive analysis (5th ed.), Philadelphia: F.A. Davis.
• Nordin, M.; Frankel, V. H. (2012), Basic biomechanics of the musculoskeletal system (4th ed.), Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Palastanga, N.; Soames, R. (2012), Anatomy and Human Movement: Structure and Function (6th ed.), Elsevier Health Sciences.
• Aldabe, D.; Milosavljevic, S.; Bussey, M. (2012), Is pregnancy associated with low back pain and pelvic girdle pain?, J Man Manip Ther, 20(2), 146–152, doi:10.1179/2042618612Y.0000000017.
• Hegazy, A. A. (2014), Anatomy and biomechanics of the pubic symphysis: a review, Anat Res Int, 2014, 201476, doi:10.1155/2014/201476.
• Bø, K.; Sherburn, M. (2015), Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength, Elsevier.
• Tile, M.; Helfet, D.; Kellam, J.; Vrahas, M. (2015), Fractures of the Pelvis and Acetabulum, 4th ed., New York: Thieme, ISBN 978-1604067285.
• DeLancey, J. O. L. (2016), Pelvic floor disorders: Surgical approach, Springer.
• Moore, K. L.; Dalley, A. F.; Agur, A. M. R. (2018), Clinically Oriented Anatomy, 8th ed., Wolters Kluwer, ISBN 978-1496347213.
• Neumann, D. A. (2016), Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation, 3rd ed., Elsevier.
• Wong, K. L.; Sahrmann, S. A. (2019), Pelvic Floor Function, Rehabilitation, and the Role of the Physical Therapist, Elsevier.
• Standring, S. (2021), Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 42nd ed., London: Elsevier, ISBN 978-0702077050.