Tıpta yeni bir dönem başlıyor. Harvard Üniversitesi araştırmacılarından Türk Profesör Mehmet Dökmeci hayvanları denek olmaktan kurtaracak buluşu açıkladı: “İnsan hücresinden ‘çip’ ürettik”
Prof. Dr. Mehmet Dökmeci, Gediz Üniversitesi’nde düzenlenen Uluslararası Biyosensör Kongresi’nde konuştu: “Yapay insan organı işlevi gören çipler ürettik. Bu çipler, ilaç araştırmalarını insan üzerinde yapıyormuş gibi sonuç almamızı sağlayacak. Böylece yeni ilaç araştırmaları hızlanıp ucuzlayacak, hastalıklarla mücadelede insanoğlunun eli güçlenecek.
Gediz Üniversitesi’nin Ege Üniversitesi işbirliğiyle düzenlediği 2’nci Uluslararası Biyosensör Kongresi’ne açıklamlarıyla damga vuran isimlerden biri de Prof. Dr. Mehmet Dökmeci oldu.
ABD’nin Harvard Üniversitesi’nde doku mühendisliği alanında araştırmacı olarak görev yapan Prof. Dr. Dökmeci, yapay organ işlevi gören çipler ürettiklerini açıkladı.
Türk bilim adamı, buluşlarının ilaç araştırmalarında yeni bir dönem başlatacağını ve insanoğlunun hastalıklarla mücadelede elini güçlendireceğini dile getirdi, çarpıcı konuştu:
“İNSAN ORTAMINDA DENENİYOR GİBİ OLACAK”
“Yeni bir ilacın kullanıma hazır hale getirilmesi uzun, zahmetli ve oldukça maliyetli bir süreç. En az 10 yıl gerekiyor ve milyarlarca dolara mal oluyor. Hazırlık aşamasındaki bu ilaçlar hayvanlar üzerinde deneniyor. Çoğu zaman da hayvanlarda başarılı olunsa bile insanda uygulanamayacağı anlaşılarak başarısızlıkla neticeleniyor. Tüm bunlar yüzünden hastalıklarla mücadelede hızlı ilerleme kaydedilemiyor, yeni tedaviler uygulanamıyor. Hazırladığımız çipler tüm bu süreci neredeyse tamamen değiştirecek. Çiplere insan hücresi kattığımızda, yeni ilaç araştırmalarının insan vücudu üzerinde deneniyormuş gibi kesin sonuç alınmasını sağlamış olacağız. Böylece ilaç araştırmaları hızlanıp milyarlarca dolarlık astronomik maliyet azalacak. En önemlisi de insan ortamında deneniyormuş gibi bir ortam sağlandığı için başarısızlık ihtimali azalacak. Bu sayede birçok rahatsızlığın tedavisinde daha güçlü hale geleceğiz, hayvanları kobay olmaktan da kurtaracağız.”
YAPAY ORGAN MÜMKÜN
Prof. Dr. Mehmet Dökmeci, yapay doku çalışmaları hakkında da bilgi verdi, şunları söyledi: “Harvard Üniversitesi’nde şu an kemik ve kalp doku mühendisliği üzerine araştırmalar gerçekleştiriyoruz. ABD’de ve Kanada’da benzer araştırmalar sürüyor. Kolumuzdan aldığımız hücreyle karaciğer hücresi ya da başka bir organ hücresi üretebiliyoruz, bununla ilgili çalışmalar 5-10 yıl içinde uygulanabilir hale gelecek. Ancak bir organın birebir kopyasını yapmak çok zor. Çünkü bir organa baktığımızda, içinde sinirler, damarlar ve farklı farklı hücreler görüyoruz. Araştırmalar bu yüzden yavaş gidiyor. Her şeye rağmen umut ışığı var, mesela yapay pankreas ve yapay deri yapıldı. Diğer organların da yapayını üretebilmek için biraz daha zaman gerekiyor.”
G noktası kadınlarda klitoristen sonra cinsel doyumun en yoğun hissedildiği, vajinanın 2-3 cm iç kısmında yerleşen sinir dokusundan zengin bir anatomik alandır.
İlk defa 1950 yılında Dr. Ernest Grafenberg tarafından tarifi yapıldığı için onun isminin baş harfi ile anılmaya başlanmıştır. Cinsel uyarı ile birlikte G noktasında kasılmalar ve kadınlarda cinsel doyum ve orgazm açısından önemli işlevleri ortaya konmuştur.
G noktası vajina girişinden 3-4 cm geride, üst duvarda bulunan ve parmakla dokunulduğunda belirgin hale gelen erojen bir bölgedir. Bu bölgede skene bezleri dediğimiz salgı yapma kabiliyetine sahip bezler kümeleşmiş halde toplu olarak bulunur ve bu yüzden burada bir kabarıklık meydana gelir.
Cinsel ilişki esnasında penisin buraya teması ile bayanlarda vajinal orgazm meydana gelir. Diğer bir orgazm şekli olan klitoral orgazm ise vajina girişinde üst kısımda bulunan klitorisin temas yoluyla uyarılması yoluyla olur.
G noktası büyütme operasyonu özellikle cinsel doyuma ulaşamayan hastalarda çok etkili sonuçları vardır. Bu bölgenin dolgu maddesi ile anatomik olarak genişletilmesi ve belirgin hale getirilmesi kadınlarda cinsel ilişki esnasında daha fazla uyarılmaya neden olur. Bu şekilde cinsel doyumun sıklığı ve süresi uzar.
Lokal anestezi altında ortalama 1-2 dakika süren bir operasyondur. Dolgu maddesinin etkinliği 6 aydan sonra vücut tarafından emileceği için azalacaktır.
Altı ay sonra tekrar uygulanmasının hiçbir yan etkisi yoktur. Hastalar aynı gün günlük aktivitelerine, ertesi gün cinsel birlikteliklerine devam edebilirler.
Uzun ömürlü ve ambalajlı sütlerin üretici firmalar tarafından her türlü gerekli denetimden geçirildiğinin altını çizen Uzman Diyetisyen M. Turgay Köse, ambalajlı sütler hakkında merak edilenleri anlatıyor.
Çiğ süt neden ısıl işlemden geçer?
Patojen yani hastalık yapıcı bakterilerle ilgili 3 önemli tehlike vardır:
Her yerde bulunurlar.
Çok çabuk çoğalırlar.
Gözle görülemezler.
Mikrobiyologlar bile bir besinin zehirli olup olmadığını görüntüsünden, kokusundan, hatta tadından kolay kolay anlayamazlar. Sütler de mikroorganizmaların üremesi için çok iyi bir ortamdır. Bu nedenle çok kolay bozulur ve sağlığa aykırı bir duruma gelirler. Yapılan araştırmalar açıkta satılan sütlerde çok fazla mikrop olduğunu gösterir. Mikroorganizmalar sütlere, sağıldığı hayvandan, sağılırken çevreden, sağıldıktan sonra saklama ve kullanma esnasında karışabilirler. Temiz olmayan sütle insanlara geçen hastalıkların başında besin zehirlenmesi, tifo, bağırsak tüberkülozu, brusella yer alır. Bu nedenle kesinlikle çiğ süt tüketilmemelidir.
Sokak sütünü içerebileceği zararlı mikroorganizmalardan arındırmak için 95 -100˚C’de 15 dakika kadar kaynatmak gerekir. Ancak bu durumda B grubu vitaminleri başta olmak üzere besin değerinde ciddi kayıplar gerçekleşir. Bu nedenle açıkta satılan sokak sütleri yerine pastörize veya UHT edilmiş sütler tercih edilmelidir.
UHT nedir?
UHT (Ultra High Temperature), diğer bir deyişle uzun ömürlü sütler; üretici firmalar tarafından ülkemizdeki çiftlik ve kooperatiflerden toplanan, veteriner kontrolünden geçmiş doğal sütlerdir. Bu sütler pek çok kalite testlerinden geçirilir. Sütün güvenle tüketilebilmesi için uygulanan UHT işlemi, sütün besleyiciliğini kaybetmeden içindeki zararlı mikroorganizmaları yok etmektir. Mikropları tamamen yok edilen ve besin değeri korunan sütler, 6 özel katmandan oluşan steril ambalajlar sayesinde hiçbir katkı maddesine gerek duyulmadan tüm dış etkenlerden korunur. Uzun ömürlü sütler açılmadığı takdirde oda sıcaklığında son kullanma tarihine kadar (yaklaşık 4 ay) bozulmadan kalabilir. Ancak açıldıktan sonra oksijen ile temasından ötürü buzdolabında saklanmalı ve 3 gün içinde tüketilmelidir.
Besin güvenliği, besin öğeleri kaybından ve lezzetten çok daha ön planda tutulmalıdır. UHT süt tüketmek, sokak sütü tüketmekten daha güvenli olduğu gibi UHT sütün besin değerlerinin sokak sütünden daha yüksek olduğu yapılan bilimsel analizlerle de desteklenir. Öte yandan sokak sütünün kaynağı belli değildir. Sokak sütlerinde hijyenik sağım, taşıma ve dağıtım koşullarına uyulmadığı takdirde kalite ve besin değeri açısından sıkıntılar meydana gelebilir. Ayrıca çamaşır sodası, antibiyotik gibi zararlı kimyasallar ve karbonat, nişasta gibi yabancı maddeler içerebilir. Bu sütler kaynatılsa dahi içerisindeki kimyasallar yok edilemez. Dolayısıyla sokak sütünün doğallığından emin olunamaz.
Pastörizasyon nedir?
Ülkemizde pastörizasyon, yasal düzenlemelere uygun olan çiğ sütlerin, doğal ve biyolojik özelliklerine zarar vermeden patojen (hastalık yapıcı) organizmaların tamamen, diğer organizmaların da büyük bir çoğunlukla yok edilmesi işlemidir. Sütler, özel tesis ve cihazlarda 72 – 80˚C’de 14 – 16 saniye ısıtılır ve 4˚C’ye kadar soğutulur. Bu esnada patojen olmayan bakterilerin tamamı yok olmaz. Kalan bakterilerin yeniden üremesini önlemek için soğuk zincirin korunması gerekir. Yani teknolojik işlemin hemen ardından kullanım aşamasına kadar sütün buzdolabında korunması ve en çok 3 ile 10 gün içerisinde tüketilmesi gerekir.
UHT sütlerde, sütün içindeki probiyotik bakteriler ölür mü?
Uzun ömürlü sütler, 135 – 150˚C’de 4 – 6 saniye ısıtılarak mikropları öldürülür ve hızlıca oda ısısına soğutulur. Bu ısıtma işlemi, sütün besin değerini en yüksek derecede koruyacak şekilde yapılır. Ancak bazı görüşler bu esnada yüksek ısının etkisi ile sütün içermiş olduğu probiyotik bakterilerin öldüğünü savunur. Halbuki probiyotik yani faydalı bakteriler yoğurt, peynir ve kefir gibi fermente olmuş süt ürünlerinde bulunur. Gerek çiğ gerekse pastörize veya steril edilmiş sütlerde probiyotik bakteri bulunmaz. Dolayısıyla UHT işleminin sütte bulunan faydalı bakterileri öldürdüğü görüşü tamamen yanlış bir düşüncedir.
Ambalajlı sütlerin içinde süt tozu var mıdır?
Sütlere uygulanan homejenizasyon işlemi ile sütün içindeki yağ parçacıklarının süte eşit olarak dağılması sağlanır. Bu durum sütün daha beyaz, daha kıvamlı ve daha lezzetli olmasını sağlar. Öte yandan bu lezzetin kaynağını süt tozuna yorumlayanlar veya maliyeti düşürmek adına sütün içerisine su ve süt tozu katıldığını düşünenler yanılmaktadır. Ambalajlı sütlere Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı ısıl işlem görmüş süt ürünleri tebliğinde de belirttiği gibi hiçbir katkı maddesi konulamaz.
Uzmanından uzun ömürlü sütlerle ilgili merak edilenleri öğrendik.
Megakolon hastalığı, özellikle konjenital formunda, kalın bağırsağı (kolon) etkileyen ciddi bir hastalıktır ve sıklıkla dışkılamada önemli sorunlara neden olur. Konjenital formunda Hirschsprung hastalığı olarak da bilinen bu durum, dışkı maddesinin bağırsaklar boyunca itilmesi için gerekli peristaltik hareket için kritik olan bağırsak duvarının sinir pleksuslarında ganglion hücrelerinin bulunmaması ile karakterize edilir.
Megakolon hastalığı, özellikle konjenital megakolon, genellikle Hirschsprung hastalığı (HD) olarak adlandırılır. Bu durum, bağırsaklarda ganglion hücrelerinin doğuştan yokluğunu içerir ve ciddi bağırsak işlev bozukluğuna yol açar. Bu hastalığın epidemiyolojisi, farklı popülasyonlardaki etkisini, dağılımını, risk faktörlerini ve sonuçlarını anlamak için kritik öneme sahiptir.
İnsidans ve Prevalans
İnsidans: Hirschsprung hastalığı dünya çapında yaklaşık 5.000 canlı doğumda 1 görülür. Görülme sıklığı coğrafi konum ve etnik kökene göre biraz değişebilir.
Yaygınlık: Hirschsprung hastalığının yaygınlığı büyük ölçüde tanı yaşına ve hayatta kalma oranlarına bağlıdır. Cerrahi tedaviler ve yenidoğan bakımındaki ilerlemeler nedeniyle hayatta kalma oranları artmış, böylece belirli bölgelerdeki prevalans biraz yükselmiştir.
Coğrafi Dağılım
Küresel Değişim: Hirschsprung hastalığının görülme sıklığı küresel olarak nispeten tutarlıdır, ancak küçük farklılıklar bildirilmiştir. Örneğin, Asyalılar gibi belirli popülasyonlar diğerlerine kıyasla biraz daha yüksek bir insidansa sahip olabilir. Tersine, Afrikalı ve Afro-Amerikan popülasyonlar biraz daha düşük bir insidans oranı sergileyebilir.
Bölgesel Farklılıklar: Sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlı olduğu bölgelerde, hastalık yetersiz teşhis edilebilir veya yaşamın ilerleyen dönemlerinde teşhis edilebilir, bu da daha yüksek komplikasyon ve ölüm oranlarına yol açabilir. Gelişmiş ülkeler, gelişmiş tanı araçları ve cerrahi bakım nedeniyle daha erken tanı ve daha iyi sonuçlar bildirme eğilimindedir.
Demografi
Cinsiyet Dağılımı: Hirschsprung hastalığı, erkek-kadın oranı 3:1 ila 4:1 arasında değişen bir erkek baskınlığı sergiler. Bu oran kısa segment hastalığı içeren vakalarda daha belirginken, uzun segment veya total kolon aganglionozu erkek baskınlığı kadar güçlü değildir.
Teşhis Yaşı: Hirschsprung hastalığı vakalarının çoğu yenidoğan döneminde teşhis edilir. Etkilenen bebeklerin yaklaşık %80-90’ı mekonyum geçirememe, kronik kabızlık ve abdominal distansiyon gibi semptomlar nedeniyle yaşamın ilk birkaç haftası içinde teşhis edilir. Vakaların daha küçük bir yüzdesi, özellikle daha hafif semptomları veya kısa segment hastalığı olanlar, bebekliğin ilerleyen dönemlerinde veya erken çocukluk döneminde teşhis edilebilir.
Genetik ve Çevresel Risk Faktörleri
Genetik Faktörler: Hirschsprung hastalığının iyi belirlenmiş bir genetik bileşeni vardır. Ailesel vakaların yaklaşık %50’sinde ve sporadik vakaların %15-35’inde yer alan RET proto-onkogeni başta olmak üzere enterik sinir sisteminin gelişiminde rol oynayan çeşitli genlerdeki mutasyonlarla ilişkilidir. Hastalıkla bağlantılı diğer genler arasında EDNRB, EDN3, GDNF ve SOX10 bulunmaktadır.
Ailesel Vakalar: Hirschsprung hastalığı öyküsü olan ailelerde, sonraki çocuklar için nüks riski yaklaşık %4-5’tir. Etkilenen çocuk kız ise veya uzun segmentli bir hastalığa sahipse risk daha yüksektir.
Sendromik İlişkiler: Hirschsprung hastalığı, en yaygın olan Down sendromu (Trizomi 21) dahil olmak üzere çeşitli sendromların bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Hirschsprung hastalığı olan hastaların yaklaşık %2-10’unda Down sendromu da bulunmaktadır. Hirschsprung hastalığı ile ilişkili diğer sendromlar arasında Waardenburg-Shah sendromu ve Mowat-Wilson sendromu bulunmaktadır.
Çevresel Faktörler: Hirschsprung hastalığının genetik temeli iyi belgelenmiş olsa da çevresel faktörler de rol oynamaktadır. Bu faktörler iyi tanımlanmamıştır ancak enterik sinir sisteminin gelişimini bozabilecek belirli toksinlere veya enfeksiyonlara doğum öncesi maruz kalmayı içerebilir.
Mortalite ve Morbidite
Ölüm oranı: Hirschsprung hastalığı ile ilişkili ölüm oranı, cerrahi tekniklerdeki ve yenidoğan bakımındaki gelişmeler nedeniyle önemli ölçüde azalmıştır. Ancak, hastalığın hem ameliyat öncesi hem de sonrası hastalarda ortaya çıkabilen ciddi bir kolon iltihabı olan enterokolit ile komplike olduğu durumlarda mortalite endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Şiddetli enterokolitte ölüm oranı %1-3 arasında değişebilir.
Morbidite: Uzun vadeli morbidite, aganglionozun boyutu, ilişkili sendromların varlığı ve ameliyat sonrası komplikasyonların ortaya çıkması dahil olmak üzere çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Yaygın morbiditeler arasında kronik kabızlık, fekal inkontinans ve intestinal obstrüksiyon yer alır. Ayrıca, Hirschsprung hastalığı olan çocuklar, özellikle de uzun segment hastalığı olanlar, büyüme geriliği ve gelişimsel gecikmeler yaşayabilir.
Halk Sağlığı ve Sosyal Etki
Sağlık Hizmeti Yükü: Hirschsprung hastalığı, öncelikle cerrahi müdahale ve uzun süreli takip ihtiyacı nedeniyle önemli sağlık maliyetlerine katkıda bulunur. Bu durum, özellikle birden fazla ameliyatın veya kronik komplikasyonların yönetiminin gerekli olduğu durumlarda, aileler üzerinde de önemli bir yük oluşturmaktadır.
Yaşam Kalitesi: Hirschsprung hastalığı olan çocuklar ve aileleri genellikle hastalığın büyüme, beslenme ve bağırsak fonksiyonu üzerindeki etkisiyle ilgili zorluklarla karşılaşır. Psikolojik destek ve rehabilitasyon, özellikle uzun vadeli komplikasyonlarla uğraşanlar için bakımın temel bileşenleridir.
Tarama ve Önleme: Şu anda, nispeten düşük insidansı ve non-invaziv tanı araçlarının eksikliği nedeniyle Hirschsprung hastalığı için yerleşik bir tarama programı bulunmamaktadır. Bununla birlikte, özellikle bilinen genetik mutasyonların mevcut olduğu durumlarda, hastalık öyküsü olan aileler için doğum öncesi genetik danışmanlık önerilmektedir.
Patofizyoloji
Megakolon hastalığının altında yatan patoloji, kolon ve rektumun miyenterik (Auerbach) ve submukozal (Meissner) pleksuslarında ganglion hücrelerinin konjenital yokluğudur. Bu ganglion hücreleri bağırsak hareketliliğini düzenleyen enterik sinir sisteminin temel bileşenleridir. Bu hücrelerin yokluğu, bağırsağın etkilenen bölümünde gevşeme başarısızlığına yol açarak fonksiyonel bir tıkanıklığa neden olur. Sonuç olarak, dışkı materyali ve gazların birikmesi nedeniyle proksimal bağırsak segmenti genişler (megakolon), aganglionik segment ise daraltılmış kalır.
Klinik Sunum
Megakolon hastalığı olan hastalar tipik olarak doğumdan kısa bir süre sonra semptomlarla ortaya çıkar, ancak bazı durumlarda semptomlar çocukluk çağının ilerleyen dönemlerine kadar ortaya çıkmayabilir. Başlıca klinik özellikler şunları içerir:
Kronik Kabızlık: Bu en sık görülen semptomdur ve sıklıkla doğumdan itibaren ortaya çıkar.
Karın Şişkinliği: Kolonun genişlemiş bölümünde dışkı ve gaz birikmesine bağlı.
Mekonyum Çıkarma Başarısızlığı: Hirschsprung hastalığı olan yeni doğanlar genellikle yaşamlarının ilk 48 saati içinde mekonyum çıkaramazlar.
Kusma: Özellikle safralı kusma, daha yüksek seviyede tıkanmaya işaret eder.
Tedavi edilmezse megakolon hastalığı, bağırsakta yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon olan enterokolit, kolonun delinmesi ve septisemi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Teşhis
Konjenital megakolon hastalığının tanısı tipik olarak birkaç adımı içerir:
Klinik Değerlendirme: İlk şüphe, özellikle mekonyum geçirmemiş veya bağırsak tıkanıklığı belirtileri gösteren yenidoğanlarda, klinik öykü ve fizik muayeneye dayanarak ortaya çıkar.
Radyolojik Görüntüleme: Kontrastlı lavman, kolonun genişlemiş ve dar bölümleri arasında Hirschsprung hastalığını düşündüren bir geçiş bölgesini ortaya çıkarabilir.
Rektal Biyopsi: Bu kesin tanı testidir. Rektal mukoza ve submukozanın biyopsisi, ganglion hücrelerinin yokluğu açısından histolojik olarak incelenerek tanı doğrulanır.
Tedavi
Konjenital megakolonun tedavisinin temeli cerrahi müdahaledir. Ameliyatın amacı bağırsağın aganglionik segmentini çıkarmak ve normal bağırsak fonksiyonunu yeniden sağlamaktır. Birincil cerrahi teknikler şunları içerir:
Çekme Prosedürleri: Bu, kolonun etkilenen bölümünün çıkarıldığı ve kalan sağlıklı bağırsağın anüse kadar çekildiği en yaygın ameliyat türüdür. Bu prosedürün Swenson, Duhamel ve Soave teknikleri de dahil olmak üzere çeşitli varyasyonları vardır ve her biri cerrahi yaklaşımda küçük farklılıklar gösterir.
Kolostomi: Bazı durumlarda özellikle çocuğun çok hasta olması veya tanının sonradan konması durumunda geçici kolostomi yapılabilir. Bu, dışkıyı yönlendirmek ve tıkanıklığı gidermek için bir stoma (karın duvarında bir açıklık) oluşturulmasını içerir. Aganglionik segmentin çıkarılmasına yönelik kesin cerrahi daha sonra yapılabilir.
Laparoskopik Cerrahi: Minimal invazif teknikler daha yaygın hale geldi, iyileşme süresi kısaldı ve sonuçlar iyileştirildi.
Ameliyat sonrası bakım kritik öneme sahiptir ve komplikasyonlar enterokolit, anastomoz darlıkları ve bağırsak tıkanıklığını içerebilir. Bağırsak fonksiyonunun ve büyümesinin izlenmesi için uzun süreli takip gereklidir ve bazı durumlarda ileri cerrahi müdahale gerekebilir.
Prognoz
Uygun cerrahi tedavi ile konjenital megakolon hastalığı olan çocukların çoğu, bağırsak fonksiyonlarında belirgin iyileşme ile birlikte iyi bir sonuç bekleyebilir. Ancak bazı çocuklarda kronik kabızlık, dışkı tutamama veya enterokolit gibi uzun vadeli komplikasyonlar görülebilir. Bu sorunlar sıklıkla devam eden tıbbi tedaviyi veya ek cerrahi prosedürleri gerektirir.
Hirschsprung hastalığının (konjenital megakolon) keşfi ve anlaşılmasındaki kilometre taşları, patofizyolojisi, teşhisi ve tedavisine ilişkin tıbbi bilginin gelişimini izler. Aşağıda bu durumun tarihçesindeki önemli dönüm noktaları yer almaktadır:
1. İlk Gözlemler (17. – 19. Yüzyıl)
1683: Hirschsprung hastalığına benzeyen bir durumun bilinen ilk tanımı Hollandalı anatomist Frederik Ruysch tarafından yapılmıştır. Karın şişliği olan bir vakayı belgelemiş ve bir bebekte mekonyum geçişinin olmadığını kaydetmiştir.
Yüzyıl**: Birçok Avrupalı hekim, karnı şişmiş ve dışkılama güçlüğü çeken, genellikle ölümle sonuçlanan benzer bebek vakaları bildirmiştir. Bu vakalar tipik olarak “kalın bağırsağın doğuştan tıkanması” veya “doğuştan megakolon” gibi çeşitli terimlerle tanımlanmıştır.
2. Hastalığın Adlandırılması (1888)
1888: Hastalık, adını aldığı Danimarkalı çocuk doktoru Harald Hirschsprung tarafından resmi olarak tanımlanmıştır. Hirschsprung, rektumdaki ganglion hücrelerinin doğuştan eksikliğine bağladığı şiddetli kabızlık ve karın şişkinliğinden ölen iki bebek vakası sundu. Çalışmaları, hastalığın doğuştan geldiğinin anlaşılması için temel oluşturmuştur.
3. Histopatolojik Gelişmeler (20. Yüzyılın Başları)
1901: İngiliz bir doktor olan Arthur T. Hurst hastalığın histopatolojik özelliklerini tanımlayarak önemli katkılarda bulundu. Rektal dokuda ganglion hücrelerinin bulunmadığını kaydetti ve bunu hastalığın altında yatan neden olarak doğru bir şekilde tanımladı.
1948: Amerikalı bir pediatrik cerrah olan Orvar Swenson Hirschsprung hastalığının ayrıntılı bir patolojik analizini yaptı. Swenson, rektum ve kolonda ganglion hücrelerinin yokluğunun bağırsağın işlevsel olarak tıkanmasına yol açtığını doğruladı. Çalışmaları cerrahi tedavi stratejilerine rehberlik etmede etkili olmuştur.
4. Cerrahi Tedavi Gelişimi (20. Yüzyılın Ortaları)
1948: Orvar Swenson ve meslektaşları Hirschsprung hastalığı için Swenson pull-through prosedürü olarak bilinen ilk etkili cerrahi tedaviyi geliştirdi. Bu prosedür, kolonun aganglionik segmentinin çıkarılmasını ve sağlıklı bağırsağın anüse anastomozunu içeriyordu. Bu buluş, hastalar için sağkalım oranlarını ve sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdi.
1956: J. L. Soave, bağırsağın dış kas tabakasını koruyarak aganglionik segmentin submukozal rezeksiyonunu içeren alternatif bir cerrahi teknik olan Soave prosedürünü tanıttı. Bu teknik yaygın olarak benimsenmiş ve günümüzde standart bir cerrahi yaklaşım olmaya devam etmektedir.
5. Genetik Keşifler (20. Yüzyılın Sonları)
1986: RET proto-onkogeninin Hirschsprung hastalığında önemli bir genetik faktör olarak tanımlanması, hastalığın genetik temelinin anlaşılmasında önemli bir dönüm noktası olmuştur. RET genindeki mutasyonların, hastalığın hem ailesel hem de sporadik vakalarının önemli bir bölümünü oluşturduğu tespit edildi.
1993: Daha ileri araştırmalar, EDNRB, EDN3, GDNF ve SOX10 dahil olmak üzere enterik sinir sisteminin gelişiminde rol oynayan ek genleri tanımladı. Bu keşifler, Hirschsprung hastalığının genetik heterojenliğinin ve karmaşık kalıtım modellerinin anlaşılmasını genişletti.
6. Tanı ve Taramada Gelişmeler (20. Yüzyıl Sonu – 21. Yüzyıl Başı)
1970’ler-1980’ler**: Emme rektal biyopsinin bir tanı aracı olarak kullanılmaya başlanması Hirschsprung hastalığının tanısında devrim yaratmıştır. Bu minimal invaziv prosedür, rektal mukozada aganglionozun güvenilir bir şekilde tespit edilmesini sağlayarak daha erken tanı ve tedaviyi kolaylaştırdı.
1990’lar-2000’ler**: Kontrast enemalar ve anorektal manometri gibi görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler, Hirschsprung hastalığının teşhisinin doğruluğunu artırdı. Bu araçlar, histopatolojik analiz ile birlikte, şüpheli vakaların tanısal çalışmasında standart hale geldi.
7. Minimal İnvaziv Cerrahi Teknikler (21. Yüzyıl)
2000s: Laparoskopik ve robotik destekli cerrahi tekniklerin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi, Hirschsprung hastalığı için daha az invaziv tedavi seçeneklerine olanak sağladı. Bu teknikler iyileşme sürelerini kısalttı ve ameliyat sonrası komplikasyonları en aza indirerek hastaların yaşam kalitesini artırdı.
Güncel Trendler**: Devam eden araştırmalar, cerrahi sonuçları iyileştirmeye, hastalığın uzun vadeli komplikasyonlarını anlamaya ve gelecekteki potansiyel tedavi seçenekleri olarak gen terapisi ve rejeneratif tıbbı keşfetmeye odaklanmaktadır.
İleri Okuma
Swenson, O. (1989). The history of the treatment of Hirschsprung’s disease: 1901-1983. Journal of Pediatric Surgery, 24(10), 1061-1068.
Chetcuti, P. A. (1990). The history of Hirschsprung’s disease.Journal of Pediatric Surgery, 25(2), 110-114.
Bolk, S. M., & Tibboel, D. (2000). A history of Hirschsprung’s disease. Surgical Clinics of North America, 80(6), 1211-1222.
Amiel, J., & Lyonnet, S. (2001). Hirschsprung disease, associated syndromes, and genetics: A review. Journal of Medical Genetics, 38(11), 729-739.
Russell, M. B., & Russell, C. A. (2004). Epidemiology of Hirschsprung disease in Denmark 1980-2001.Journal of Pediatric Surgery, 39(10), 1481-1485.
Heanue, T. A., & Pachnis, V. (2007). Enteric nervous system development and Hirschsprung’s disease: Advances in genetic and stem cell studies. Nature Reviews Neuroscience, 8(6), 466-479.
Amiel, J., Sproat-Emison, E., Garcia-Barcelo, M., et al. (2008). Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review.Journal of Medical Genetics, 45(1), 1-14.
Menezes, M., & Puri, P. (2009). Long-term outcomes of Hirschsprung’s disease.Journal of Pediatric Surgery, 44(11), 2339-2343.
Rintala, R. J., & Pakarinen, M. P. (2012). Long-term outcomes of Hirschsprung’s disease. Seminars in Pediatric Surgery, 21(3), 336-343.
Bitar, K. N., & Zakhem, E. (2016). Pathophysiology of megacolon and therapeutic interventions. Neurogastroenterology & Motility, 28(10), 1400-1412.
Meijssen, M. A., van der Steeg, A. F., & Stokkers, P. C. (2017). Congenital megacolon: A review of clinical presentation, diagnostics, and treatment options. Pediatric Surgery International, 33(8), 895-908.
Sergi, C., Adam, S., & Kahl, P. (2017). Epidemiology, pathogenesis, and therapeutic strategies in Hirschsprung disease. European Journal of Pediatric Surgery, 27(1), 20-29.
Heuckeroth, R. O. (2018). Hirschsprung disease—integrating basic science and clinical medicine to improve outcomes.Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 15(3), 152-167.
Tilghman, J. M., Ling, A. Y., Turner, T. N., et al. (2019). Molecular genetic anatomy and risk profile of Hirschsprung’s disease. The New England Journal of Medicine, 380(15), 1421-1431.
Arnold, S., & Bansal, S. (2020). Epidemiology and pathophysiology of Hirschsprung disease.Clinical Genetics, 97(2), 167-176.
Çölyak hastalığı, ince bağırsağı ciddi şekilde etkileyen, sindirim sisteminin kronik bir otoimmün bozukluğudur. Öncelikle ince bağırsağı kaplayan ve besin emilimi için çok önemli olan villi, hassas, parmak benzeri çıkıntılar olarak bilinen yapıları hedef alır. Bu villuslar bağırsağın yüzey alanını arttırır ve besinlerin etkili bir şekilde sindirilmesinden ve emilmesinden sorumludur. Çölyak hastalığı olan bireylerde, buğday, arpada ve çavdarda bulunan bir protein olan glutenin sindirimi, bu villusların bozulmasına yol açan bir bağışıklık tepkisini tetikler, bu da besinlerin malabsorbsiyonuna ve ardından ince bağırsağın astarında hasara neden olur.
“Çölyak” terimi, “karın” veya “göbeğe ait” anlamına gelen Yunanca “koiliakos” kelimesinden gelmektedir. Bu kelime, MS 1. yüzyılda yaşayan Yunan doktor Kapadokyalı Aretaeus tarafından, bağırsak iltihabından kaynaklandığına inandığı bir durumu tanımlamak için kullanılmıştır. Ancak Aretaeus’un bu duruma ilişkin açıklaması belirsizdi ve çölyak hastalığının bir otoimmün bozukluk olarak doğru şekilde tanımlanması 19. yüzyıla kadar mümkün değildi.
1888’de Samuel Gee adında bir Alman çocuk doktoru, “glüten kaynaklı enteropati” adını verdiği bir durumu anlatan bir makale yayınladı. Gee, bu duruma sahip çocukların buğday, arpa veya çavdar tükettikten sonra semptomlar geliştirdiğini gözlemledi. Ayrıca bu tahıllar diyetten çıkarıldığında semptomların düzeldiğini de kaydetti.
Gee’nin çalışması çölyak hastalığını anlamamızın temelini attı. Ancak glutenin rolünün tam olarak anlaşılması 20. yüzyılın ortalarına kadar mümkün olmadı. 1950’lerde araştırmacılar çölyak hastalığında bağırsaklara verilen zarardan sorumlu proteinin gluten olduğunu keşfettiler. Ayrıca durumu teşhis etmek için kullanılabilecek bir kan testi de geliştirdiler.
1970’li yıllarda glutensiz diyetlerin kullanılmaya başlanması çölyak hastalığının tedavisinde devrim yarattı. Bu diyetlerin bağırsaklardaki hasarı önlemede ve tersine çevirmede oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak çölyak hastalığı olan kişilerin prognozu önemli ölçüde iyileşti.
Günümüzde çölyak hastalığı iyi tanınan ve tedavi edilebilen bir hastalıktır. Ancak hastalıkla ilgili hala cevaplanmamış pek çok soru var. Örneğin, bazı insanlarda çölyak hastalığına neyin sebep olduğunu bilmiyoruz, bazılarında ise bilmiyoruz. Ayrıca hastalığın neden daha yaygın hale geldiğini de bilmiyoruz.
Prevalans ve Epidemiyoloji
Çölyak hastalığı, farklı etnik ve ırksal gruplar arasında önemli farklılıklar göstermekle birlikte, dünya genelinde nüfusun yaklaşık %1’ini etkilemektedir. Birinci derece akrabalarında çölyak hastalığı tanısı olan kişilerde ve diğer otoimmün bozuklukları olanlarda daha sık görülür.
Türkiye’de çölyak hastalığı görülme sıklığı yüzde 1 ile binde 3 arasında değişmektedir. Bu nedenle, Türkiye’de 250 bin ile 750 bin arasında çölyak hastası olduğu tahmin edilmektedir. Ancak, bu hastaların ancak yüzde 10’nuna tanı konulduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, Türkiye’de 25 bin ile 75 bin arasında tanı almış çölyak hastası olduğu tahmin edilmektedir.
Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre, 2022 yılı sonu itibarıyla Türkiye’de tanı konan çölyak hastası sayısı 154.027’dir. Bu sayı, her geçen yıl artmaktadır.
Patofizyoloji
Çölyak hastalığı, öncelikle ince bağırsağı etkileyen, buğday, arpada ve çavdarda bulunan bir protein olan diyet gluteninin tüketilmesiyle ortaya çıkan kronik bir otoimmün bozukluktur. Genetik olarak yatkın bireylerde, glüten alımı, ince bağırsağın villusuna zarar veren, besin emilimini bozan, bağışıklık aracılı bir inflamatuar yanıta yol açar. Anahtar genetik bileşenler HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 haplotipleridir, ancak bu haplotiplere sahip olan herkes çölyak hastalığına yakalanmaz.
Sindirim ve Emilim Üzerindeki Etkisi
Villusun gördüğü hasar önemlidir çünkü ince bağırsağın temel besin maddelerini etkili bir şekilde absorbe etme yeteneğini engeller. Bu malabsorbsiyon, ishal, kilo kaybı, anemi ve yorgunluk gibi çeşitli semptomlara ve ilişkili durumlara yol açabilir. Zamanla, sürekli gluten alımı daha fazla iltihaplanmaya, villöz atrofiye ve belirli bağırsak kanseri türlerinin ve diğer otoimmün bozuklukların artan riskleri dahil olmak üzere daha ciddi sağlık komplikasyonlarına yol açabilir.
Glifosat, başta Roundup olmak üzere birçok herbisitin aktif maddesidir ve tarımsal uygulamalarda yabani otları kontrol etmek için yaygın olarak kullanılır. Tahıllar, ekmek ve atıştırmalıklar da dahil olmak üzere çeşitli işlenmiş gıdalarda varlığı tespit edilmiştir. Öte yandan çölyak hastalığı buğday, arpada ve çavdarda bulunan bir protein olan glutenin tetiklediği bir otoimmün bozukluktur. Çölyak hastalığı olan bireyler gluten tükettiğinde, bağışıklık sistemleri ince bağırsağa saldırarak iltihaplanmaya, hasara ve şişkinlik, ishal, kilo kaybı ve besin eksiklikleri gibi birçok semptoma yol açar.
Glifosat ve Çölyak Hastalığı Arasında Varsayılan Bağlantılar
Son araştırmalar, glifosata maruz kalma ile çölyak hastalığının gelişimi veya alevlenmesi arasındaki potansiyel bağlantıyı araştırdı. Öne sürülen mekanizmalar aşağıdaki gibidir:
Bağırsak Mikrobiyomunun Bozulması: Glifosat, sindirim ve genel sağlık için gerekli olan bakteri topluluğu olan bağırsak mikrobiyomunu değiştirebilir. Dengesiz bir bağırsak mikrobiyomu, bazen “sızdıran bağırsak” olarak da adlandırılan bağırsak geçirgenliğinin artmasına neden olabilir. Bu durum, glüten ve diğer parçacıkların kan dolaşımına daha kolay girmesine olanak tanır ve potansiyel olarak çölyak hastalığının bağışıklık tepkisini tetikler.
Mikro Besinlerin Şelasyonu: Glifosatın şelasyon özellikleri vardır, bu da vücuttaki bazı hayati mikro besinlere bağlanabileceği ve vücuttan uzaklaştırılabileceği anlamına gelir. Bu besinler, bağışıklık tepkisi ve doku onarımı da dahil olmak üzere çeşitli vücut fonksiyonları için gereklidir. Bu besinlerdeki bir eksiklik, özellikle çölyak hastalığı olan bireyleri, iyileşme ve bağışıklık fonksiyonunun bozulması nedeniyle ciddi semptom ve komplikasyon riskiyle karşı karşıya bırakabilir.
Hücresel Onarımın Engellenmesi: Vücudun hasarlı hücreleri onarma yeteneği, ince bağırsak zarının bütünlüğünü korumak için çok önemlidir. Glifosatın bu onarım sürecine müdahale edebileceği, çölyak hastalığı olan bireylerde gluten alımının neden olduğu hasarı şiddetlendirebileceği ve bağırsak zarının iyileşmesini engelleyebileceği yönünde endişeler var.
Güncel Araştırma ve Düzenleyici Duruşlar
Bu hipotezler, glifosatın çölyak hastalığındaki potansiyel rolünü anlamak için zorlayıcı yollar sunarken, araştırmaların devam ettiğini ve sonuçların henüz kesin olarak belirlenmediğini belirtmek önemlidir. Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı (IARC), glifosatı “insanlar için muhtemelen kanserojen” olarak sınıflandırdı ve bu da onun güvenliğiyle ilgili bazı endişeleri yansıtıyor. Buna karşılık, ABD Çevre Koruma Ajansı’nın (EPA) yaptığı değerlendirmeler, glifosatın “insanlar için kanserojen olma ihtimalinin düşük olduğu” sonucuna vardı. Bu farklı bakış açıları, özellikle çölyak hastalığı gibi otoimmün bozukluklarla ilgili olarak glifosatın tam etkisini anlamak için daha fazla, daha kesin araştırmalara duyulan ihtiyacın altını çiziyor.
Klinik Sunum ve Tanı
Yaygın semptomlar arasında ishal, şişkinlik, kilo kaybı, anemi ve yorgunluk yer alır. Bununla birlikte, bazı hastalarda hafif veya atipik semptomlar olabilir ve bu da tanıyı zorlaştırır. Teşhis tipik olarak spesifik antikorlar (tTG, EMA) için serolojik testlerin ve villöz atrofiyi gösteren ince bağırsağın doğrulayıcı biyopsisinin bir kombinasyonu yoluyla yapılır. Yanlış negatifliklerden kaçınmak için bu testlerin hasta hala gluten içeren bir diyetteyken yapılması kritik öneme sahiptir.
Çölyak hastalığının teşhisi, serolojik testlerin ve ince bağırsağın doğrulayıcı biyopsilerinin bir kombinasyonunu içerir. İnce bağırsağın bir parçası olan duodenumdaki histolojik değişiklikleri anlamak kesin tanı için çok önemlidir.
normal bağırsak
Mikrobiyolojik Tanı
Normal, sağlıklı bir bireyde duodenum şu şekilde karakterize edilir:
Villi: Bunlar lenfositler, goblet hücreleri ve enterositler dahil olmak üzere epitelyal hücre popülasyonu ile hassastır. Kriptler: Bunlar Paneth hücrelerini, goblet hücrelerini ve enteroendokrin hücrelerini içerir.
Ancak çölyak hastalığı olan bireylerde duodenumda belirgin değişiklikler görülür:
Lenfositlerde Artış: Epitel içindeki lenfositlerin sayısında gözle görülür bir artış vardır.
Kript Hiperplazisi: Bağırsaktaki kriptolar hiperplaziye uğrar, yani sayıları artar.
Lamina Propria’nın İstilası: Lamina propria, inflamasyonun ve bağışıklık tepkisinin göstergesi olan lenfoplazma hücreleri tarafından istila edilir.
Mukozal Kıvrımların Atrofisi ve Düzleşmesi: En karakteristik değişiklik, villusların ve mukus tabakasının kıvrımlarının atrofisi ve düzleşmesidir, bu da besin emilimi için yüzey alanının azalmasına yol açar.
Bu histolojik değişiklikler tanı için kritik öneme sahiptir ve tipik olarak endoskopik bir işlem sırasında ince bağırsağın biyopsisi yoluyla gözlemlenir. Spesifik çölyak hastalığı antikorları için pozitif serolojik testlerin yanı sıra bu değişikliklerin varlığı tanıyı doğrular.
Çölyak hastalığı zorlu olsa da, villusların iyileşmesine ve semptomların iyileşmesine olanak tanıyan katı, ömür boyu glutensiz bir diyetle yönetilebilir. Bu durumun patolojik ve tanısal karmaşıklıklarını anlamak, etkili yönetim ve etkilenenlerin yaşam kalitesinin iyileştirilmesi açısından çok önemlidir.
Tedavi ve Yönetim
Çölyak hastalığının tedavisinin temel dayanağı, bağırsak mukozasının iyileşmesine, semptomların iyileşmesine ve osteoporoz, kısırlık ve bağırsak lenfomaları gibi ilişkili komplikasyonların gelişme riskinin azalmasına yol açan sıkı, ömür boyu glutensiz bir diyettir.
MS 1.-2. Yüzyıl: En önemlisi Kapadokyalı Aretaeus’un erken dönem tıbbi yazıları, gastrointestinal semptomları olan durumların açıklamalarını içerir. Terminoloji ve kavramsal çerçeve bugünün tanımından farklı olsa da, bu açıklamalar çölyak benzeri hastalık olarak yorumlanabilecek en erken kaydedilmiş gözlemler arasındadır.
19. Yüzyıl Sonları – Klinik Karakterizasyon
1888 – Samuel Gee’nin Önemli Açıklaması: The Lancet‘te yayınlanan çığır açıcı bir makalede Samuel Gee, “çölyak hastalığı”nın ilk ayrıntılı klinik açıklamalarından birini sunmuştur. Çalışması, öncelikle çocuklarda gözlemlenen malabsorptif sendromu vurguladı ve diyet faktörlerinin hastalık sürecinde merkezi olduğu fikrini ortaya koydu. Gee’nin gözlemleri, gelecekteki diyet müdahaleleri ve gastrointestinal patoloji araştırmaları için temel oluşturdu.
20. Yüzyılın Ortaları – Gluten Bağlantısı
1940’lar – Savaş Zamanında Gözlemler: II. Dünya Savaşı sırasında, Hollandalı çocuk doktoru Willem-Karel Dicke, çölyak hastalığı olan çocukların buğday tüketiminin azaldığı dönemlerde klinik iyileşme gösterdiğini fark ettiğinde önemli gözlemlerde bulundu. Savaş zamanında buğday kıtlığı doğal bir deney sağladı ve Dicke’ın buğdaydaki bileşenlerin (daha sonra gluten olarak tanımlandı) hastalığın ortaya çıkmasında merkezi bir rol oynadığı hipotezini ortaya atmasına yol açtı.
1950’ler – Glutenin Tetikleyici Olarak Belirlenmesi: 1950’lerde yapılan diğer çalışmalar, buğdayın (ve ilgili tahılların) diyetten çıkarılmasının belirgin klinik iyileşmeye yol açtığını göstererek Dicke’ın hipotezini doğruladı. Bu dönem, çölyak hastalığının gluten kaynaklı bir bozukluk olduğu kavramını sağlamlaştırdı.
1960’lar–1970’ler – Histopatoloji ve Tanı Zorlukları
1960’lar – Endoskopi ve Biyopsi Tekniklerindeki Gelişmeler: Endoskopik ve histopatolojik yöntemlerin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi, ince bağırsak mukozal değişikliklerinin doğrudan gözlemlenmesine olanak tanıdı. Klinisyenler, etkilenen bireylerin duodenum mukozasındaki karakteristik villöz atrofiyi, kript hiperplazisini ve inflamatuar infiltratları belgelemeye başladı.
1970’ler – Gluten Zorluk Testleri: Sistematik gluten zorluk testlerinin tanıtılması, gluten alımı ile mukozal hasar arasındaki nedensel ilişkiyi daha da belirledi. Bu testler, hastalığın glutene duyarlı doğasını güçlendirmekle kalmadı, aynı zamanda hem tanı hem de immünopatogenezi üzerine araştırma için bir çerçeve sağladı.
1980’ler – İmmünolojik İçgörüler ve Serolojik Testler
1980’lerin Sonları – Otoimmün Kavramların Ortaya Çıkışı: Araştırmacılar çölyak hastalığının otoimmün bileşenlerini takdir etmeye başladılar. Endomisyal antikorlar gibi ince bağırsağın bileşenlerine yönelik otoantikorların tanınması, hastalık mekanizmalarının anlaşılmasında önemli bir sıçramayı temsil etti.
Serolojik Analizlerin Geliştirilmesi: Anti-endomisiyal ve anti-gliadin antikorları dahil olmak üzere serolojik belirteçlerin tanımlanması ve ardından doğrulanması, tanı doğruluğunu artırdı. Bu testler hastaları taramak ve teşhis etmek için invaziv olmayan araçlar sağladı ve böylece erken teşhis ve müdahaleyi kolaylaştırdı.
1990’lar – Moleküler ve Genetik Keşifler
1997 – Doku Transglutaminazının (tTG) Otoantijen Olarak Tanımlanması: Dieterich ve meslektaşlarının çölyak hastalığında başlıca otoantijen olarak doku transglutaminazını (tTG) tanımlamasıyla önemli bir atılım gerçekleşti. Bu keşif yalnızca glüten alımıyla tetiklenen immünopatolojik kaskadın anlaşılmasını geliştirmekle kalmadı, aynı zamanda oldukça spesifik tanı testlerinin geliştirilmesine de yol açtı.
Genetik Yatkınlığın Açıklanması: Bu on yıldaki çalışmalar çölyak hastalığı ile belirli insan lökosit antijeni (HLA) haplotipleri, özellikle HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 arasındaki güçlü ilişkiyi daha da belirginleştirdi. Bu genetik yatkınlık, hastalığın patogenezi ve epidemiyolojisi hakkında içgörüler sağladı.
2000’ler ve Sonrası – Tanı Kriterlerinin İnce Ayarı ve Genişletilmiş Anlayış
Kanıta Dayalı Kılavuzların Kabulü: Serolojik testlerin, genetik taramanın ve histopatolojik değerlendirmenin entegrasyonu, standart tanı kılavuzlarının oluşturulmasına yol açtı. Özellikle, Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği (ESPGHAN) kılavuzları, seçilmiş vakalarda invaziv ince bağırsak biyopsisi olmadan tanıya izin vermeye başladı.
Devam Eden Araştırma ve Klinik Denemeler: Son on yıllarda, glutenle ilişkili bozuklukların daha geniş yelpazesini anlamak, tanı kriterlerini daha da geliştirmek ve katı glutensiz diyetin ötesinde olası terapötik müdahaleleri keşfetmek için sürekli çabalar görüldü. Bu dönem, yeni, hedefli tedaviler geliştirme amacıyla hastalığın altında yatan immünolojik ve moleküler mekanizmalara artan bir odaklanma ile karakterizedir.
İleri Okuma
Baker, J., & Roberts, T. (2012). Classical Nomenclature in Botanical Taxonomy: A Historical Perspective. Botanical Journal of the Linnean Society, 170(2), 123–137.
Davies, L. (2010). Etymology of Medicinal Plants: From Antiquity to Modern Taxonomy. Journal of Ethnopharmacology, 128(1), 15–27.
Harrison, M. (2015). Latin in the Natural Sciences: The Legacy of Botanical Nomenclature. Historical Studies in the Natural Sciences, 45(3), 265–284.
Simpson, B., & Weiner, C. (2006). Plant Systematics and the Language of Science. Annals of Botany, 98(5), 989–1003.
Fasano, A., & Catassi, C. (2012). Celiac Disease. New England Journal of Medicine, 367(25), 2419-2426.
Ludvigsson, J.F., et al. (2013). The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 62(1), 43-52.
Rubio-Tapia, A., et al. (2013). The prevalence of celiac disease in the United States. American Journal of Gastroenterology, 108(10), 1538-1544.
Tack, G.J., et al. (2010). Serologic Assays for Celiac Disease Diagnosis: The Performance of Different AGA-IgG, EMA, and tTG Antibody Tests. Autoimmunity Reviews, 9(10), 685-691.
Leonard, M.M., et al. (2017). Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity: A Review. JAMA, 318(7), 647-656.
Kalprotektin nötrofillerde mevcut olan bir proteindir. Kalprotektin, İnflamatuvar bağırsak hastalığı (IBH), crohn hastalığı ve ülseratif kolit hastalığında yüksek konsantrasyonda dışkıda bulunur. Kalprotektin, oda sıcaklığında birkaç gün, -20°C de aylarca dışkı örneklerinde stabil kalır. İBH hastalarında, Kalprotektin’in fekal konsantrasyonu bağırsak iltihabının histolojik ve endoskopik örnekleri ile ilişkilidir.
Biyokimya
Calprotectin, iki protein S100A8 (calgranulin A) ve S100A9 (calgranulin B) içerir ve 24 kDa’lık bir moleküler ağırlığa sahiptir. İki kalprotektin dimer, 48 kDa’lık bir tetramer oluşturmak için bir araya gelebilir.
Calprotectin, kalsiyum, çinko ve manganez için yüksek bir afiniteye sahiptir. S100A8 ve S100A9’un her biri 2 kalsiyum bağlama yerine sahiptir, böylece calprotectin toplam 4 Ca2 + iyonunu bağlayabilir. Kalsiyum bağlanmasıyla birlikte manganez veya çinko gibi 2 geçiş metali iyonunun bağlanmasını sağlayan konformasyonel bir değişiklik meydana gelir. Manganez sadece kalsiyum varlığında bağlanabilir, çinko ile bu kalsiyum olmadan da mümkündür.
Geçiş metalleri için birinci bağlanma yeri bir His3Asp motifine, ikinci bağlanma yeri ise bir tetra-histidin (His4) veya heksa-histidin (His6) motifine sahiptir. Manganez sadece His6 motifi ile bağlıdır, çinko her iki bağlanma bölgesini de kullanabilir.
İşlev
Geçiş metalleri temel eser elementlerdir. Memeliler, onları bakteri ve mantarlarla savaşmak için spesifik olmayan bağışıklık sistemleri için kullanırlar. Calprotectin, çinko ve manganezi bağlama kabiliyeti nedeniyle belirgin bir antimikrobiyal etkiye sahiptir. Nötrofil granülositlerin sitozolünde, kalprotektin burada çözünmüş proteinlerin yaklaşık % 60’ını oluşturur.
Teşhis
Dışkıdaki kalprotektin konsantrasyonu, bağırsak lümenindeki granülosit sayısı ile ilişkilidir. Bu nedenle kalprotektin, hem enfeksiyonlara (enterit, kolit) hem de kronik iltihaplı bağırsak hastalıklarına (Crohn hastalığı, ülseratif kolit) bağlı olarak bağırsak mukozasının iltihaplanması için bir belirteçtir. Değer, bağırsak neoplazisi ve kistik fibroz ile de artar.
Granülositopeniden de muzdarip hastalarda, dışkıdaki kalprotektin konsantrasyonu buna göre artmayabilir ve test sonucu yanlış negatif olabilir.
Dışkıda kalprotektinin kronik inflamatuvar bir bağırsak hastalığını irritabl bağırsak sendromundan ayırt etmek için belirlenmesi % 93 duyarlılığa ve % 96 özgüllüğe sahiptir.
Sağlıklı yetişkinler için referans aralığı 50 µg / g dışkıdır. Sağlıklı yenidoğanlar ve bebekler, 150 ile 250 µg / g dışkı arasında artan değerler göstermektedir.
Kronik ve iltihabi bir bağırsak hastalığıdır. Ağızdan anüse kadar sindirim sisteminin herhangi bir bölümünde ya da aynı anda birkaç farklı bölümünde aralıklı iltihaplar ile kendinı gösterir.
Hastalık ilk defa 1904’te polonyalı cerrah Antoni Leśniowski (1867–1940) ve 1932’te ilkinden bağımsız olarak amerikalı mide ve bağırsak uzmanı Burrill Bernard Crohn(1884–1983) tarafından tanımlanmıştır.
Epidemiyoloji
Crohn hastalığı, Amerika Birleşik Devletleri’nde 100.000 yetişkinden yaklaşık 201’ini etkileyen kronik bir inflamatuar bağırsak hastalığıdır ve prevalansı dünya çapında zaman içinde artmaktadır. İnsidans oranları, en yüksek Kuzey Amerika ve Avrupa’da bildirilen ve Afrika, Asya ve Güney Amerika’daki yeni sanayileşmiş ülkelerde artan insidans ile küresel olarak değişmektedir.
Hastalık her yaşta ortaya çıkabilir, ancak en sık 15 ila 35 yaş arasındaki kişilerde teşhis edilir. Cinsiyet açısından hem erkekler hem de kadınlar eşit derecede etkilenir. Crohn hastalığı zayıflatıcı olabilse ve bazen yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilse de, doğrudan bir ölüm nedeni olarak sınıflandırılmamıştır. Bununla birlikte, bağırsak tıkanıklığı, yetersiz beslenme veya kolorektal kanser gibi ciddi veya tedavi edilmemiş hastalıklardan kaynaklanan komplikasyonlar yaşamı tehdit edici olabilir.
Crohn hastalığının kesin nedeni bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel faktörlerin birleşiminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Crohn hastalığının tedavisi yoktur, ancak semptomları yönetmeye ve yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olabilecek tedaviler vardır.
Belirtiler;
Gaz çıkarma,
Cıvık, sıvılı dışkılama,
Barsak yolunda kısmi tıkanıklık veya tamamıyla tıkanma,
Fistula, devamında peritonit tehlikesi,
Apse.
This content is available to members only. Please login or register to view this area.
Crohn hastalığı, ağızdan anüse kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünü etkileyebilen bir tür inflamatuar bağırsak hastalığıdır. Bununla birlikte, en sık ince bağırsağı ve kolonun başlangıcını etkiler. Semptomlar karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve ateşi içerebilir.
Crohn hastalığının tanısı tipik olarak endoskopik, histolojik, radyolojik ve klinik kriterlerin bir kombinasyonu kullanılarak yapılır.
Klinik Kriterler: Semptomlar kronik veya tekrarlayan diyare, karın ağrısı, ateş ve bazen peritonit, apseler veya fistüller gibi hayatı tehdit eden komplikasyonları içerebilir.
Radyolojik Kriterler: CT veya MRI enterografi ile kesitsel görüntüleme, bağırsak duvarında kalınlaşma, genişleme, darlık oluşumu, fistül veya apse gösterebilir. Baryum çalışmaları da faydalı olabilir.
Laboratuvar Kriterleri: Crohn hastalığını teşhis etmek için özel bir laboratuvar testi yoktur. Bununla birlikte, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), tam kan sayımı (CBC) ve fekal kalprotektin gibi testler, Crohn hastalığında yaygın olan iltihaplanma belirtileri gösterebilir.
Endoskopik Kriterler: Sürekli veya süreksiz, genellikle asimetrik ve ülserasyonlu segmental lezyonların varlığı. Aftöz ülserler erken bir belirti olabilirken, derin ve uzunlamasına ülserler, parke taşı oluşumu veya striktürler daha yerleşmiş hastalıklarda bulunabilir. Tanıyı doğrulamak için biyopsi ile ileokolonoskopi yapmak esastır.
Histolojik Kriterler: Endoskopide elde edilen biyopsi örneklerinde granülomların (kazeleşmeyen), kronik inflamasyonun, lenfoid agregatların, fissür ülserasyonun ve/veya mimari bozulmanın varlığı.
Crohn hastalığının sınıflandırılması için, hastalığı tanı yaşı, yeri ve hastalığın davranışına göre sınıflandıran Montreal sınıflandırması yaygın olarak kullanılır.
Morbus Crohn hastalıklı bpatolojik bir oniki parmak bağırsağında;
Mukus tabakası kıvrımlarının körelmesi,
Çatlaklı ülser,
Enflasmayon hücrelerinin düzensiz istilası,
Epiteloid hücreli granulom, çok çekirdekli dev hücreler,
Lenf foliküllerinin bütün duvarlarının enflamasyonu,
Genişlemiş damar duvarı; Fibröz, kas tabakasının hipertrofisi.
Montreal sınıflandırma sistemi
Montreal sınıflandırma sistemi, Crohn hastalığını teşhis yaşı, hastalık yeri ve hastalık davranışına göre sınıflandırmak için kullanılan bir araçtır. Hastalığın seyrini ve terapötik yanıtı tahmin etmeye yardımcı olabilen, hastalığı tanımlamanın standartlaştırılmış bir yoludur.
Montreal sınıflandırması aşağıdaki kategorileri içerir:
Tanı Yaşı (Age):
A1: 16 yıldan az A2: 17 ila 40 yıl A3: 40 yıldan fazla
Konum (Localisation):
L1: Terminal ileum L2: Kolon L3: İleokolonik L4: Üst gastrointestinal (izole üst hastalık yoktur, dolayısıyla her zaman diğer bölgelerle ilişkilidir)
Davranış (Behaviour):
B1: Büzülmez, nüfuz etmez B2: Daraltma B3: Delici p: yukarıdakilerle eşzamanlı ise perianal hastalığın varlığını belirtir.
Sınıflandırma ayrıca, perianal hastalığın varlığı ve hastalığın büyüme paterni (bağırsağın sürekli veya süreksiz bir bölgesini etkileyip etkilemediği) gibi değiştiriciler için bir uzatmanın dahil edilmesine izin verir.
Tedavi
Crohn hastalığı için tedavi kılavuzları, hastalığın ciddiyetine ve konumuna ve ayrıca hastanın önceki tedaviye verdiği cevaba bağlıdır. American College of Gastroenterology’ye göre klinisyenlerin izleyebileceği bazı genel yönergeler şunlardır:
Hafif-Orta Derecede Hastalık İçin İndüksiyon Tedavisi: Aminosalisilatlar, kortikosteroidler, budesonid ve antibiyotikler kullanılabilir. Diyet yönetimi de önemlidir.
Orta ila Şiddetli Hastalık için İndüksiyon Tedavisi: Anti-TNF ajanları (infliximab, adalimumab veya sertolizumab gibi), immünomodülatörler (azatiyoprin veya metotreksat gibi), kortikosteroidler veya integrin reseptörü antagonisti vedolizumab kullanılabilir. Bir interlökin antagonisti olan Ustekinumab, orta ila şiddetli Crohn hastalığı için de kullanılabilir.
İdame Tedavisi: Bağışıklık sistemi baskılayıcıları (azatiyoprin, metotreksat veya 6-merkaptopurin gibi), biyolojik tedaviler (infliximab, adalimumab, sertolizumab pegol, vedolizumab veya ustekinumab gibi) veya bazı durumlarda budesonidin uzatılmış salımlı bir formu kullanılabilir.
Fistülize Hastalık için: Genellikle immünomodülatörlerle kombinasyon halinde anti-TNF tedavisi önerilir.
Cerrahi: Crohn hastalığı olan kişilerin yaklaşık %70’i sonunda ameliyat gerektirir. Prosedürler, sindirim sisteminin hasarlı bir bölümünü çıkarabilir, fistülleri kapatabilir veya tıbbi tedavi başarısız olduğunda semptomları hafifletebilir.
Crohn Hastalığı (CD) için Montreal sınıflandırması, hastalığı üç kategoriye ayırır: tanı yaşı, yerleşim yeri ve davranış. İşte bu faktörlere dayalı tedavi için genel öneriler:
Teşhis Anındaki Yaş
A1 (<16 yaş): Pediatrik hastalar, büyüme geriliği ve ergenlik gecikmesi potansiyeli nedeniyle daha agresif tedavi stratejileri gerektirebilir.
A2 (17-40 yaş) ve A3 (>40 yaş): Başlangıç tedavisi genellikle aktif hastalık için aminosalisilatlar (örn. mesalamin) ve kortikosteroidler gibi antiinflamatuar ajanlarla başlar. Orta ila şiddetli hastalığı olanlar için immünosupresanlar (örn. azatiyoprin, metotreksat) düşünülebilir. Biyolojik ajanlar (örn. infliximab, adalimumab) genellikle dirençli vakalar veya komplikasyonları olanlar için ayrılmıştır.
Konum
L1 (İleal), L2 (Kolonik), L3 (İleo-kolonik): Hastalığın yerleşim yeri ne olursa olsun tedavi genellikle benzerdir. Bununla birlikte, ileal hastalık, sırasıyla bakteriyel aşırı büyüme ve safra asidi malabsorpsiyonunun potansiyel rolü nedeniyle antibiyotiklere (örn. Metronidazol, siprofloksasin) ve safra asidi sekestranlarına (örn.
L4 (İzole üst hastalık): Bu hastalar, darlık oluşma riski ve beslenme yetersizlikleri potansiyeli nedeniyle daha agresif tedavi gerektirebilir.
Davranış
B1 (Büzülmez, nüfuz etmez): İlk tedavi genellikle anti-inflamatuar ajanları, antibiyotikleri ve potansiyel olarak immün baskılayıcıları içerir.
B2 (Darlaşma): Medikal tedaviye ek olarak, bu hastalarda semptomatik rahatlama için sıklıkla endoskopik veya cerrahi müdahale gerekir.
B3 (Penetran): Bu hastalar sıklıkla tıbbi tedavi ile birlikte apse veya fistül tedavisi için ameliyat gerektirir.
Prognoz
Crohn hastalığının prognozu büyük ölçüde değişir ve aşağıdakiler gibi çeşitli faktörlere bağlıdır:
Hastalığın yeri ve şiddeti
İlk tedaviye yanıt
Komplikasyon gelişip gelişmediği
Crohn hastalığının kronik bir durum olduğunu ve hastaların yaşamları boyunca alevlenme ve remisyon dönemleri yaşayabileceğini not etmek önemlidir. Uygun yönetim semptomları kontrol edebilir ve bu durumdaki bireyler için yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilir.
Tarih
Crohn hastalığına benzer bir durumun bilinen ilk tanımı, 1769’da İtalyan bir doktor olan Giovanni Battista Morgagni tarafından yapılmıştır. Bununla birlikte, hastalığın üç Amerikalı doktor tarafından resmi olarak tanımlanması 1932 yılına kadar değildi: Burrill Crohn, Leon Ginzberg ve Gordon D. Oppenheimer.
Crohn ve meslektaşları, kronik ishal ve karın ağrısı olan bir grup hastayı inceliyorlardı. Hastaların bağırsaklarının astarında iltihaplanma olduğunu ve iltihabın düzensiz olduğunu ve sindirim sisteminin herhangi bir bölümünü kapsayabileceğini bulmuşlardır. Hastalığa kendi adlarını verdiler ve o zamandan beri Crohn hastalığı olarak biliniyor.
Crohn ve meslektaşlarının zamanından bu yana, Crohn hastalığına ilişkin anlayışımız büyük ölçüde gelişti. Artık hastalığın genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklandığını ve tek bir tedavisi olmadığını biliyoruz. Bununla birlikte, semptomları yönetmeye ve yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olabilecek etkili tedaviler vardır.
Kaynak:
Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517. doi: 10.1038/ajg.2018.27. Epub 2018 Mar 27. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2018 Aug;113(8):1195. PMID: 29596126.
Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. doi: 10.1136/gut.2005.082909. PMID: 16698746; PMCID: PMC1856208.
Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. doi: 10.1136/gut.2005.082909. PMID: 16698746; PMCID: PMC1856208.
Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517. doi: 10.1038/ajg.2018.27. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29610508.
Pıhtılaşma, kanın pıhtı oluşturduğu karmaşık bir süreçtir; damar sistemi yaralandığında aşırı kanamayı önlemek için çok önemli bir mekanizmadır. “Pıhtılaşma” terimi, “kıvırmak” anlamına gelen Latince “coagulare” kelimesinden türemiştir ve kanın sıvıdan jel benzeri bir duruma dönüştürülmesi işleminin doğasını yansıtmaktadır.
Pıhtılaşma kavramı yüzyıllardır bilinmektedir ve başlangıçta yaralardan kaynaklanan kanamanın doğal olarak durması olarak görülmüştür. İlk açıklamalar Hipokrat ve Galen’in kanın kalınlaşması olgusuna dikkat çekmesiyle eski zamanlara kadar uzanır. Ancak pıhtılaşmaya ilişkin bilimsel anlayış 19. ve 20. yüzyıllarda önemli ölçüde gelişti. Armand Trousseau, 19. yüzyılda “flebit”i pıhtılaşmayla ilişkilendirerek tanımlayan ilk kişilerden biriydi. 20. yüzyılda çeşitli pıhtılaşma faktörlerinin keşfi ortaya çıktı ve pıhtı oluşumuna yol açan karmaşık olaylar dizisi daha da aydınlatıldı.
Pıhtılaşma Süreci
Pıhtılaşma süreci, sıvı kan bileşenlerinin katı bir kütleye dönüştürülmesine yol açan bir dizi adımı içerir ve genellikle üç aşamaya ayrılır:
Vasküler Evre: Kan akışını azaltmak için kan damarlarında ani vazokonstriksiyon meydana gelir.
Trombosit Aşaması: Trombositler hasarlı endotele yapışarak geçici bir “trombosit tıkacı” oluşturur.
Pıhtılaşma Aşaması: Bir dizi enzimatik reaksiyon pıhtılaşma faktörlerini aktive ederek fibrinojenin fibrine dönüşmesine yol açar, bu da trombosit tıkacını daha dayanıklı bir pıhtı halinde stabilize eder.
Pıhtılaşma kademesi ayrıca içsel ve dışsal yolaklara bölünür; her ikisi de Faktör X’in aktivasyonuna yol açar ve bunlar daha sonra ortak yolda birleşir. İçsel yol, damar sistemi içindeki hasarla başlatılır ve dışsal yol, damardan kan sızıntısına yol açan dış travma tarafından başlatılır.
Pıhtılaşmanın Klinik Yönleri
Pıhtılaşma bozuklukları kanama (hemofili, K vitamini eksikliği) veya tromboz (derin ven trombozu, pulmoner emboli) riskinde artışa yol açabilir. Antikoagülanlar (varfarin, heparin gibi) ve antitrombosit ilaçlar (aspirin gibi) bu koşulları yönetmek ve tedavi etmek için yaygın olarak kullanılır.
Tarih
Pıhtılaşmanın Erken Anlaşılması
Antik Yunan’da Hipokrat ve Galen, yaralanma sonrası kanın kalınlaşması olgusuna dikkat çekerek bunun kanamayı durdurmadaki rolünü fark ettiler. Ancak pıhtılaşmaya ilişkin açıklamaları, sağlığı ve hastalığı vücut sıvılarındaki dengesizliklere bağlayan yaygın mizah teorilerine dayanıyordu.
Orta Çağ’da, humoral teoriye dayanan kan alma uygulaması, çeşitli rahatsızlıkların tedavisinde yaygın olarak kullanıldı. Bu uygulama etkisiz olsa da, kan kaybı ile kan pıhtılarının oluşumu arasındaki bağlantıyı vurguladığı için pıhtılaşmanın anlaşılmasını ilerletti.
Pıhtılaşmada 19. Yüzyıl Gelişmeleri
19. yüzyıl pıhtılaşma anlayışımızda bir dönüm noktası oldu. 1828’de Alman doktor Alexander Schmidt, kanın pıhtılaşması için hayati önem taşıyan bir enzim olan trombini keşfetti. Bu keşif, pıhtı oluşumuna yol açan karmaşık olaylar dizisi olan pıhtılaşma kademesine ilişkin daha fazla araştırmanın yolunu açtı.
19. yüzyılın ortalarında Fransız doktor Armand Trousseau, pıhtı oluşumuna yol açabilen damar iltihabı anlamına gelen flebit tanımını yaptı. Trousseau’nun çalışması, kan damarlarında kan pıhtılarının oluşması anlamına gelen trombozda pıhtılaşmanın rolünü vurguladı.
20. Yüzyıl ve Pıhtılaşma Faktörlerinin Keşfi
20. yüzyıl pıhtılaşma araştırmalarında bilimsel gelişmelerin arttığı bir döneme tanık oldu. 1905’te Paul Morawitz, pıhtılaşma kademesindeki önemli adımları özetleyen “trombin-fibrin hipotezini” öne sürdü. Bu hipotez daha ileri araştırmalar ve çeşitli pıhtılaşma faktörlerinin tanımlanması için temel oluşturdu.
Sonraki birkaç on yılda bilim adamları, faktörler I (fibrinojen), II (protrombin), VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ve antikoagülan protein C dahil olmak üzere düzinelerce pıhtılaşma faktörünü keşfetti ve adlandırdı. pıhtılaşma kademesinde kritik bir rol oynar; kan pıhtılarının kanamayı durdurmak için uygun şekilde oluşmasını sağlar, ancak aşırıya kaçmamasını sağlar.
Mevcut Anlayış ve Gelecek Yönergeler
Bugün pıhtılaşma anlayışımız her zamankinden çok daha kapsamlıdır. Ancak pıhtı oluşumu ve önlenmesinde yer alan karmaşık mekanizmalar hakkında hala cevaplanmamış birçok soru bulunmaktadır. Devam eden araştırmalar, bu mekanizmaları daha fazla aydınlatmayı amaçlayarak, gelişmiş teşhis araçlarına, terapötik müdahalelere ve pıhtılaşma bozuklukları ve tromboza yönelik önleyici tedbirlere yol açmaktadır.
Kaynak
Hoffman, M., & Monroe, D. M. (2001). A cell-based model of hemostasis. Thrombosis and Haemostasis, 85(6), 958-965.
Furie, B., & Furie, B. C. (2008). Mechanisms of thrombus formation. New England Journal of Medicine, 359(9), 938-949.
Davie, E. W., & Ratnoff, O. D. (1964). Waterfall sequence for intrinsic blood clotting. Science, 145(3638), 1310-1312.
Mackman, N. (2008). Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature, 451(7181), 914-918.
Trousseau, A. (1865). Phlegmasia alba dolens. Clinique Médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris, 3, 654-712.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.